Gynekologiska infektioner

Vid patienter som behandlas med intravenös antibiotika bör man så snart som möjligt övergå till per oral behandling styrd av odlingssvar och klinik. Vid tveksamma fall konsulteras infektionskonsult. Blododling bör alltid utföras inför behandling med intravenös antibiotika.

Märkning av journal med penicillinallergi utgörs sällan av sann typ 1 allergi. Efterhör alltid anamnes vid tveksamhet.

Korsallergi mellan penicilliner och cefalosporiner är mycket ovanligt och cefalosporiner är därför att föredra framför klindamycin i de flesta fall vid penicillinallergi. Dessa rekommendationer är markerade med asterisk (*) nedan i denna riktlinje.

Betalaktamantibiotika bör avstås helt vid tidigare anafylaxi eller mukokutant syndrom vid penicillinbehandling.

Endometrit post partum

Feber efter förlossning kan orsakas av många tillstånd och genesen är inte alltid uppenbar. Basen i utredningen är den kliniska undersökningen och anamnes. Det är viktigt att undersöka hela patienten inklusive gynekologisk undersökning och bröst. Det är ofta indicerat med odling från cervix, urin, sår och bröstmjölk. Även trombos kan ge feber efter förlossning. Vid misstänkt sepsis tas blododling x 2 Nationellt kunskapsstöd – sepsis och beroende på säsong eller infektionsläge i samhället bör virusprover övervägas.

Vid allvarlig sjukdom bör effektiv antibiotikabehandling prioriteras för amning som kan pausas tillfälligt vid behov.

Symtom

• Initialt kan symtomen vara ospecifika men feber, illaluktande avslag, buksmärta och allmän sjukdomskänsla är vanligt

Utredning

• Gynekologisk undersökning inklusive palpation av livmodern och allmän odling från cervix. Urinsticka. CRP, blodstatus. Vitalparametrar
• Vanligaste patogener: S. pyogenes (GAS), E. coli, S. aureus, S. pneumoniae, MRSA, C. septicum och M. morganii
  

Behandling

• Vid opåverkad patient med låg misstanke om endometrit kan expektans övervägas
• Vid patient som inte behöver läggas in:
  • Amoxicillin/Klavulansyra 875 mg/125 mg, 1 x 3 x 7-10 dagar per oralt
    
    • Vid misstanke om anaeroba infektioner ges tillägg med metronidazol 400 mg 1 x 3 x 7-10 dagar.
  • Vid PC-allergi ges Klindamycin 300 mg x 3 x 7-10 dagar per oralt
• Vid påverkad där behov av intravenös behandling föreligger:
  • Piperacillin/tazobaktam 4g/0,5g x 3-4 gånger per dygn i minst 2-3 dygn eller tills klinisk förbättring. Oftast övergång därefter till per oral behandling men studier tyder på att värdet av fortsatt behandling är tveksamt hos patient utan feber och buksmärta
  • Vid PC-allergi* ges Cefotaxim 1 g x 3 gånger per dygn och Metronidazol 1,5 g x 1 intravenöst första dygnet och därefter 1 g x 1
  • Vid utebliven effekt, diskutera med infektionsläkare möjligheten till Klindamycin 600 mg x 4 + Gentamicin 5 mg/kg x 1 (OBS: vid amning)
  • Byte från bredspektrumbehandling bör ske snarast efter odlingssvar

Vårdnivå

• Patienter med normala vitalparametrar och ett gott allmäntillstånd kan oftast gå hem
• Patienter med allmänpåverkan bör vårdas inneliggande

Uppföljning

• I normalfallet behövs ingen planerad uppföljning men patienten bör uppmanas att kontakta sjukvården vid utebliven förbättring

Riskfaktorer

• Instrumentell förlossning inklusive kejsarsnitt, chorionamnionit, långvarig vattenavgång, högt BMI, diabetes

Differentialdiagnos

• Urinvägsinfektion
• Sårinfektion
• Mastit
• Lunginflammation
• Trombos
• Appendicit eller annan akutkirurgisk åkomma

Referenser (max 5)

• AD Mackeen. Antibiotic regimens for postpartum endometritis. Cochrane Database of Systematic Review, ID CD001067
• RCOG. Green-top Guideline No. 64b 2012. Bacterial Sepsis following pregnancy
  
  

Mastit

Symtom

• Smärta, feber, såriga bröstvårtor och rodnad i bröstet är vanligt vid både mjölkstockning och infektion i det ammande bröstet. Långvarig hög feber (> 48 timmar) och påverkat allmäntillstånd med påverkade vitalparametrar talar för infektion.
  Vid abscessbildning saknas ibland hög feber.

