Social ångest (fobi)

Personer med social fobi känner ångest i sociala situationer och när de står i centrum för uppmärksamheten. Personer med social fobi undviker ofta sociala sammanhang där de riskerar att känna sig granskade eller bortgjorda. Vardagliga situationer som till exempel att prata, äta eller skriva inför andra kan upplevas ångestframkallande och plågsamma.

Social fobi debuterar vanligen i tidiga tonår och kan vara mycket handikappande för individen. Många söker inte hjälp och när det sker är det många år mellan symtomdebut och diagnos. Eftersom social fobi debuterar i en känslig fas i livet där individen både skaffar sig utbildning samt etablerar relationer kan det få stora konsekvenser för både utbildning och arbete men också möjligheterna att bilda familj etc. Bra screeningfrågor för social fobi kan vara:

  • Att göra bort sig eller verka dum, hör det till dina värsta rädslor?
  • Undviker du aktiviteter eller andra sammanhang om du riskerar att hamna i centrum för uppmärksamheten?
  • Är din rädsla att göra bort dig så stor att du undviker att prata med andra eller delta i sociala aktiviteter?

Vård och remiss

    • De flesta patienterna med social fobi ska i första hand behandlas inom primärvården.
    • Primärvårdens uppgift är att identifiera och diagnosticera tillståndet och att ge behandling med KBT och/ eller läkemedel.
    • Vid otillräcklig effekt av behandling, svårare fall med hög grad av samsjuklighet och låg funktionsnivå bör remittering till psykiatrisk mottagning övervägas.

    • Barn och ungdomar med mild till medelsvår social fobi kan bedömas och behandlas på mottagningar med första linjeansvar (tex på barn- och ungdomsmedicinsk mottagning eller husläkarmottagning/primärvård).
    • Barn och ungdomar med medelsvår till svår ångest eller komplicerade fall med tex psykiatrisk samsjuklighet såsom depression, neuropsykiatri eller utagerande beteende bör behandlas inom barn- och ungdomspsykiatrin (BUP).
    • Patienter som inte blir hjälpta av insatser i primärvårdens första linje bör remitteras till BUP.
    • Patienter som bedöms vara i behov av medicinering ska remitteras till BUP.
    • En föreslagen gränsdragning mellan primärvårdens första linje och BUP kan ske med skattningsformuläret C-GAS (där C-GAS över 60 generellt kan hanteras av första linjens psykiatri) (1).

    Symtom och kriterier

    Personer med social fobi känner ångest i sociala situationer och när de står i centrum för uppmärksamheten. Personer med social fobi undviker ofta sociala sammanhang där de riskerar att känna sig granskade eller bortgjorda. Vardagliga situationer som till exempel att prata, äta eller skriva inför andra kan upplevas ångestframkallande och plågsamma. Genom att undvika andras uppmärksamhet kan personer med social fobi uppleva tillfällig lindring, samtidigt som detta beteende bidrar till att vidmakthålla den sociala ångesten. Barn och ungdomar har ofta kroppsliga symtom (såsom huvudvärk och magont) i anslutning till de ångestskapande situationerna (1).

    Det finns två diagnostiska system som används inom psykiatrin och med vilka diagnosen social fobi (social ångest) kan ställas: DSM-5 från Amerikas Psykiatriska Föreningen och ICD-10 från Världshälsoorganisationen, WHO Länk till annan webbplats.. Inom vården används ICD-10-systemets koder för rapportering till patientregistret (2,3).

    DSM 5

    DSM-5-systemet är vanligt förekommande i svensk psykiatri och det system som i praktiken används för att diagnostisera olika tillstånd.

    Social ångest (fobi) 300.23.

    Diagnoskriterierna är organiserade från A-J, exempelvis:

    A. Uttalad rädsla eller ångest för en eller flera olika sociala situationer där personen riskerar att utsättas för kritisk granskning av andra.

    B. Personen fruktar att han eller hon ska uppvisa symtom på ångest eller bete sig på ett sätt som framkallar negativa omdömen.

    Därtill kommer tidskriterium > 6 månader samt en rad uteslutningskriterier. För fullständiga kriterier, se MINI D5 Pdf, 706.1 kB. (3).

