Missfall

Bakgrund

Missfall är vanligt och drabbar mellan 1/4 till 1/6 av graviditeter. Missfall blir ovanligare ju längre graviditeten fortgår. Den vanligaste orsaken till missfall är kromosomavvikelser. Utredning görs i normala fall tidigast efter 3 konsekutiva missfall.

Symtom

De vanligaste symptomen är vaginal blödning och/eller smärta.

Utredning

Missfallsdiagnostik med ultraljud bör utföras av läkare med adekvat kompetens. Vid bedömning av viabilitet ska hänsyn inte tas till graviditetslängden utifrån senaste menstruation.

S-hCG har endast värde när man har en graviditet med oklar lokalisation (PUL). Dopplerflöde har ingen evidensbaserad plats i diagnostiken av missfall eller inkomplett abort.

Vårdgivaren ska vid diagnos ta ställning till behov av trombosprofylax. Som lägsta nivå för behandling med antikoagulantia bör man ha sedvanliga riskscorebedömningen som vid viabel graviditet.

I utredning och behandling av missfall ingår att erbjuda patienten kurators- eller annan samtalskontakt. Skriftlig och muntlig information ska ges. Vårdgivaren ska vara generös med tolk. Det råder stor variation i hur patienter upplever missfall. Vårdgivaren ska vara lyhörd och möta patientens behov.

Vid avvikande förlopp i missfallbehandling ska läkare tillkallas för bedömning.

I. Tom kavitet

1. Om inte graviditeten sedan tidigare är konstaterat intrauterin: Följ klinikens PM för PUL (pregnancy of unknown location)/Ektopisk graviditet (O00.1, O02.9)
2. Om graviditeten sedan tidigare är konstaterat intrauterin och uterus nu är tom är diagnosen komplett missfall (O03.9)

II. Inkomplett missfall

(ingen synlig hinnsäck eller foster men kvarvarande heterogent material och symptom i form av cervixpåverkan, blödning eller smärta, diagnoskod O03.4)

1. Om inte graviditeten sedan tidigare är konstaterat intrauterin: följ klinikens PM för PUL/Ektopisk graviditet
2. Om graviditeten sedan tidigare är konstaterat intrauterin kan behandling ges

III. Ofostrig graviditet/uteblivet missfall (missed abortion)

1A/ Intrauterin hinnsäck utan synligt foster.
Hinnsäckens medeldiameter i 3 diametrar ≤ 25 mm

• Viabilitet kan inte bedömas
• Nytt ultraljud om 10-14 dagar. Om fortsatt tom hinnsäck är diagnosen missfall.

Hinnsäckens medeldiameter i 3 diametrar ≥ 26 mm

• Diagnosen icke levande graviditet är med största sannolikhet korrekt och behandling kan ges i samråd med patienten

1B/ Intrauterin hinnsäck med foster utan hjärtaktivitet men med mätbart CRL
CRL < 7 mm (OBS! vaginalt eller rektalt ultraljud)

• Viabilitet kan inte bedömas
• Undersökningen upprepas efter tidigast 10-14 dagar. Om ingen tillväxt skett kan behandling ges.

CRL > 7 mm (OBS! vaginalt eller rektalt ultraljud)

• Diagnosen icke levande graviditet är med största sannolikhet korrekt och behandling kan ges i samråd med patienten

Behandling

PAD av foster och placenta ska inte utföras rutinmässigt utan på strikt indikation. Patientens önskemål utgör inte indikation för remiss.

Patienter kan ha önskemål om särskilt omhändertagande av foster.

Inkomplett missfall

Förutsatt att graviditeten sedan tidigare är konstaterat intrauterin.

Det finns tre typer av handläggning:

• Expektans 2 veckor (fler än 80 % aborterar spontant)
• Medicinsk behandling
• Vakuumaspiration

Expektans

• Patienten uppmanas ta ett graviditetstest hemma efter 2-4 veckor och att söka vid fortsatta symptom
• I särskilt utvalda fall kan återbesök ske efter 2 veckor till läkare. Ultraljud ska utföras. Om oförändrat status vid återbesök ges medicinsk behandling eller görs vakumaspiration.

