Hyperemesis gravidarum

Definition

Hyperemesis gravidarum (HG) är en svår form av graviditetsillamående som drabbar 0,3-3,6 % av alla gravida.

Internationell definition av hyperemesis gravidarum (HG)

• Debut av symtom i tidig graviditet (före graviditetsvecka 16)
• Illamående och kräkningar varav minst det ena av svår grad
• Oförmåga att äta och/eller dricka normalt
• Kraftig begränsning i dagliga aktiviteter

Tecken på uttorkning anses vara bidragande men inte nödvändigt. Det finns inga krav på symtomens varaktighet för diagnosen.

HG kan leda till dålig nutrition, viktnedgång, dehydrering och elektrolytrubbningar. Ovanliga men allvarliga komplikationer inkluderar hjärtarytmier (p.g.a elektrolytrubbningar), venös tromboembolism (p.g.a dehydrering, immobilisering), Wernickes encefalopati (tiaminbrist), koagulopatier (vitamin K-brist). Fetala komplikationer inkluderar SGA och prematur födsel. Långtidsstudier har visat på samband med neuropsykiatriska diagnoser hos barn till kvinnor med HG, såsom autismspektrumstörningar.

PUQE-score (Pregnancy-Unique Quantification of Emesis score) är ett validerat instrument för att skatta svårighetsgraden av graviditetsillamående/HG, samt för att utvärdera behandlingseffekt vid milt till måttligt graviditetsillamående.

• PUQE-score pdf, 146.7 kB, öppnas i nytt fönster.

Nedstämdhet och depression: 4,9 % av gravida med HG väljer att avbryta en önskad graviditet, och 6,6 % av kvinnor med HG rapporterar suicidtankar.

Riskfaktorer

HG är vanligare vid första graviditeten, vid flerbörd, vid mola, hos kvinnor med tidigare graviditetsillamående eller HG eller hos den som har en kvinnlig släkting som haft HG.

Utredning

Anamnes

Bedömning av riskfaktorer. T.ex sjukdomstillstånd som kan kompliceras av oförmåga att inta föda eller läkemedel per os, som diabetes, epilepsi, HIV, psykiatriska diagnoser etc. Obs på anamnes på ätstörning.

Basal utredning

• Blodstatus, Na, K, krea, TSH/T4
• PUQE-score
• AT och O-NEWS, kliniska tecken till dehydrering. Neurologiskt status.
• Vikt
• Urinsticka och eventuell urinodling

Lab

• Hyponatremi
• Hypokalemi
• Förhöjd hematokrit
• Ketonuri
• Metabol acidos
• Mild/måttlig thyreotoxikosbild (behöver sällan behandlas)
• Stegring av transaminaser, bilirubin, amylas

Värden bör normaliseras när patienten förbättras avseende HG. Vid ALAT/ASAT ≥ 5 gånger normalvärdet rekommenderas utredning för eventuell primär leversjukdom.

Förekomst eller grad av ketonuri är inte en indikator för dehydrering och har inte visat sig associerat med grad av symtom, viktnedgång, behov av sjukhusvård eller prognos och bör inte användas som screeningtest.

Vidare utredning

• EKG vid uttalade elektrolytrubbningar
• Neurologisk konsultation eller radiologi vid påverkan i neurologiskt status eller atypiskt förlopp

Vid svår HG alternativt sent debuterande illamående/kräkningar - uteslut andra möjliga tillstånd:

• Gastrointestinala
  • Dyspepsi/ulcus (överväg provtagning h. pylori)
  • Kolecystit
  • Pankreatit
  • Obstipation
• Infektion
• Endokrinologiska sjukdomar
  • Diabetes, ketoacidos

• Tyreotoxikos
• Neurologiska
  • Migrän
  • Intrakraniell tryckökning
  • Perifer yrsel

• Psykogena
  • Ångest
  • Stress
  • Depression
  • Ätstörningar

Rekommenderad vårdnivå och behandling

Mild HG/Graviditetsillamående

• PUQE-score < 6 poäng
• Opåverkat allmäntillstånd
• Ev blodprover är normala

-» Poliklinisk handläggning, dietistråd, receptfria läkemedel. Uppföljning via BMM.