    ICD-10

    F40.1 Social fobi

    Rädsla för att bli kritiskt granskad av andra människor, vilket leder till undvikande av sociala situationer. Mer genomgripande sociala fobier är vanligtvis associerade med låg självuppfattning och rädsla för kritik. Patienter söker ofta hjälp på grund av rodnad, tremor, illamående eller urinträngningar. Patienten är ibland övertygad om att dessa sekundära manifestationer av ångest är det primära problemet. Symtomen kan utvecklas till panikattacker.

    För mer utförlig beskrivning hänvisas till: The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders-Clinical Descriptions and diagnostic guidelines Pdf, 1.3 MB. samt för de fullständiga kriterierna till: The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders-Diagnostic criteria for research. Pdf, 715.8 kB. Dessa finns ej översatta till svenska.

    I ICD-10 finns en särskild diagnos för social fobi som debuterar mycket tidigt (före sex års ålder) F93.2. Social ångest i barndomen. Annars gäller samma kriterier som för vuxna. I DSM-5 poängteras att A-kriterier måste vara uppfyllt även i situationer med jämnåriga och inte bara vid interaktioner med vuxna (2,3).

    Epidemiologi

    Prevalens

      • 1-års-prevalensen uppskattas till cirka 7 procent och livstidsprevalensen upp till cirka 13 procent (inkluderar specifik social fobi).
      • Social fobi är något vanligare hos kvinnor än män (6).

      • Hos barn har prevalensen uppskattats till 1,3 - 5 procent (16,17).
      • Diagnosen kan ställas hos barn men är vanligare hos tonåringar.

      Riskfaktorer

      Orsaker/Förklaringsmodeller

      • Genetiska faktorer antas bidra till 30 procent av risken att utveckla social fobi.
      • Miljöfaktorer ökar risken att utveckla social fobi inom samma familj.
      • Blyghet ökar risken för social fobi.
      • Neurobiologisk sårbarhet gör att stress och ångestreaktioner lättare aktiveras.
      • Beteendeinhibition, en medfödd benägenhet att reagera kraftigt på nya människor och situationer.
      • Inlärningspsykologisk förklaring antar att social fobi uppstår till följd av negativa erfarenheter i sociala situationer förknippade med ångest och otrygghet (associativ/respondent inlärning).
      • Kognitiv psykologisk modell fokuserar på personens förvrängda negativa självbild i fruktade sociala situationer. Det är personens sätt att tolka egna och andras reaktioner, tendensen till självfokuserad uppmärksamhet samt undvikande- och säkerhetsbeteenden som upprätthåller den onda cirkeln (6).

      En kognitiv modell för förståelse av social fobi enligt Clark & Wells (7)

      • Temperament (hämmad/blyg, barnet reagerar med rädsla/oro snarare än med nyfikenhet i nya situationer)
      • Kontrollerande, överbeskyddande eller kritisk attityd hos föräldrar
      • Modellinlärning: Nära anhöriga visar stark rädsla och undvikande av ångestladdade situationer, vilket påverkar barnet som kopierar beteendet
      • Mobbning

      Differentialdiagnos

      • Depression - Brist på energi och lust leder till undvikande av sociala situationer.
      • Paniksyndrom - Rädsla att få en panikattack och inte snabbt kunna tas sig ifrån situationen leder till undvikande av exempelvis folksamlingar och affärer.
      • Dysmorfofobi - Upplevelsen att se ful ut leder till undvikande av sociala situationer.
      • Autismspektrum/Asperger - Social isolering på grund av nedsatt förmåga till social interaktion.
      • Paranoida vanföreställningar kan leda till social isolering men upplevelsen att vara iakttagen och förföljd beskrivs på ett sätt som inte är förståeligt för omgivningen. Vidare kan vanföreställningen inte korrigeras eller påverkas med argument.