Medicinsk behandling

Till och med vecka 10+0 (uterusstorlek) kan behandling ges i hemmet.

• Misoprostol (0,6 mg) peroralt. Alternativt kan 0,4 mg ges sublingualt.
• Smärtlindring (paracetamol och NSAID ev. med tillägg av opioid)
• Uppföljning behövs ej utan patienten uppmanas höra av sig vid fortsatta besvär. I särskilt utvalda fall kan återbesök ske efter 2 veckor till läkare.

Manuell eller maskinell Vakuumaspiration (VA)- (kodas MBA 00)

Är indicerat vid:

• Misslyckad medicinsk behandling
• Cirkulatoriskt påverkad patient
• Smärtpåverkad patient där adekvat smärtlindring ej uppnåtts
• Septisk abort (ge intravenös antibiotika och om möjligt gärna redan något dygn innan operation om tid finns)

Förbehandling inför alla former av VA

Adekvat smärtlindring ska ges i form av PCB eller systemisk smärtlindring.

• Förbehandling av cervix ska ges i form av misoprostol 0,4 mg sublingualt 1 timme preoperativt alternativt så lång tid som är möjligt innan ingreppet (alternativt vaginalt 3 timmar preoperativt)

Ofostrig graviditet/uteblivet missfall (Missed abortion)

Vid missed abortion eller ofostrig graviditet kan placenta och hinnsäck fortsätta växa trots att fostret gått under. I dessa fall är hinnsäcksstorlek och placentastorlek i förhållande till fosterstorlek viktig. Denna bedömning kan vara svår. Vid behov fråga en mer erfaren kollega

Det finns tre typer av handläggning:

• Expektans 2 veckor (kan ta betydligt längre tid)
• Medicinsk behandling
• Vakuumaspiration

Medicinsk behandling upp till och med graviditetsvecka 10+0

Upp till och med vecka 10+0 (uterusstorlek) kan behandling ges i hemmet.

• Mifepriston 200 mg x 1 peroralt (1, 2). Vid missfall kan tablett mifepriston skickas med patienten hem att tas vid ett senare tillfälle (OBS! Detta skiljer sig från vid inducerad abort)
• Efter 24-48 timmar administreras misoprostol 0,8 mg vaginalt av patient eller personal, hemma eller på kliniken. Vid pågående färsk blödning ges misoprostol sublingualt istället. Om kvinnan inte börjat blöda inom 3 timmar efter att hon tagit misoprostol ges ytterligare 0,4 mg misoprostol vaginalt (alternativt sublingualt eller peroralt).
• Uppföljning med ultraljud rekommenderas efter 1-2 veckor. Detta kan ske i öppenvård. Om patienten då ej aborterat komplett ges ytterligare medicinsk behandling alternativt görs vakuumaspiration (v.g. se ovan handläggning vid VA).

I första hand ska patienter med missfall alltid förbehandlas med mifepriston enligt regimen ovan. Om Mifepriston inte finns tillgängligt behandlas patienten med 0,8 mg misoprostol vaginalt (alt. sublingualt om patienten blöder färskt) med upprepning av dosen 0,8 mg efter 3 timmar (alternativt 0.6 mg sublingualt om patienten har börjat blöda). Observera att sublinguual behandling ger mer biverkningar och att metoden utan förbehandling med mifepriston är mindre effektiv (1, 2).

Medicinsk behandling senare än graviditetsvecka 10+0 (uterusstorlek)

Vid missfall kan tablett mifepriston skickas med patienten hem att tas vid ett senare tillfälle (OBS! Detta skiljer sig från inducerad abort)

Hos patienter med tidigare sectio eller annan riskfaktor för uterusruptur bör denna risk beaktas vid graviditetslängd över 18 veckor + 0 dagar. Lägre misoprostoldoser kan övervägas. Man kan starta med halverad dos och öka efter 1 dygn om kvinnan ej verkar få effekt. Vid utdraget förlopp bör man vara särskilt uppmärksam. Observera risken för ruptur vid användning av oxytocin, som aldrig får ges utan adekvat primingeffekt och moget cervixstatus.

