Prehospital triagering av patienter med stroke
Uppdaterat
Riktlinjen gäller samtliga verksamma inom ambulansverksamhet och akut strokevård och beskriver rutin för ambulansstyrning av patienter med misstänkt stroke inom 24 timmar eller där tid för debut är okänd, d.v.s. strokelarm prio 1, inom Region Stockholm.
Sammanfattning
Syftet med riktlinjerna är att optimera den initiala handläggningen av patienter med misstänkt stroke och förkorta tiden från identifiering av strokesymtom till reperfusionsbehandling (intravenös trombolys och/eller mekanisk trombektomi).
Patienter som prehospitalt identifieras med misstänkt stroke ska förvarnas till sjukhus via en jourtelefonlinje till ansvarig läkare.
Vid misstanke om en mindre stroke tas telefonkontakt med strokejour eller motsvarande läkare på närmaste akutsjukhus för ställningstagande till fortsatt strokelarm till närmaste akutsjukhus.
Vid misstanke om svårare stroke tas telefonkontakt med strokejour på Karolinska Solna för ställningstagande till direktstyrning dit, oavsett var patienten befinner sig i regionen.
Syftet är att korta ner tid till trombektomi för patienter med svårt funktionsnedsättande symtom där sannolikheten för behandlingsbar artärocklusion är förhöjd, samt korta ner tid till trombolys för patienter med mindre stroke genom telefonkontakt med strokejour på närmaste sjukhus. Förvarning till såväl närmaste akutsjukhus som Karolinska Solna har också fördelen att tidskritisk behandling vid intracerebralt hematom kan ges snabbare på samtliga akutsjukhus.
Bakgrund
I Region Stockholm drabbas varje år cirka 4.000 personer av stroke. Medelåldern för insjuknande i stroke är cirka 75 år, 20 % av strokepatienterna är under 65 år.
Stroke innefattar cerebral ischemi, vanligen beroende på en akut embolisk eller trombotisk ocklusion av artär intrakraniellt eller på halsen (86 %) respektive akut spontan intrakraniell blödning (14 %).
Intravenös trombolys vid akut ischemisk stroke är aktuell inom 4,5 timmar efter symtomdebut och fungerar utmärkt vid behandling av ocklusion i mindre cerebrala artärer. Trombolys är ofta otillräcklig vid ocklusion av större cerebrala artärer och vid omfattande trombotisering som generellt medför mer funktionsnedsättande symtom.
Endovaskulär trombektomi som tillägg till trombolys eller ensamt är effektivt vid ocklusion av större cerebrala artärer. Trombektomi kan vara aktuell även när trombolys är kontraindicerat.
I Stockholm behandlades 10 % av patienterna med ischemisk stroke med trombolys år 2023 och 12 % trombektomerades.
Vid behandling av akut ischemisk stroke är tiden till återställt blodflöde, reperfusion, av yttersta vikt. Tiden till återställd hjärncirkulation förlängs med 1–2 timmar hos patienter som sekundärtransporteras från ett första sjukhus till trombektomisjukhus, jämfört med patienter som direkt förs till trombektomisjukhus.
Patienter med svårare symtom tydande på ocklusion i ett stort eller medelstort kärl bör därför identifieras och triageras direkt till Karolinska Solna för snabb tillgång till trombektomi. För varje timme som trombektomi kan påskyndas ökar andelen patienter som når funktionellt oberoende utfall med 14 %.
Majoriteten av strokepatienter är inte aktuella för trombektomi och bör omhändertas på närmast belägna akutsjukhus för snabb trombolys, behandling av hjärnblödning och övrig akut vård.
Prehospital prioritering
Riktlinjen gäller för patienter med misstänkt stroke och debut eller försämring inom 24 timmar eller där tid för debut är okänd, prio 1 strokelarm.
Vid misstanke om stroke gäller:
- Prioritet 1 om patienten har strokesymtom med debut eller försämring inom 24 timmar eller vid livshotande tillstånd eller hotade vitalfunktioner.
- Prioritet 2 om strokesymtom är stationära över 24 timmar eller helt försvunnit.
Prehospital identifiering
AKUT-test
AKUT-testet används som en första identifiering av strokesymtom.