      Samsjuklighet

      Bland 50-80 procent av patienterna förekommer minst ytterligare en psykiatrisk diagnos. De vanligaste är:

      Inom psykiatrisk vård är det mycket vanligt att somatiska sjukdomstillstånd förbises eller diagnostiseras sent. Detta kan leda till att patienter riskerar att få en sämre hälsa och att dö i förtid. Beträffande behandling av psykiatriska sjukdomstillstånd vid samtidig somatisk sjukdom hänvisas till bakgrundsdokumentet Behandling av depression och ångest vid somatisk samsjuklighet (6,8).

      Vid social fobi är det mycket vanligt med samtidig förekomst av andra ångest- och depressionstillstånd. Cirka 80–90 procent uppfyller annan samtidig ångeststörning och 25–50 procent lider av annan affektiv störning. Andra komorbida tillstånd kan vara tvångssyndrom och ADHD. Samtidig selektiv mutism är vanligare bland barn än bland ungdomar.

      Utredning

      Ångestsjukdomar är underdiagnostiserade. Mer än 70 procent av patienterna med ångestsyndrom handläggs numera helt inom primärvården som således har en viktig uppgift i att upptäcka, diagnostisera och behandla ångesttillstånd, samt vid komplicerade fall samråda med psykiatrin eller beroendevården (9).

      En del av de patienter som söker vård inom primärvården med somatiska och/eller psykiska symtom har både depressions- och ångestsymtom. Studier har visat att de allra flesta patienterna kan diagnostiseras med specifika diagnoser vilket har gjort att ospecifika sådana, exempelvis diagnosen ”blandade ångest- och depressionstillstånd” (eng. mixed anxiety-depression), inte bedöms tillföra något eller vara nödvändiga och därmed inte finns i DSM-5. Diagnosen "blandade ångest- och depressionstillstånd" ställs vid uteslutning av annan specifik ångest- och förstämningsdiagnos och om tillståndet är av lindrig och kortvarig natur (max en månads symtomduration) enligt definitionen i ICD-10 (9).

      För varje patient ska alltid en basutredning genomföras. Om tidigare basutredning bedöms aktuell behöver den inte upprepas. Patientskattad EQ-5D Pdf, 38.7 kB. och behandlarskattad CGI-S  Pdf, 15.7 kB.utgör en global standard för mätning av behandlingsutfa

      Efter basutredningen sker en fördjupad bedömning av den information som har framkommit. Detta innefattar en genomgång av de diagnostiska kriterierna enligt DSM-5 samt för diagnosen relevanta områden såsom:

      • Hereditet
      • Trauman
      • Debutålder
      • Långtidsförlopp
      • Social belastning
      • Personlighetsmässiga faktorer
      • Utvecklingsrelaterade svårigheter
      • Beroende


      I den fördjupade bedömningen ingår både psykiska och somatiska differentialdiagnostiska överväganden. Ett basalt somatiskt status innefattar auskultation av hjärta och lungor, blodtryck samt basalt neurologiskt status. Blodprover tas om det inte är gjort det senaste året innefattande:

      • Blodstatus
      • TNa, K, Krea
      • ALAT/ASAT/G-GT
      • Albumin
      • TSH
      • S-Ca
      • P-Glukos
      • Vid behov tillägg av Kobolamin, 25-OH D-vit, PEth och CDT

      När specifik diagnos social fobi är ställd skattas symtombördan med den syndromspecifika skattningsskalan LSAS Pdf, 82 kB. (Liebowitz Social Anxiety Scale) eller självskattning LSAS-SR Pdf, 54.6 kB.. Detta är viktigt för att mäta svårighetsgrad och kunna följa resultatet av behandlingen.

      • Kartlägg:
        - Ångesten - debut, situationer, barnet och föräldrarnas beteende i dessa situationer, konsekvenser
        - Kontext - familjeförhållanden, skolsituation, kamratrelationer, hereditet, trauma, tidig utveckling, sömn etc
      • Familjens och förskolans/skolans och övriga psykosociala faktorers roll för problemens uppkomst och vidmakthållande behöver undersökas.
      • Uteslut att ångesten orsakas av försummelse av barnet och dess grundläggande behov.
      • Kartlägg övrig psykiatrisk problematik, t ex med hjälp av strukturerad intervju såsom MINI-KID eller K-SADS PL Pdf, 930.2 kB. (Kiddie-schedule for effective disorders and schizophrenia, present and lifetime version).
      • I BUP:s riktlinjer Länk till annan webbplats. rekommenderas Spence children´s anxiety scale (SCAS) som finns i barn- och föräldraverion för barn 7-17 år. Skalan innehålller delskalor för bland annat paniksyndrom/agorafobi. I riktlinjerna för primärvårdens första linje psykiatri rekommenderas Revised Children´s Anxiety anf Depression Scale (RCADS) som är en vidareutveckling av SCAS. RCADS har ännu inte utvärderats i Sverige (10).
      • Vidare utredning, t ex så kallad beteendeanalys , görs i samband med KBT-behandling.