Utredning

• Inspektion och palpation
• Vid misstanke om abscess (fluktuerande resistens) bör ultraljud övervägas
• Odling av bröstmjölk och sår

Behandling

• Vid opåverkad patient med låg misstanke om bakteriell infektion bör expektans övervägas. Smärtlindring med NSAID och paracetamol. Rådgivning samt kontakt med amningsmottagning.
• Vid patient som inte behöver läggas in:
  • Flukloxacillin 1 g x 3 x 7-10 dagar
  • Vid PC-allergi ges Klindamycin 300 mg x 3 x 7-10 dagar per oralt
  • Byte av antibiotika bör ske snarast efter odlingssvar
• Vid påverkad patient där behov av intravenös behandling föreligger:
  • Kloxacillin 2 g x 3 gånger per dygn i minst 2-3 dygn eller tills klinisk förbättring. Därefter övergång till per oral behandling.
• Vid PC-allergi ges Klindamycin 600 mg x 3 intravenöst. Vid abscess:
  • Abscess ca < 3 cm i diameter aspireras vid behov.
  • Abscess ca > 3 cm i diameter eller multipla abscesser: överväg dränering med inläggning av kvarvarande drän och spolning, i andra hand aspiration med nål
  • Abscesser som dräneras behöver inte rutinmässigt antibiotikabehandlas hos opåverkad patient

Vårdnivå

• Patienter med normala vitalparametrar och ett gott allmäntillstånd kan oftast gå hem
• Patienter med allmänpåverkan bör vårdas inneliggande
• Vid utebliven effekt av antibiotika, överväg odling för MRSA

Uppföljning

• Ofta föreligger samtidig amningsproblematik och patienten bör hänvisas till amningsmottagning eller barnmorskemottagning
• Fortsatt amning är att rekommendera om patienten vill det, även vid drän

Riskfaktorer

• Förstföderska, amningsproblematik, såriga bröstvårtor

Differentialdiagnos

• Icke-varig mjölkstockning
• Inflammatorisk bröstcancer
• Erysipelas
• Viros
• Fascit
• Galactocele

Komplikationer

• Abscessutveckling

Referenser (max 5)

• H Irusen. Treatments for breast abscesses in breastfeeding women. Cochrane Database of Systematic Reviews. ID CD010490
• B Ozseker. Treatment of breast abscesses with ultrasound-guided aspiration and irrigation in the emergency setting. Emerg Radiol 2008 Mar;15(2):105-8
• S P Russell. Breast infections – Microbiology and treatment in an era of antibiotic resistance. Surgeon 2020 Feb;18(1):1-7
  
  

Postoperativ infektion

Efter gynekologisk och obstetrisk kirurgi.

Symtom

• Initialt kan symtomen vara ospecifikamen feber, lokala symtom och allmän sjukdomskänsla är vanligt
• Vid snabb progress hos svårt sjuk patient med eller utan kraftig smärta måste fascit misstänkas vilket är ett allvarligt tillstånd som kräver omedelbar handläggning där infektionsläkare och allmänkirurg ska konsulteras

Utredning

• Allmän kliniskt och gynekologisk undersökning inklusive ultraljud
• Odling från operationsområdet, sår
• Urinodling. CRP, blodstatus. Vitalparametrar