Behandling ges med

• Mifepriston 200 mg peroralt.
• Efter 36-48 timmar administreras misoprostol 0,8 mg vaginalt av patient eller personal.
• Om patienten inte har aborterat inom 3 timmar, upprepas misoprostol med 0,4 mg peroralt eller vaginalt var tredje timme. När patienten börjat blöda ska vaginalt misoprostol ej ges. Fortsätt administrera misoprostol var 3e timme tills aborten sker eller tills man vill bryta för natten.

Om patienten ej aborterat under dagen:

• Om patienten har en graviditetstorlek som skulle kunna behandlas med VA kan detta övervägas i samråd. Förbehandling med misoprostol ska ges inför VA.
• Om patienten önskar fortsätta nästa dag ges ytterligare mifepriston 200 mg peroralt snarast.

På morgonen startar man om enligt ovan med 0,8 mg misoprostol vaginalt samt upprepa misoprostol-administrationen med 0,4 mg peroralt alternativt gå över till sublingual administration var tredje timme. När patienten börjat blöda ska misoprostol ges sublingualt.

Amniotomera om möjligt.

Vid utebliven abort upprepa enligt ovan ytterligare 1 omgång/dag (3 dagar med misoprostol). Antibiotikaprofylax bör övervägas om amniotomi utförts.

Överväg mekaniska dilatationsmetoder såsom ballongkateter.

I sista hand ska kirurgisk ultraljudsledd dilatation och evakuering (D&E) utföras med aborttång alternativt digital evakuering av fostret och placentalösning. Oxytocinstimulering ska inte ges då cervix är sluten pga risken för uterusruptur, men kan ges i samband med kirurgisk evakuering för att få uteruskontraktion under och efter ingreppet.

Smärtlindring bör ges samtidigt med misoprostol och kan förslagsvis innehålla såväl NSAID som paracetamol och ev tillägg av oralt morfinderivat (om ej kontraindikation föreligger).

Övriga smärtlindringsmetoder: PCB, Epiduralbedövning.

Efter fostrets framfödande kan 8,3 mikrogram (5IE) oxytocin ges iv.

Om placenta ej avgår spontant ska patienten undersökas i gynekologstol. I de fall man ser placenta ska denna fattas med ringtång eller fingrar och med hjälp av Credés handgrepp försöka lösas spontant. I de fall detta misslyckas men patienten inte blöder kan man avvakta och ev. ge ytterligare misoprostol.

Exaeres ska utföras om

• Patienten blöder
• Om placenta ej avgår trots adekvata åtgärder och väntan

Laktationshämning kan övervägas vid graviditetslängd över v 14+6.

Rh-profylax ska ges till Rh-negativa patienter.

Vårdnivå

Vid uterusstorlek > v10 ska patienten behandlas på sjukhus - antingen som dagpatient eller inneliggande tills komplett abort.

Uppföljning

Preventivmedel efter missfall

Många graviditeter som slutar i missfall är från början oplanerade och i vissa fall även oönskade. Patienten bör tillfrågas om hon vill bli gravid igen. De som inte önskar ny graviditet ska få preventivmetodsrådgivning i samband med besöket.

Riskfaktorer

Som förbehandling inför VA kan man ge mifepriston istället för misoprostol om kontraindikatorer finns.

Observera risken för uterusruptur vid missfallsbehandling i andra trimestern.

Differentialdiagnos

Vid tidiga graviditetslängder är ektopisk graviditet eller normal graviditet differentialdiagnoser som ska övervägas och uteslutas.

Komplikationer

Komplikationer till missfall och missfallbehandling är: infektioner, anemi och blodtransfusion, perforationer i samband med VA, uterusruptur i samband med missfallsbehandling samt intrauterina synekier (Aschermans syndrom) efter VA. Om kvinnan inte fått tillbaka normala menstruationer efter 3 månader ska denna diagnos uteslutas.

Kvalitetsindikatorer

• Andel VA
• Andel blodtransfusion

Kontakt

Vid eventuella frågor, kontakta Tekla Lind eller Sebastian Brusell Gidlöf:

• tekla.lind@regionstockholm.se
• sebastian.brusell-gidlof@regionstockholm.se