Måttlig HG

• PUQE-score 7-12 poäng
• Elektrolytpåverkan
• Oförmåga att behålla läkemedel per os

-» Behandling kan ofta ske polikliniskt eller som dagvård. Uppföljning i första hand via läkarmottagning på BMM.

Svår HG

• PUQE-score ≥ 13 poäng
• Ihållande kräkningar trots upprepade polikliniska behandlingar
• Signifikant elektrolytrubbning (K < 3,0 mmol/l, Na < 126 mmol/l)
• Viktnedgång ≥ 5 % av pregravid kroppsvikt

-» Vid riskfaktorer/komorbiditet krävs ofta inneliggande vård i ett eller flera dygn. Vid persisterande svår HG och framför allt vid behov av parenteral nutrition rekommenderas uppföljning och monitorering via SMVC.

Behandling

Vid uteblivet svar på behandling/behov av upptitrering, använd kombinationsbehandling (addera preparat) istället för att byta ut. Olika typer av läkemedel kan ha synergieffekter, och många gravida behöver en kombination av flera olika sorters antiemetika för symtomkontroll. Kombinera preparat från olika läkemedelsgrupper. T.ex antihistaminerga preparat (Lergigan, Xonvea) kombineras med centralt verkande (ondansetron, metoklopramid m.fl).

Förslag på behandlingstrappa efter att receptfria alternativ testats:

1. Antihistaminerga preparat. Lergigan Comp samt Lergigan tn. ELLER Doxylamin/pyridoxin (Xonvea, Bonjesta)
2. Tillägg Ondansetron och/eller Metoklopramid
3. Överväg kortisonbehandling

Vid oförmåga att svälja/behålla tabletter: Ondansetron munsönderfallande. Scopodermplåster, Stemetil supp.

Receptfri behandling

• T. Meklozin (Postafen®) 25 mg, 1 tablett 2–4 gånger dagligen
• Tuggummi Dimenhydrinat (t.ex Calma®) 20 mg, max 4 st/dag
• T. Omeprazol 20 mg x1
• Akupressur

Receptbelagda läkemedel

• T. Doxylamin/pyridoxin (Bonjesta® 20/20 mg, Xonvea® 10/10 mg)
  • 10 mg/10 mg: startdos 2 tabl till natten. Ökas vid behov successivt till 1+0+2 eller 1+1+2 vid utebliven effekt. Nedtrappning ska ske vid avslutande av behandling.
  • 20 mg/20 mg (modifierad frisättning): Startdos 1 tablett till natten. Ökas vid behov efter 2 dygn till 1×2.

• T. Prometazin (Lergigan comp® efedrin+koffein) 1 x 3–4 (max 10st/dag inklusive ev. T Lergigan tn). Information om att undvika samtidigt kaffeintag. Till natten T. Lergigan 25 mg 1–2.
• T. Metoklopramid (Primperan®) 10 mg x 3 po alt iv.

Teoretiskt skulle metoklopramid kunna ge extrapyramidala biverkningar/utsättningssymtom hos barnet när det föds varför det inte är förstahandsrekommendation i tredje trimester. Risken är dock så liten att om preparatet krävs för symtomkontroll behöver utsättning inte rekommenderas.