- A – ansikte -> ansiktsförlamning.
Snedhet i ansiktet, hängande mungipa. Be patienten att le. - K – kroppsdel -> pares i arm och eller ben.
Svårigheter att gå eller att använda arm och hand. Lyft armar i 10 sekunder, ben i 5 sekunder, se om de faller. - U – uttal -> talsvårigheter, svårigheter att förstå, sluddrigt tal, stum.
Be patienten upprepa en mening. - T- tid -> tid för debut, senast utan symtom.
A2B2 – ett stöd för bedömning av stor stroke
För enkel och snabb prehospital identifiering av stor stroke används bedömning av förlamning i ena sidans arm och ben. Om arm och ben inte kan hållas över underlaget i 10 respektive 5 sekunder kan stor stroke misstänkas. Detta motsvarar minst 2 poäng för armpares och minst 2 poäng för benpares i skalan National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS, eller förkortat A2B2.
A2B2 -halvsidig pares i både arm och ben
Armen faller till underlag inom 10 sekunder och benet inom 5 sekunder.
Andra tecken på stor stroke är:
- Afasi – svår språkstörning. Starkt nedsatt språkstruktur och ordförråd eller språkförståelse.
- Neglekt – starkt nedsatt förmåga att uppmärksamma stimuli från vänster sida. ”Känns inte vid” den egna vänstra kroppshalvan.
- Oförmåga att uppfatta synintryck från ena sidan, alternativt akut komplett blindhet på ett öga.
Identifiering av misstänkt mindre stroke
Vid mildare symtom, där A2B2, afasi, neglekt eller svår synstörning inte kan påvisas, kan mindre stroke misstänkas. Här är snabb handläggning av största vikt för möjlighet att återställa cirkulationen med trombolys vid ischemisk stroke, samt behandla blodtryck och koagulation vid hjärnblödning. Vid symtomdebut eller försämring inom 24 timmar eller okänd insjuknandetid och misstanke om mindre stroke kontaktas strokejour på närmaste akutsjukhus via telefon för beslut om strokelarm till sjukhus.
Prehospital kontakt mellan ambulans och strokeläkare
Alla patienter med misstänkt stroke med prio 1, d.v.s. med debut inom 24 timmar eller där tid för debut är okänd, rings in till strokejour eller motsvarande för aktuellt sjukhus.
Sjukhus | Telefonnummer strokejour för ambulans |
|---|---|
Capio S:t Görans sjukhus | |
Danderyds sjukhus | |
Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge | |
Karolinska Universitetssjukhuset Solna | 08-123 761 03 - Obs! Endast för ambulans. |
Norrtälje sjukhus | |
Södersjukhuset | |
Södertälje sjukhus | |
S:t Eriks ögonakut | |
För övriga nås strokejour på Karolinska Solna, HASTA-jour, på telefon: 08-123 761 00 | |
Triagering till närmaste sjukhus
Ambulanspersonal ringer strokejour för beslut om strokelarm till närmaste sjukhus när symtom på svårare stroke saknas (ingen halvsidig förlamning (A2B2), ingen afasi, neglekt eller svår synstörning). Strokejour bedömer patientens tillstånd och medicinska historik och beslutar tillsammans med ambulanspersonal om fortsatt handläggning. Ambulansen kan då styras in som strokelarm på akuten, direktintag till datortomografi eller att tillståndet inte bedöms behöva handläggas som larm. Om det vid samtalet framkommer att patienten faktiskt har något av symtomen på svårare stroke, bör ambulansen instrueras att ringa Karolinska Solnas strokejour istället (se nedan).
Patienter som på närmaste akutsjukhus konstateras ha en stor eller medelstor artärocklusion och möjlig indikation för trombektomi, sekundärtransporteras akut till Karolinska Solna för ställningstagande till ingrepp efter kontakt med regional strokebakjour (HASTA).
Om strokejour misstänker retinal artärocklusion med debut inom 6 timmar hänvisas ambulansen till S:t Eriks sjukhus ögonakut. Ambulansen förvarnar om ankomst på telefon 08-123 231 07 dygnet runt
Prehospital identifiering av misstänkt stor stroke
Allvarligare strokesymtom tyder på en stor eller medelstor artärocklusion. Symtomens omfattning korrelerar med mängden påverkad hjärnvävnad, som i sin tur är anatomiskt relaterad till storleken på försörjande artär.