Behandling

• Antibiotikabehandling av infektion i vaginaltopp efter hysterektomi eller sår vid bäckenbottenkirurgi utan implantat
  • Vid patient utan behov av intravenös behandling:
    • Amoxicillin/klavulansyra 875 mg/125 mg, 1 x 3 och metronidazol 400 mg, 1 x 3 x 7-10 dagar per oralt
      eller
    • Sulfametoxazol/trimetoprim 800 mg/160 mg, 1 x 2 och metronidazol 400 mg, 1 x 3 x 7-10 dagar per oralt
• Vid påverkad patient där behov av intravenös behandling föreligger:
  • Piperacillin/tazobaktam 4 g/0,5 g x 3-4 gånger per dygn i minst 2-3 dygn eller tills klinisk förbättring. Därefter övergång till per oral behandling.
  • Vid lindrig PC-allergi* ges cefotaxim 1 g x 3 gånger per dygn och metronidazol 1,5 g x 1 intravenöst första dygnet och därefter 1 g x 1.
  • Vid svår PC-allergi (anafylaxi eller mukokutant syndrom) ges ciprofloxacin 400 mg x 2 intravenöst och klindamycin 600 mg x 3 intravenöst
  • Byte från bredspektrumbehandling bör ske snarast efter odlingssvar
• Antibiotikabehandling av infekterade hudsår och efter abdominell kirurgi
  • Ytliga hudinfektioner:
    • Debridering och dränerande omläggningar kan i många fall räcka. Rutinmässig insättning av antibiotika är inte nödvändigt.
    • Vid behov ges flukoxacillin 1 g x 3 i 5-7 dagar per oralt
    • Vid PC-allergi ges klindamycin 300 mg x 3 i 5-7 dagar per oralt
• Vid större infektioner eller påverkad patient där behov av intravenös behandling föreligger
  • Vid misstänkt hudpatogen:
    • Kloxacillin 2 g x 3 intravenöst
    • Vid PC-allergi ges klindamycin 600 mg x 3 intravenöst
  • Vid misstänkt tarmpatogen eller oklar genes:
    • Piperacillin/tazobaktam 4 g/0,5 g x 3-4 gånger per dygn i minst 2-3 dygn eller tills klinisk förbättring. Därefter övergång till per oral behandling.
    • Vid lindrig PC-allergi* ges cefotaxim 1 g x 3 gånger per dygn och metronidazol 1,5 g x 1 intravenöst första dygnet och därefter 1 g x 1
    • Vid svår PC-allergi (anafylaxi) ges ciprofloxacin 400 mg x 2 intravenöst och klindamycin 600 mg x 3 intravenöst
    • Byte från bredspektrumbehandling bör ske snarast efter odlingssvar
• Vid terapisvikt övervägs CT för uteslutning av abscess eller annan kirurgisk komplikation och infektionsläkare konsulteras

Vårdnivå

• Patienter med normala vitalparametrar och ett gott allmäntillstånd kan oftast gå hem
• Patienter med allmänpåverkan bör vårdas inneliggande

Differentialdiagnos

• Uteslut andra infektionsfokus och trombos
  
  

Tuboovarialabscess

Symtom

• Buksmärta ses oftast, varierande grad av illaluktande flytning, gastrointestinala symtom, allmän sjukdomskänsla och feber

Utredning

• Gynekologisk undersökning inklusive ultraljud
• Wet-smear för att bekräfta ökat antal vita i flytningen
• Allmän odling från cervix, klamydia/gonorréprov, CRP, blodstatus
• Blododling vid inläggning och intravenös antibiotikabehandling
• Datortomografi vid oklart ursprung (tarm- t.ex. app abcess, divertikulit)
• Kvalificerat ultraljud vid behov av ultraljudslett dränage, eller vid differentialdiagnostiska svårigheter

Behandling

• Piperacillin/tazobaktam 4 g/0,5 g x 3-4 gånger per dygn i minst 2-3 dygn eller tills klinisk förbättring. Därefter övergång till per oral behandling.
• Vid lindrig PC-allergi* ges cefotaxim 1 g x 3 gånger per dygn och metronidazol 1,5 g x 1 intravenöst första dygnet och därefter 1 g x 1
• Vid svår PC-allergi (anafylaxi) ges ciprofloxacin 400 mg x 2 intravenöst och klindamycin 600 mg x 3 intravenöst
• Byte från bredspektrumbehandling bör ske snarast efter odlingssvar. Om agens ej är känd kan övergång till per oral behandling med amoxicillin/klavulansyra 875 mg/125 mg och metronidazol 400 mg x 3 inledas vid klinisk förbättring.
• Vid utebliven förbättring inom 1-2 dagar, och tydliga abcessbildningar bör punktion/dränage övervägas, då detta kortar vårdtiden. Dränage kan oftast ske ultraljudslett transvaginalt, med god smärtlindring.
• Tag som regel bort eventuell spiral som bör skickas på odling med frågeställning aktinomyces
• Total antibiotikabehandlingstid 10-14 dagar
  • STI ska övervägas och vid stark misstanke om klamydia/gonorré bör specifik behandling ges