      Riskbedömning

      Suicidriskbedömning

      Behandling och insatser

      Socialstyrelsens rekommendationer

      Hälso och sjukvården bör

      Hälso- och sjukvården kan

      Allmänt

      Grundlig information om tillståndet och dess behandling kan i sig verka ångestlindrande och utgör grunden för en allians för vidare behandling. Muntlig information bör alltid kompletteras med skriftlig information samt hänvisning till relevanta webbplatser, såsom 1177.se Länk till annan webbplats.

      Rekommendera gärna självhjälpslitteratur, till exempel:

      "Social fobi - effektiv hjälp med kognitiv beteeendeterapi" av Tomas Furmark mfl (11).

      Psykologisk behandling

      KBT har starkt vetenskapligt stöd vid behandling av social fobi.

      • Behandlingen leder till minskad social ångest, minskat undvikandebeteende, minskad rädsla för negativ värdering av andra och en minskning av negativ självvärdering.
      • Behandlingen inkluderar exponering och kognitiv omstrukturering.
      • Social färdighetsträning är inte en standardintervention då personer med social fobi vanligen inte brister i sociala färdigheter.
      • Avspänningstekniker kan vara ett komplement till annan behandling.

      KBT ges individuellt, i grupp eller förmedlad via internet. Internetbaserad KBT för social ångest är lättillgängligt i Stockholm. Patienten anmäler sig själv på 1177.se/E-tjänster  Länk till annan webbplats.eller via Region Stockholms internetpsykiatri  Länk till annan webbplats.och kallas därefter för en snar läkarbedömning. KBT-behandling bör ske med en manual med gott vetenskapligt stöd, se referenslistan (11,12) för ett par exempel.

      Läkemedelsbehandling

      Vid läkemedelsbehandling ska patienten informeras om vanliga biverkningar, eventuella insättningssymtom men också få information som ger en rimlig förväntan på effekt av behandlingen.

      • SSRI utgör förstahandsbehandling. Vid uteblivet behandlingssvar byt i första hand till annat SSRI. För läkemedelsval se under särskild flik, Kloka listan. Kliniskt så betraktas de olika SSRI preparaten som relativt likvärdiga i effekt även om några preparat är bättre studerade än andra.
      • Klomipramin (TCA) är väl dokumenterat och utgör ett alternativ till SSRI när det inte fungerar, förutsatt att potentiella biverknings-, interaktions- och toxicitetsproblem beaktas.
      • Venlafaxin, SNRI, är ett alternativ till SSRI men har högre frekvens av biverkningar och utsättningssymtom.
      • Den reversibla monoaminoxidashämmaren (RIMA), moklobemid kan övervägas i utvalda fall men resultaten av effektstudier är motsägelsefulla.
      • Irreversibla monoaminooxidashämmare (MAOI) som fenelzin har visad god effekt vid behandling av social fobi men biverkningsrisk och dietrestriktioner gör att endast särskilt svårbehandlade patienter kan komma i fråga.
      • Betablockerare saknar vetenskapligt stöd men kan i vissa fall ordineras vid behov till personer med specifik social fobi, till exempel inför prestationsrelaterade situationer (13).
      • Bensodiazepiner har kortsiktigt god symtomlindrande effekt men vid längre tids användning finns en stor risk för utveckling av allvarliga biverkningar i form av tolerans och beroende. Bensodiazepiner bör därför inte användas (se Socialstyrelsens nationella riktlinjer).

