Riskbruk, skadligt bruk och beroende bland ungdomar

Det finns i dag vetenskapligt stöd för att psykiatrisk samsjuklighet är hög hos barn och unga med riskbruk, skadligt bruk och beroende. Därför är det viktigt att tidigt i kontakten utreda och bedöma om vilka insatser som skall sättas in för både patienten och dennes vårdnadshavare och närstående. Inom Region Stockholm rekommenderas basutredning och utökad utredning enligt processkarta Pdf, 218.3 kB..

Substansberoende bland ungdomar definieras på samma sätt som substansbruk bland vuxna och utgår från DSM-5 och ICD-10. I den kliniska vardagen brukar dock all användning av narkotika hos ungdomar definieras som skadligt bruk oavsett hur många kriterier som är uppnådda. Beroendediagnos sätts mer strikt efter gällande kriterier och blir då förhållandevis ovanliga

Vid upptäckt eller misstanke av substansbruk är bemötandet centralt för att skapa förutsättning en god vård. Stigmatisering av substansbruk och beroende är en vanlig anledningarna till att inte söka hjälp. Att uppleva sig bli beskylld för sitt tillstånd kan medföra uppfattningen om att inte förtjäna ett gott bemötande eller god vård och därmed försämra möjligheterna till effektiv behandling. Det är därför viktigt med neutralt språkbruk utan värdering och skuldbeläggande för att få patienten att känna sig sedd och lyssnad på samt att erbjuda en likvärdig vård anpassad med patienten i fokus oavsett individens bakgrund eller livssituation.

Vård och remiss

Patienter som bedöms ha ett vårdbehov och att det framkommer intag av substanser samt risk för intag, bör erbjudas basutredning inom specialiserad beroendevård. Innan remittering till skall screening av CRAFFT Länk till annan webbplats. (1) samt anamnestiska uppgifter inhämtas.

Basutredning

Basutredning inom psykiatrin är en standardiserad basal utredning som ska utgöra ett underlag för diagnostik och vårdplanering. Utredningen kan ta olika lång tid men då urinprovsscreening över tid är viktigt så beräknas rimlig tidsåtgång för basutredning och / eller utökad utredning vara ca 4-5 veckor. Vid osäkerhet i bedömningen skall bedömningsperioden förlängas.

Basutredning och utökad utredning innehåller följande:

Den psykiatriska anamnesen är grunden i basutredningen. Till stöd för anamnesupptagningen finns ett standardiserat intervjusstöd som bör användas.

Efterfråga även spelvanor: Dator/TV-spel och spel om pengar - antal timmar/vecka. Påverkas skola, relationer och mående.

Riskfaktorer/riskbeteenden

  • Alkoholdebut före 14 års ålder
  • Ärftlighet för beroende
  • Normbrytande beteende/kriminalitet/aggressivitet/konflikter
  • Svårigheter med impulskontroll och bristande konsekvenstänkande
  • Psykiatrisk samsjuklighet,
  • Positiv inställning till alkohol och/eller narkotika i familj/bekantskapskrets/närmiljö
  • Hög skolfrånvaro, bristande skolprestationer
  • Avsaknad av prosociala aktiviteter
  • Hög grad av konflikter inom familjen, bristande tillsyn från föräldrar, inkonsekvent uppfostran
  • Destruktivt socialt umgänge
  • Sexuellt risktagande (exempelvis tidig debut, stort antal partners, oskyddat sex, sex mot ersättning etc.)
  • Utsatt för fysiskt, sexuellt och/eller psykiskt våld
  • Sämre socioekonomiska förhållanden

Familjerelationer

  • Konflikter inom familjen
  • Regelverk och hur det efterföljs
  • Grad av tillsyn från förälder (från överdriven kontroll till omsorgssvikt)
  • Relation till ev. syskon

Våldsrisk

  • Tidigare fysiskt utagerande beteende?
  • Under påverkan av alkohol/droger och/eller i nyktert tillstånd?
  • Mot vem/vilka?
  • Annat våldsamt beteende?