Prehospital kontakt mellan ambulans och strokeläkare
Patienter som genom A2B2 eller afasi, neglekt eller svår synstörning uppfyller kriterierna för "stor stroke", föranleder alltid telefonkontakt med strokejour på Karolinska Solna, telefon: 08-123 761 03.
En tydlig mall för rapportering och mottagande av information används, se bilaga Samtal från ambulans vid misstänkt stroke.
Under telefonsamtalet bedöms:
- Om det finns kliniska tecken som starkt talar för annan diagnos än stroke
- Om det finns kliniska tecken som talar för en stor stroke
- Om de kliniska tecknen har en förhöjd association med stor eller medelstor artärocklusion
- Patientens samsjuklighet (utifrån journal)
- Patientens funktionsnivå (ADL-situation) före insjuknandet
- Om patienten kan vara aktuell för trombektomi
Patienter med mycket låg funktionsnivå i vardagen (särskilt på grund av cerebral sjukdom), annan svår samsjuklighet, svår demens, eller kort förväntad överlevnad före strokeinsjuknandet kan komma att inte triageras till Karolinska Solna, utan hänvisas till närmaste akutsjukhus. Individuella hänsynstaganden och bedömningar görs i varje enskilt fall.
Svårare symtom och kontraindikationer mot trombolysbehandling (t.ex. oklar insjuknandetid, behandling med antikoagulantia) stärker indikation för triagering till Karolinska Solna. Det slutliga beslutet rörande triagering tas av strokejour Karolinska Solna, i samråd med ambulanspersonalen.
Undantag i rutin för triagering
Patienter med hotade vitala funktioner kan behöva triageras till närmaste akutsjukhus för stabilisering innan vidare transport till Karolinska Solna i de fall trombektomi eller akut neurokirurgisk åtgärd bedöms vara aktuellt.
Patienter direkttransporteras till Karolinska Solna om det kan ske med <30 minuters fördröjning jämfört med beräknad ankomst till närmast belägna akutsjukhus. Om man bedömer att 30 minuter kommer att överskridas tas patienten till närmaste akutsjukhus för primär bedömning.
Platsläget eller flera samtidiga larm på Karolinska Solna kan ibland innebära att patienter hänvisas till närmaste sjukhus trots svårare strokesymtom. Patienten kan då bli aktuell för sekundärtransport till Karolinska Solna efter akut diagnostik och kontakt med regional strokebakjour på Karolinska Solna.
I de fall som strokejour på Karolinska Solna hänvisar till närmaste akutsjukhus ska denne skyndsamt rapportera sitt ställningstagande till strokejour på närmaste akutsjukhus.
Figur 1. Översikt handläggning av strokepatienter i Region Stockholm.
Gul-/blå-/rödmarkerade områden representerar i tur och ordning vården prehospitalt, på Karolinska Solna och på akutklinik/medicinklinik/neurologisk klinik på annat sjukhus inom Region Stockholm.
Vårdorganisation/vårdkedja
Samverkan med andra vårdgivare
Rutinen för prehospital och hospital strokelarmkedja innefattar en tät kontakt mellan prehospital vård och sjukhusens neurologiska eller internmedicinska akutverksamheter. Telefonnummer som är aktiva dygnet runt, året runt, till regionala strokejouren på Karolinska Solna och strokejour/motsvarande på övriga akutsjukhus ska finnas tillgängliga i ambulanser och helikoptrar. Den prehospitala personalen ska få stöd för konsultation och förvarning av patienter till det aktuella sjukhuset.
Direkttriagering till Karolinska Solna
Ambulanspersonal ringer strokejour för beslut om direkttriagering till Karolinska Solna. Strokejour och strokesjuksköterska möter upp i ambulansintag och går direkt till ME Neuroradiologi för utredning och behandling. Ambulanspersonal följer med för rapportering.
Om det finns en stor misstanke om att patienten har en storkärls-ocklusion som bör trombektomeras kan instabila patienter direkt-triageras till Intensivakuten Karolinska Solna för stabilisering innan radiologisk diagnostik. Beslut om triagering till IAKM tas av strokejouren Karolinska Solna.