      Hälso- och sjukvården bör inte

      Behandlingstid: Minst 12 månader, vid full remission långsam utsättning. Efter tolv månaders symtomfrihet med pågående antidepressiv behandling kan man försöka minska dosen eller trappa ut läkemedlet. Vid eventuell försämring höjer man dosen till föregående nivå. Läkemedelsbehandling kan bli flerårig (9).

      Fysisk aktivitet

      Fysisk aktivitet har stöd vid behandling av depressioner. Litteraturen avseende effekt vid ångestsjukdomar är dock fortfarande begränsad. Fördelar torde finnas, särskilt vid somatisk samsjuklighet (främst metabola sjukdomar) där motion kan bidra till bättre hälsa (14).

      Särskilda aspekter barn och ungdomar

      Muntlig och skriftlig information om tillståndet bör vara första insats. Information om information/psykoedukation till barn och föräldrar bör innehålla

      • Information om tillståndet
      • Orsaker till ångest
      • Hur vanligt det är bland barn och ungdomar
      • Vilka behandlingar som funnits vara effektiva
      • Vad föräldrar kan göra

      Socialstyrelsens rekommendationer

      KBT kan ges i grupp eller individuellt

      Läkemedelsverkets rekommendationer

      • Läkemedelsbehandling med SSRI har i flera randomiserade kontrollerade studier visat sig vara en både effektiv och säker behandling vid flera ångesttillstånd som separationsångest, social fobi och GAD hos barn och ungdomar.
      • SSRI-behandling rekommenderas om inte KBT-behandling gett tillräcklig effekt.
      • Om inte ett första SSRI-preparat ger effekt bör man byta till ett annat SSRI.
      • Det finns ett visst forskningsstöd för att kombinationsbehandling KBT/SSRI är mer effektivt utifrån snabb respons än monoterapi och bör därför övervägas vid svårare ångesttillstånd.

      Uppföljning

      Behandling följs upp efter 5-7 månader från behandlingsstart (avslutad basutredning), samt årsvis vid längre behandlingar, med EQ-5D Pdf, 38.7 kB. och CGI-S , 15.7 kB. Pdf, 15.7 kB.. Dessutom görs syndromspecifik uppföljning enligt nedan:

      • Vid läkemedelsbehandling sedvanlig uppföljning inkluderande monitorering av eventuella insättningsbiverkningar under de första 2 veckorna.
      • Uppföljning och utvärdering efter framgångsrik behandling senast efter 6 månader.
      • Utvärdering bör ske med stöd av skattningsinstrument (LSAS-SR Pdf, 54.6 kB.). Var god se under rubrik ”Allmän - Utredning av ångestsyndrom” .

      • Utvärdering av behandlingen bör ske kontinueligt.
      • Frekvensen för utvärdering och uppsatta mål för behandlingen bör planeras in då behandlingsplan upprättats.
      • Uppföljning sker förslagsvis på ett strukturerat sätt, t ex med hjälp av PSWQ-C, SCAS-C/P eller RCADS-C/P eller CGAS.

      Komplikationer

      • Depression med ökad risk för suicid
      • Alkohol och drogmissbruk.
      • Social isolering

      Kvalitetsindikatorer

        • Implementeras SLL:s vårdprogram för Ångestsyndrom?
        • Kan KBT erbjudas vid mottagningen?
        • Sker utredning och bedömning med hjälp av strukturerad diagnostisk intervju?
        • Sker uppföljning enligt förutbestämd och enhetligt tillämpad tidsplan och med stöd av skattningsskalor?

        • Följs BUP:s/primärvårdens första linjes riktlinjer för ångestsyndrom?
        • Erbjuds KBT vid mottagningen?
        • Sker utredning och bedömning på ett strukturerat sätt?
        • Utvärderas behandlingsinsatser med validerade instrument, t ex C-GAS eller en skala som mäter symtomnivå?

        Sjukskrivning

        Att beakta vid sjukskrivning

        • Vid lindrig till medelsvår social fobi bör sjukskrivning om möjligt undvikas.
        • Vid medelsvår till svår social fobi kan arbetsförmågan vara tillfälligt nedsatt. Sjukskrivningstiden bör vara kort, upp till 4 veckor, överväg partiell sjukskrivning (15).