Hotbild

  • Aktuell och tidigare
  • Personbundet?
  • Platsbundet?

Skyddsfaktorer

  • Fungerande skolgång/sysselsättning
  • Gott socialt nätverk
  • Goda relationer inom familjen
  • Prosociala fritidsaktiviteter
  • Motivation till drogfrihet

  • Debutålder, utveckling av bruket sedan debuten
  • Vad föranledde debut/ökade konsumtion
  • Mängd och regelbundenhet
  • Sammanhang/kontext för bruk (inkl. om ensam eller med andra)
  • Perioder utan bruk? Har patienten aktivt försökt att sluta, orsak till det. Vad har fungerat
  • Negativa konsekvenser – Somatiska, psykologiska eller sociala komplikationer
  • När upplevde andra (föräldrar, vänner) bruket som ett problem
  • När upplevde patienten det som ett problem

Urinscreening (Rekommendationen är att använda sig av Urinscreening för att analysera de vanligast förekommande substanserna.

  • THC
  • Bensodiazepiner
  • Tramadol
  • MDMA
  • Amfetamin
  • Kokain
  • Lyrica
  • Morfin
  • Buprenorfin

Tyngdpunkten läggs på anamnestiska uppgifter gällande substansbruk samt psykiatriska problem såsom trauman, övergrepp, våld i hemmet, suicidalitet, självskadebeteende, ångest och psykostecken, och om hereditet för psykisk sjukdom eller substansbruk finns.

Vid misstänkt våldsrisk gör strukturerad våldsriskbedömning (SAVERY och /eller EARL).

  • Blodtryck/puls
  • Eventuellt ta temp
  • Hjärta
  • Lungor
  • Neurologisk status
  • Väga/ mäta
  • Finns det tecken som tyder på att patienten är drogpåverkad?

Vårdplanering

Syftet med vårplantering

  • Beakta patientens behov av psykosociala insatser och samverka med patientens nätverk
  • Förbättra relationen mellan barn/ ungdom och vårdnadshavare
  • Minska bråk och konflikter
  • Förbättra barnet/ ungdomens känslomässiga mående
  • Minska förekomst av destruktiva beteende som utagerande och normbrytande beteende

Exempel på mål:

  • Total avhållsamhet från substansbruk och hasardspel.
  • Minska konflikter i skola och i övriga relationer.

Exempel på delmål:

  • Öka kunskap om tillståndet, ökade färdigheter att hantera tillståndet, minskade symtom, förbättrad funktionsnivå, ökad livskvalitet

För in regelbunden utvärdering av planerad behandling utifrån vårdplan och uppdatera vid förändringar. I de fall då vården inkluderar samarbetspartners exempelvis Socialtjänst, Barn -och ungdomspsykiatrin eller andra vårdgrannar, ska en samordnad vårdplan utarbetas och en samordningsansvarig för vårdplanen utses.

Beakta tidsaspekten på 4-5 veckor för att säkerställa att eventuell substansbruk har fångats upp.

Behandling och insatser

Motiverande samtal och familjeperspektiv bör genomsyra hela behandlingen. Involvera vårdnadshavare även vid individuell behandling. Enskilda samtal med vårdnadshavare kan erbjudas.

Substansbrukssyndrom med psykiatrisk samsjuklighet

Vid samsjuklighet skall behandlingsdelen i relevant processkarta tas i beaktande.

Vid psykiatrisk samsjuklighet som bedömts kräva snar psykiatrisk behandling bör denna i största möjliga mån behandlas samtidigt som substansbrukssyndromet. Då det finns olika behandlingsmetoder som har evidens för substansbruk kan valet av behandlingsmetod för substansbruket i vissa fall styras av lämplig behandlingsmetod för den psykiatriska samsjukligheten.

För psykiatriska tillstånd som i första hand behandlas med KBT bör därför behandlingsmetoder för substansbruk som baseras på KBT användas. Vid psykiatrisk samsjuklighet i tillstånd som i första hand behandlas med familjeterapeutisk metod bör motsvarande metod för substansbruk användas. Detta för att underlätta den integrerade behandlingen av båda tillstånden.