Rutin för överföring till hemsjukhus
Patienter som triageras till Karolinska Solna och genomgår trombektomi vårdas på Karolinska Solna minst 24 timmar innan överföring till sjukhus med områdesansvar sker. Vid individuell bedömning kan denna tid kortas till minst 12 timmar, om patienten bedöms ha låg risk för klinisk försämring och har genomgått uppföljande radiologisk kontroll. Överföringen sker efter överenskommelse med mottagande sjukhus.
Områdesansvar för överföring av patienter från Karolinska Solna utgår från geriatriskt områdesansvar. Se Geografiska ansvarsområden
Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (Vårdgivarguiden).
Patienter som triageras till Karolinska Solna men som inte är aktuella för trombektomi eller annan högspecialiserad vård kan behöva överföras till hemsjukhus direkt efter initial klinisk bedömning och datortomografi. Önskvärt är att detta sker med avlämnande ambulans när så är möjligt. Strokejour på Karolinska Solna tar direkt kontakt med strokejour eller motsvarande läkare på mottagande sjukhus. Överföringen ska i möjligaste mån ske till strokeavdelning på mottagande sjukhus, men kan vid platsbrist på såväl Karolinska som mottagande sjukhus behöva ske till akutmottagning på mottagande sjukhus, i överenskommelse med mottagande strokejour/motsvarande läkare. Medicinsk rapport avlämnas alltid av Karolinska Solnas strokejour till mottagande läkare.
Om patienten vid ankomst till Karolinska Solna bedöms ha en diagnos där vård på annan klinik på Karolinska Solna anses nödvändig, ska överföringen ske efter kontakt från läkare till läkare.
Referenser
- Rha JH, Saver JL. The impact of recanalization on ischemic stroke outcome: a meta-analysis. Stroke. 2007;38(3):967-73.
- Riedel CH, Zimmermann P, Jensen-Kondering U, Stingele R, Deuschl G, Jansen O. The importance of size: successful recanalization by intravenous thrombolysis in acute anterior stroke depends on thrombus length. Stroke. 2011;42(6):1775-7.
- Mazya MV, Lees KR, Collas D, Rand VM, Mikulik R, Toni D, et al. IV thrombolysis in very severe and severe ischemic stroke: Results from the SITS-ISTR Registry. Neurology. 2015;85(24):2098-106.
- Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, Dippel DW, Mitchell PJ, Demchuk AM, et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet. 2016;387(10029):1723-31.
- Saver JL. Time is brain--quantified. Stroke. 2006;37(1):263-6.
- Saver JL, Goyal M, Bonafe A, Diener HC, Levy EI, Pereira VM, et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Med. 2015;372(24):2285-95.
- Menon BK, Sajobi TT, Zhang Y, Rempel JL, Shuaib A, Thornton J, et al. Analysis of Workflow and Time to Treatment on Thrombectomy Outcome in the Endovascular Treatment for Small Core and Proximal Occlusion Ischemic Stroke (ESCAPE) Randomized, Controlled Trial. Circulation. 2016;133(23):2279-86.
- Saver JL, Goyal M, van der Lugt A, Menon BK, Majoie CB, Dippel DW, et al. Time to Treatment With Endovascular Thrombectomy and Outcomes From Ischemic Stroke: A Meta-analysis. JAMA. 2016;316(12):1279-88.
- Nationellt system för kunskapsstyrning. Hälso- och sjukvård. Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Stroke och TIA - tidiga insatser och vård Stockholm: Sveriges regioner i samverkan; 2022 (https://d2flujgsl7escs.cloudfront.net/external/Vardforlopp_stroke_och_TIA_tidiga_insatser_och_vard_publicerad_version_220915.pdf Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.).
- Fischer U, Arnold M, Nedeltchev K, Brekenfeld C, Ballinari P, Remonda L, et al. NIHSS score and arteriographic findings in acute ischemic stroke. Stroke. 2005;36(10):2121-5.
- Heldner MR, Zubler C, Mattle HP, Schroth G, Weck A, Mono ML, et al. National Institutes of Health stroke scale score and vessel occlusion in 2152 patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2013;44(4):1153-7.