Vårdnivå

• Oftast inläggning

Uppföljning

• Återbesök med vaginalt ultraljud 4-6 veckor efter utskrivning för att utesluta bakomliggande malignitet, och för att ta ställning till behov av ytterligare uppföljning eller kirurgi

Epidemiologi

• Tuboovarialabscess är vanligast hos kvinnor > 35 år
• STI kan förekomma i alla åldrar
• Spiralanvändning, bakteriell vaginos, intrauterina ingrepp och adnexresistenser ökar risken för insjuknande

Differentialdiagnos

• Divertikulit
• Appendicit
• Salpingit/PID
• Urinvägsinfektion

Komplikationer

• Utveckling av hydro/sactosalpinx
• Infertilitet
• Sekunder dyspareuni och kroniska bäckensmärtor pga adherensbildning

Referenser (max 5)

• Tylor et al, Dose Bacterial vaginos causes pelvic inflammatory disease? Sexually -transmitted diseases 2013 volume p 117-122
• Curry A, et al. Pelvic Inflammatory Disease: Diagnosis, Management, and Prevention. Am Fam Physician. 2019 Sep 15;100(6):357-364.
  
  

Bakteriell vaginos

Symtom

• Illaluktande flytning är vanligt. Ibland ses sveda och klåda. Ofta ökar besvären efter menstruation och samlag

Utredning

• Diagnos ställs då patienten uppfyller 3/4 Amselkriterier (pH > 4,5, förekomst av clueceller vid mikroskopi, positivt amintest och förekomst av avvikande skummig flytning)
• pH < 4,5 utesluter i princip bakteriell vaginos
• Rodnade slemhinnor ses sällan vid bakteriell vaginos men däremot ofta vid candida
• Det finns en korrelation mellan samtidig bakteriell vaginos och STI varför liberal provtagning rekommenderas

Behandling

• Behandlingar både med och utan antibiotika är godkända, lokal behandling är oftast tillräcklig.
  • Dekvalinium 1 vagitorium till kvällen i 6 kvällar
  • Klindamycin 1 vagitorium 100 mg till kvällen i 3 kvällar, eller vaginalkräm 2 % 1 applikation till kvällen i 7 kvällar
  • Metronidazol 1 vagitorium 500 mg till kvällen i 5 kvällar, eller vaginalgel 7,5 mg/g 1 applikation i 5 dygn
  • Metronidazol 400 mg x 2 per oralt i 5-7 dagar

Uppföljning

• Ingen planerad uppföljning behövs i okomplicerade fall

Epidemiologi

• Isolerad ökad flytning är sällan tecken till sjukdom
• Bakteriell vaginos är en kriteriediagnos. Behandling ska inte inledas utan att diagnosen är fastställd.

Differentialdiagnos

• STI inkluisve trichomonas
• Candida
• Normal variation

Komplikationer

• Bakteriell vaginos ökar risken för endometrit i samband med abort och intrauterina ingrepp och ska behandlas i samband med detta
• Bakteriell vaginos ökar risken för förtidig förlossning
• Ökar risken för postoperativa infektioner efter hysterektomi, eller vaginal kirurgi

Referenser (max 5)

• Bagnall et al, Bacterial vaginosis a practical review. JAAPA 2017 Dec;30(12):15-21
• Turpin R et al, Bacterial vaginosis and behavioral factors associated with incident pelvic inflamatory disease in longitudenal study of vaginal flora, J Infect 2021 Aug 16;224(12 Suppl 2):S137-S144
• Soper D et al Bacterial vaginosis and surgical site infection, Am J Obstet Gynecol 2020 Mar;222(3):219-223
• Haahr T et al, treatment of bacterial vaginosis in pregnancy in order to reduce the risk of spontanteous prematur deliery – a clinical recommendation Acta obstet Gynecol scand 2016 Aug;95(8):850-60
  
  

Vulvovaginal candidainfektion

Symtom

• Klåda, sveda och vitaktig, grynig flytning

Utredning

• Gynekologisk undersökning där rodnade slemhinnor i vulva och vagina i princip alltid ses
• Typisk flytning
• Vid ev. mikroskopi ses hyfer
• Vid otillräcklig behandlingseffekt eller recidiverande infektioner (minst tre till fyra per år) bör svampodling med resistensbestämning utföras. Läkarkonsultation för att utesluta differentialdiagnoser.