        1. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen 2017. www.socialstyrelsen.se
        2. ICD-10/WHO
        3. Svenska MINI DSM-5
        4. The ICD -10 Classification of Mental and Behavioural Disorders-Clinical Descriptions and diagnostic guidelines http://www.who.int/classifications/icd/en/bluebook.pdf
        5. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders -Diagnostic criteria for research http://www.who.int/classifications/icd/en/GRNBOOK.pdf
        6. DSM-5, stora manualen
        7. Clark, D.M., & Wells, A. (1995). A Cognitive model of social phobia. In Heimberg, R.G., Liebowitz, M. R., Hope, D.A., & Schneider, F.R. (Eds.), Social phobia: diagnosis, assessment and treatment. New York: The Guilford Press
        8. Socialstyrelsens rapport Nationell utvärdering 2013 – vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni. Indikatorer och underlag för bedömningar
        9. LMV 6/2016
        10. BUP: Riktlinjer till stöd för bedömning och behandling. Stockholms läns landsting 2015.
        11. “Social fobi – effektiv hjälp med kognitiv beteendeterapi”, Tomas Furmark, Annelie Holmström, Elisabeth Sparthan, Per Carlbring och Gerhard Andersson. Liber, 2013
        12. Barlows Clinical Handbook of Psychological Disorders. A Step-by-Step Treatment Manual
        13. https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/bakg_dok/Behandling_av_angestsjukdomar.pdf
        14. LMV 6/2016 sid 45
        15. http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/forsakringsmedicinsktbeslutsstod
        16. Beidel DC, Alfano CA. Child Anxiety Disorders. 2nd ed. New York, NY: Taylor and Francis e-Library; 2011
        17. Merikangas, Kathleen Ries, et al. "Lifetime prevalence of mental disorders in US adolescents: results from the National Comorbidity Survey Replication–Adolescent Supplement (NCS-A)." Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 49.10 (2010): 980-989

        Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Stöd för styrning och ledning. Remissversion. Länk till annan webbplats. Socialstyrelsen 2016

        American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition. Arlington, V A, American Psychiatric Association, 2013

        MINI-D5 Pilgrim press Länk till annan webbplats.

        Läkemedelsbehandling av depression, ångestsyndrom och tvångssyndrom hos barn och vuxna Länk till annan webbplats.. Läkemedelsverket

        Vägledningsdokument: Ångest hos barn och unga med psykisk ohälsa - På husläkarmottagning eller barn- och ungdomsmedicinsk mottagning

        Riktlinjer till stöd för bedömning och behandling 2015, version 4. Barn- och ungdomspsykiatri, Stockholms Läns Landsting 2015 Pdf, 1.9 MB.

        The ICD -10 Classification of Mental and Behavioural Disorders Pdf, 1.3 MB., Clinical Descriptions and dianostic guidelines

        The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders Pdf, 715.8 kB., Diagnostic criteria for research

        Försäkringsmedicinska beslutsstöd  Länk till annan webbplats.Socialstyrelsen

        Juridik

        Lag om psykiatrisk tvångsvård (LPT) Länk till annan webbplats. är sällan eller aldrig tillämpligt vid social fobi som primär diagnos.

        Om innehållet

        Uppdaterad: Januari 2018

        Författare: Johan Skånberg, specialist i psykiatri, överläkare Affektiva och ångestprogrammet, Psykiatri Sydväst. Mia Asplund, leg. psykolog, leg. psykoterapeut, Ångestenheten Psykiatri Nordväst. Sarah Vigerland, leg. psykolog, med. dr, BUP Stockholm. Peter Renblad, överläkare, specialist i psykiatri, Affektiva och ångestprogrammet, Psykiatri Sydväst. Maria Silverberg Mörse, specialist i Barn- och ungdomspsykiatri, överläkare, BUP Stockholm

        Granskad av: Sakkunniga i Regionalt programområde Psykisk hälsa, Region Stockholm. Läkemedelsdelarna granskade av Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för psykisk hälsa

        Publicerad: September 2012

        Till toppen