Följande tillstånd är de mest prevalenta vid substansbrukssyndrom:

  • Vid PTSD/ trauma överväg behandling med traumafokuserad KBT för barn kombinerat med återfallsprevention
  • Vid depression eller ångesttillstånd överväg behandling med KBT kombinerat med återfallsprevention
  • Vid trotssyndrom, uppförandestörning, kriminalitet eller andra typer av beteendestörningar - överväg behandling med FFT alternativt ACRA

Substansbrukssyndrom utan psykiatrisk samsjuklighet

Överväg inledande behandling med MET, återfallsprevention/KBT, A-CRA eller FFT (6). Socialtjänsten i respektive kommun är en samarbetspartner som har i uppdrag att tillsammans med sjukvården bedöma och behandla substansbruk utifrån ett psykosocialt perspektiv. Socialtjänsten kan exempelvis, efter en inledande psykosocial bedömning, erbjuda återfallsprevention. Socialtjänstens behandlingsinsats kan således ske parallellt med sjukvårdens psykiatriska vårdåtagande. Insatserna kan dock se olika ut i respektive kommun/stadsdel.

Spel om pengar/Hasardspelssyndrom

Vid spel om pengar överväg behandling med Återfallsprevention/KBT (7).

Socialtjänsten i respektive kommun/stadsdel har i uppdrag att tillsammans med sjukvården bedöma och erbjuda spelberoendebehandling. För att behandlingen ska bli verksam bör den som erbjuder behandlingen ha kunskap om spel och spelberoende, eftersom det delvis skiljer sig från andra beroenden.

Dataspelsberoende/Gaming disorder

Vid gaming disorder överväg behandling med KBT (8) eller FFT.

Nikotin/tobaksberoende

Erbjud ”Socialstyrelsens enkla råd om tobak” eller kontakt med diplomerad tobaksavvänjare.

Läkemedelsbehandling av substansberoende

Läkemedelsbehandling av substansberoende handlar om att:

  • behandla abstinensbesvär
  • tillhandahålla substitut för att lindra drogsug
  • blockera effekter av substanser

Evidensen för läkemedelsbehandling av missbrukande ungdomar är liten ( 9, 10, 11) och det finns starka skäl att vidta försiktighet vid läkemedelsbehandling av missbruk hos ungdomar och inte rutinmässigt översätta metoder framtagna för vuxna. Medicinerna har inte utprövats för målgruppen, dess effekter på den fysiska och mentala hälsan är okänd. Särskild hänsyn behöver tas till risken för missbruk av läkemedlen och till eventuell interaktion mellan de verksamma ämnena i de förskrivna läkemedlen och substanserna i berusningsmedlen (11).

Studier pekar mot att läkemedelassisterad psykosocial behandling av missbrukande/beroende ungdomar kan ge positiva effekter på psykiska störningar samt minska drogsug och användning av droger (11, 12). Läkemedelsbehandling tycks inte förvärra ungdomars missbruk/beroende eller leda till läkemedelsberoende (13). Det handlar oftast om att behandla parallella psykiatriska problem (11). Läkemedel mot depression används uppskattningsvis av hälften av alla ungdomar i USA med depression och missbruk/beroende. Studier visar att ungdomar med förstämningssyndrom, särskilt bipolärt syndrom, är den grupp missbrukande/beroende ungdomar som svarar bäst på läkemedelsbehandling (11, 12). Tricykliska antidepressiva läkemedel bör inte användas av cannabisanvändande ungdomar då det finns en dokumenterad risk för delirium (11).