Behandling

• Identifiera orsaken till infektionen, överdriven hygien
• Vid okomplicerad icke-recidiverande infektion:
  • I första hand lokal behandling:
    • Klotrimazol vagitorium 500 mg 1 x 1 x 1 till kvällen, eller klotrimazol 200 mg 1 till kvällen i 3 kvällar med samtidig ytlig krämbehandling
  • I andra hand systemisk behandling:
    • Flukonazol kapsel 150 mg 1 x 1 x 1 per oralt
  • Vid svåra besvär i vulva kan mikonazol + hydrokortison övervägas
  • Peroral candidabehandling skall kompletteras med oljeregim, det vill säga använda olja istället för tvål och vatten till underlivet, till exempel intimolja eller vitt vaselin
• Vid recidiverande infektion:
  • Flukonazol kapsel 150 mg, en kapsel var tredje dag i 3 doser, följt av 150 mg 1 gång per vecka i sex månader som förebyggande behandling , Om återfall under denna regim, återupprepas en kapsel var tredje dag vid tre tillfällen och därefter återgång till den profylaktiska behandlingen med en kapsel per vecka.
  • Alternativt, flukonazol 50 mg dagligen per oralt i 1-2 månader
• Vid graviditet: (INFPREG):
  • I första hand lokal behandling:
    • Klotrimazol-vagitorier varannan dag under 14 dagar

Uppföljning

• Vid okomplicerad infektion behövs ingen uppföljning
• Patienter med recidiverande infektioner bör remitteras till gynekolog

Epidemiologi

• Vanligt hos gravida
• Behandling av symtomfri partner är inte indicerat.
• Candida kan bilda biofilm på spiraler som därmed kan vara en reservoar. Kolonisation med Candida tycks öka med tiden hos hormonspiralbärare . Vid tre recidiv trots långtidsbehandling hos spiralbärare kan man överväga att ta ut spiralen och därefter förnyad behandling.
• Recidiverande vulvovaginal candidainfektion påverkar kvinnors livskvalitet och sexualitet i hög grad. Dyspareuni är vanligt pga. vulvit och sprickbildningar samt risken att utveckla sekundär vaginism och vulvodyni.

Riskfaktorer

• Ökad risk för insjuknande i samband med antibiotika behandling, nedsatt immunförsvar, diabetes eller graviditet

Differentialdiagnos

• Bakteriell vaginos
• Lichen sclerosis
• STI, atypiska symptom som rodnad eller små sprickbildningar, kondylom
• Atopiskt eksem, kronisk dermatit
• Atrofiska slemhinnor hos postmenopausala kvinnor kan ge symtom i form av klåda
• Psoriasis
• Lokal irritation (till exempel mot tvål, tvättmedel, inkontinensskydd, trosskydd eller kondom)
• Lichen simplex
• Skavning i vulva (cykling, ridning och frekvent sex)
• Vulvodyni: lokaliserad provocerad eller generaliserad spontan

Referenser (max 5)

• Vulva Arg -Vulvovaginala svampinfektioner
• Sobel JD. Vulvovaginal candidosis. Lancet 2007 Jun 9;369(9577):1961-7
• Sobel JD. Recurrent Vulvovaginal Candidiasis. Am J Obstet Gynecol 2016 Jan;214(1):15-21
• Denning D, Kneale M, Sobel JD. Global burden of recurrent vulvovaginal candidiasis: a systematic review. Lancet Infect Dis 2018 Nov;18(11):e339-e347
• Schalkwyk et tal. Vulvovaginitis: screening for and management of trichomoniasis, vulvovaginal candidiasis, and bacterial vaginosis. J Obstet Gynaecol Can 2015 Mar;37(3):266-274.
  
