Akut handläggning av misstänkt eller förvärrad endometriosrelaterad smärta

Utredning

Anamnes

Innan man tar ställning till symtomatisk behandling ska en medicinsk bedömning alltid utföras, där man tar ställning till och utesluter andra behandlingskrävande orsaker till smärtan.

• Efterfråga och dokumentera vilka smärtläkemedel patienten använder i vanliga fall inklusive aktuell dosering och administrationssätt.
  
• Efterfråga och dokumentera eventuell överkänslighet mot läkemedel.
  
• Efterfråga och dokumentera vilka smärtstillande läkemedel patienten har tagit det senaste dygnet, inklusive dosering och tidpunkt för intag.
  
• Om en individuell behandlingsplan finns dokumenterad i journalen ska denna följas.

Undersökning

• Bedöm patienten skyndsamt i möjligaste mån. Närvaro av personal, stöd och tröst är alltid av stort värde.
  
• Ett empatiskt och tryggt bemötande kan bidra till att minska behovet av smärtlindrande läkemedel. Skapa en lugn och rofylld miljö där patienten känner sig sedd, bekräftad och omhändertagen. Uppmuntra och vägled patienten i att använda andnings- och avslappningstekniker som stöd i smärthanteringen.
  
• Patienten ska inte lämnas ensam långa stunder.
  
• Vid akuta smärtskov utförs gynekologisk undersökning för att diagnostisera eller utesluta akut sjukdom som kräver omedelbara insatser i form av vidare utredning och behandling.
  
• Eftersom undersökning i det akuta skedet kan vara mycket smärtsam, kan smärtlindring med opioider behövas för att patienten ska klara av en undersökning.

Differentialdiagnos

Klinisk bedömning med differentialdiagnostiska överväganden är obligat, inklusive utredning av nytillkomna symtom.

• Försök identifiera eventuella icke-medicinska stressorsaker (exempelvis akut stress, sömnbrist eller utsatthet för våld).
  
• Differentialdiagnoser utgörs exempelvis av salpingit, cystit, obstipation, ileus, adnextorsion, appendicit, ovarialcystor (bl.a hemorragisk corpus luteum) och njursten.

Behandling

Akut smärtbehandling

Vid varje smärtlindrande insats ska effekt inväntas innan ytterligare åtgärd vidtas. Smärtan kan utvärderas med hjälp av VAS (Visuell Analog Skala) eller NRS (Numerisk Rangordningsskala). Vid långvarig eller kronisk smärta, där dessa skalor inte alltid tillämpas, kan man i stället fråga om patienten är nöjd med effekten och om hon upplever att smärtlindringen är tillräcklig.

Det är viktigt att ha realistiska förväntningar vid behandling av patienter med kronisk smärta – målet är ofta att uppnå lindring snarare än fullständig smärtfrihet.
Om patienten efter insatt behandling upplever att smärtan är hanterbar, kan hemgång övervägas. I dessa fall ska telefonuppföljning bokas för patienten hos endometriosbarnmorska eller sjuksköterska, helst inom en vecka efter akutbesöket.

• Inled alltid behandling med TENS och/eller värmedyna. Utvärdera VAS/NRS innan behandlingsstart.
  
• Ge per oral behandling med Paracetamol 1 g och COX hämmare (NSAID) såvida inte maximal dygnsdos redan intagits. Följ Kloka Listan d.v.s ( beakta alltid risken för eller befintlig lever- och njursvikt, undernärd och dehydrerad patient är idet närmaste kontraindikation för COX-hämmare (NSAID). Naproxen 250-500 mg, maxdos 1000 mg/dygn. Ibuprofen 200-400 mg. Maxdos 1200 mg/dygn. Celebra 100-200 mg, maxdos 400 mg/dygn.
  
• Per oral behandling med T.Catapresan 75 mikrogram kan ges. En kombinerad sederande, ångestdämpande och lätt smärtdämpande effekt kan förväntas. Andra alternativ vid smärtrelaterad ångest/oro är T.Lergigan 5-50 mg 1-3 ggr/d eller T.Atarax 10 mg. Måldos
  50 mg/d fördelat på 3 tillfällen.
  
• Vid otillräcklig effekt kan Paracervikalblockad (PCB) övervägas med t.ex Ropivacain 7,5 mg/ml 20 ml.
  
• Ketorolac (Toradol) 30 mg iv/im (max dygnsdos 90 mg) alternativt parecoxib (Dynastat)
  40 mg iv/im (max dygnsdos 80 mg).
  
• Vid krampsmärta: Buscopan 20 mg iv/sc.
  
• Opioider i första hand per oralt, och i sista hand iv har en plats under pågående akutbesök för att kunna utföra adekvat och fullständig bedömning inklusive gynekologisk undersökning. Opioider ska undvikas som symtomlindrande behandling vid tillfällig försämring av känd långvarig benign smärta.
  
• Recept på opioider ska inte förskrivas från akutmottagning och opioider skall ej heller lämnas ut till patienten vid hemgång från akuten.
  
• Akut inläggning är sällan indicerad. Uppföljning ska alltid ske av ordinarie endometriosläkare/team.