Uppföljning

  • Utvärdera behandlingen. Gör en utvärdering även om den avbryts
  • Årsuppföljning för patienter
  • Följ upp och utvärdera SDQ, ASSIST-Y och C-GAS
  • Utvärdera behandling i relation till vårdplan. Ställningstagande till fortsatt eller byte av behandling, ytterligare utredning, remiss till annan vårdgivare och/ eller avslut av vårdåtagande
  • Utvärdera läkemedelseffekt med BUP:s läkemedelsinstruktion

  1. Knight J. R., Shrier L. A., Bravender T. D., Farrell M., Vander Bilt J. & Shaffer H. J. (1999). A new brief screen for adolescent substance abuse. Arch Pediatr Adolesc Med. 153(6):591-6. Knight J. R., Sherritt L., Shrier L. A., Harris S. & K. Chang G. (2002). Validity of the CRAFFT substance abuse screening test among adolescent clinic patients. Arch Pediatr Adolesc Med. 156(6):607-14. Knight, J. R., Sherritt, L., Harris, S. K., Gates, E. C. & Chang, G. (2003). Validity of brief alcohol screening tests among adolescents: A comparison of the AUDIT, POSIT, CAGE, and CRAFFT. Alcoholism, Clinical and Experimental Research, 27(1), 67-73.Källmén, H., Berman, A. H., Jayram-Lindström, N., Hammarberg, A. & Elgan, T. H. (2019) Psychometric Properties of the AUDIT, AUDIT-C, CRAFFT and ASSIST-Y among Swedish Adolescents, Eur Addict Res, 25, 68–77.
  2. Goodman, R. (2001). Psychometric properties of the strengths and difficulties questionnaire. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40(11), 1337-1345
  3. Humeniuk, R., Holmwood, C., & Kambala, A. (2016). ASSIST-Y V1.0: First-Stage Development of the WHO Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test (ASSIST) and Linked Brief Intervention for Young People. Journal of Child & Adolescent Substance Abuse, 25:4
  4. Shaffer D, Gould MS, Brasic J, Ambrosini P, Fisher P, Bird H, & Aluwahlia S. Psychopharmacology Bulletin 1985, 1:747-8
  5. Volberg, RA, Munck, IM, Petry, NM. A quick and simple screening method for pathological and problem gamblers in addiction programs and practices. The American Journal on Addictions. 2011; 20(3):220- 7
  6. Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende, Socialstyrelsen, 2019
  7.  Behandling av spelmissbruk och spelberoende. Kunskapsstöd med rekommendationer till hälso- och sjukvården och socialtjänsten, Socialstyrelsen, 2018
  8.  
  9. Stevens MWR, King DL, Dorstyn D, Delfabbro PH. Cognitive-behavioral therapy for Internet gaming disorder: A systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Psychother. 2019 Mar;26(2):191-203. doi: 10.1002/cpp.2341. Epub 2018 Nov 13. PMID: 30341981
  10. Minozzi S., Amato L., Davoli M. (2009a). Maintenance treatments for opiate dependent adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews
  11. Minozzi S., Amato L., Davoli M. (2009b). Detoxification treatments for opiate dependent adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews
  12. Waxmonsky J. & Wilens T. (2005). Pharmacotherapy of Adolescent Substance Use Disorders: A review of the Literature Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 5; 810-825
  13. Deas D. (2008). Evidence-Based Treatments for Alcohol Use Disorders in Adolescents. Pediatrics 2008;121;S348-S354
  14. Hansson K, Johansson P, Drott-Englén G, BenderixY. (2004). Funktionell familjeterapi i Barnpsykiatrisk praxis. Nordisk Psykologi, 56: 304-20

Om innehållet

Uppdaterad: Juni 2022

Författare: Thérése Axelsson, sjuksköterska Maria Ungdom,
Emil Jäder, psykolog bitr.enhetschef Livstilsmottagningen Maria Ungdom.
Philip Lindner, psykolog, docent, FoU-ansvarig Maria Ungdom
Juan Figueroa, Överläkare MLA Maria Ungdom.

Granskad av: Johan Franck, verksamhetschef, professor, Beroendecentrum Stockholm, Stockholm - Gotlands medicinska råd och sakkunniga i Regionalt programområde Psykisk hälsa, Region Stockholm.

Läkemedelsdelarna granskade av: Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för psykisk hälsa

Publicerad: Februari 2014

Till toppen