  

Bartholinit

Symtom

• Svullnad och smärta på platsen för Bartholinis körtel

Utredning

• Gynekologisk undersökning. Fluktuerande, smärtsam svullnad. Inte sällan ses rodnad
• Mindre cystor behöver inte behandlas
• Vid bilaterala abscesser eller anamnes på STI bör gonorréprov tas

Behandling

• Kirurgisk intervention är hörnstenen i behandlingen och består i incision med kvarvarande dränage
• Antibiotikabehandling är endast aktuellt vid allmänpåverkad patient eller spridd infektion i omgivande vävnad
  • Flukloxacillin 1 g x 3 x 5-7 dagar per oralt

Vårdnivå

• Öppenvård

Uppföljning

• Kvinnor som får kvarvarande dränage bör följas upp inom 2-4 veckor

Valfritt/vid behov

Epidemiologi

• Vanligast hos kvinnor 20-29 år

Differentialdiagnos

• Cysta eller benign tumör i Bartholini körtel
• Perianal abscess
• Vaginalcysta
• Malignitet i Bartholinis körtel
• Follikulit
• Fibrom, lipom, aterom

Komplikationer

• Recidiverar i 10-20 % av fallen.

Referenser (max 5)

• Bora. Bartholin’s, vulval and perineal abscesses. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009 Oct;23(5):661-6.
• Hill, . Office management of Bartholin gland cysts and abscesses. Am Fam Physician. 1998 Apr 1;57(7):1611-6, 1619-20.
• Omole, Management of Bartholin’s duct cyst and gland abscess. Am Fam Physician. 2003 Jul 1;68(1):135-40.
• Pundir, J et al.. A review of the management of diseases of the Bartholin’s gland. J Obstet Gynaecol. 2008 Feb;28(2):161-5.
• Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi, Arbets- och referensgruppen för Vulvasjukdomar Rapport nr 71, 2013.
  
  

Endometrit efter abort

Symtom

• Initialt kan symtomen vara ospecifika men feber, illaluktande avslag, buksmärta och allmän sjukdomskänsla är vanligt.

Utredning

• Gynekologisk undersökning inklusive ultraljud och palpation av livmodern och allmän odling från cervix. Klamydiaprov. Urinsticka. CRP, blodstatus. Vitalparametrar.

Behandling

• Vid patient som inte behöver läggas in:
  • Amoxicillin/Klavulansyra 875mg/125mg, 1 x 3 x 7-10 dagar per oralt
    • Vid misstanke om anaeroba infektioner ges tillägg med metronidazol 400 mg 1 x 3 x 7-10 dagar
  • Vid misstanke om mycoplasma/klamydia ges doxycyklin 100 mg x 2 i 7 dagar och metronidazol 400 mg x 3 i 7 dagar
  • Vid PC-allergi ges Klindamycin 300 mg x 3 x 7-10 dagar per oralt
    

• Vid påverkad där behov av intravenös behandling behövs:
  • Piperacillin/tazobaktam 4 g/0,5 g x 3-4 gånger per dygn i minst 2-3 dygn eller tills klinisk förbättring. Därefter övergång till per oral behandling.
  • Vid PC-allergi* ges cefotaxim 1 g x 3 gånger per dygn och metronidazol 1,5 g x 1 intravenöst första dygnet och därefter 1 g x 1.
  • Byte från bredspektrumbehandling bör ske snarast efter odlingssvar
• Vid förekomst av graviditetsrester bör operation påbörjas efter första antibiotikadosen givits.

Vårdnivå

• Patienter med normala vitalparametrar och ett gott allmäntillstånd kan oftast gå hem
• Patienter med allmänpåverkan bör vårdas inneliggande

Uppföljning

• I normalfallet behövs ingen planerad uppföljning men patienten bör uppmanas att kontakta sjukvården vid utebliven förbättring

Riskfaktorer

• Kirurgisk abort ökar risken för endometrit jämfört med medicinsk abort
• Samtidig STD infektion och bakteriell vaginos ökar risken för endometrit

Referenser (max 5)

• Carlsson I et al. Complications related to induced abortion: a combind retrospective and longitudinal follow-up study . BMC Womens Health. 2018 Sep 25;18(1):15