• T. Ondansetron 4-8 mg 1x3. Kan ges sublingualt

Enstaka studier har sett en association mellan ondansetronanvändning i graviditet och ansiktsspalter och hjärtfel. Det är osäkert om fynden verkligen beror på behandlingen med ondansetron. Vid svåra besvär med illamående, är den eventuella risken för fostret med ondansetronbehandling betydligt mindre än de risker som ostillbara kräkningar utgör

• Proklorperazin (supp Stemetil®) 25 mg x 1-2, dopaminagonist. APL-tillverkat
• Depotplåster Skopolamin (Scopoderm®) 1 mg/72 timmar, byts var tredje dag

Vid terapiresistent svår HG kan kortisonbehandling övervägas som tillägg till övrig antiemetika. Konsensus saknas kring dosering men en vanlig ordination är T. Prednisolon med startdos 30-60 mg per dygn. Nedtrappning i form av dossänkning med minskning av 5-10 mg vart 3-4:e dygn, antingen till utsättning efter 2-3 veckor eller till lägsta dos som ger symtomkontroll.

Inj. Solu-Cortef 100 mg x 2 är ett inledande alternativ om patienten inte kan svälja tabletter.

Förslag på nedtrappningsschema T.Prednisolon

Vid kortisonbehandling behöver patienten följas med extra kontroller av p-glukos, ulkusprofylax behövs ej.

Parenteral behandling

Antiemetika:

• Metoklopramid (Primperan®) 10 mg x 1-3 iv
• Ondansetron , kan ges i.v eller i.m, 8 mgx1 vb

Vätskesubstitution:

• 1000 ml NaCl intravenöst (2-3 timmar)
• 1000 ml Glukos 5 % inkl korrigerade elektrolyter (2 timmar)

Övrigt: Tiamin (vitamin B1) för att förebygga Wernickes encefalopati. 250 mg im eller iv 1 gång dagligen under 3-5 dagar.

Parenteral nutrition

Om patienten fortsatt är oförmögen att nutriera sig, ta ställning till parenteral nutrition (PN).

• Vätske- och elektrolytstatus skall vara korrigerad
• Provtagning inför start PN
  • Glukos
  • Urea
  • Triglycerider
  • Kreatinin
  • Albumin
  • Elektrolytstatus (Na, K, Mg, Ca, Cl, fosfat)
  • Leverstatus (bilirubin, ALP, GT, ASAT, ALAT)

• Provtagning igen dag 3 och därefter varje vecka. Vikt varje vecka. Vid stabil situation kan kontroller glesas ut.
• Dietistkontakt rekommenderas
• Anslutning till ASIH kan ske för regelbunden uppvätskning i hemmet alternativt PN. Remissen bör innehålla: aktuell behandling + typ av infart (PICC-line rekommenderas om behandlingstid > 7-10d), önskad frekvens av kontroller (blodprov, vikt), PAL, kontaktuppgifter till inremitterande klinik/SMVC.
• Trombosprofylax bör övervägas vid varje inläggningstillfälle, vid svår HG med immobilisering och särskilt vid behov av parenteral nutrition.
• Patienten remitteras till SMVC oavsett graviditetsvecka för uppföljning. PAL bör utses. Sedvanliga graviditetskontroller sker på BMM.
• Refeeding syndrome: Metabol överbelastning vid parenteral nutrition, risk framför allt hos gravt undernärda patienter. Vaksamhet på stigande kroppstemperatur, snabbt ökande vikt (vätskeretention), takykardi, arytmi, lungödem, andnöd, elektrolytrubbningar.

Övrigt

UL för viktskattning eller tillväxtkontroll bör övervägas vid svår HG med kvarstående symtom i tredje trimester samt vid behov av parenteral nutrition.

Erbjud frikostigt kontakt med kurator/psykolog.

Uppföljning postpartum

Generellt sker en snabb symtomförbättring direkt efter förlossningen. Vid kvarstående symtom efter förlossning bör patienten remitteras till i första hand vårdcentral för initiering av utredning av annan eventuell underliggande åkomma.

HG är en riskfaktor för postpartumdepression och PTSD, vilket bör beaktas i plan för uppföljning.

Kontakt

• Malin.thorsell@capiostroran.se
• Marie.ekborn@regionstockholm.se