Våld i nära relationer

Avgränsningar

Vårdprogrammet gäller handläggning av våldsutsatta vuxna över 18 år. Barn som berörs i vårdprogrammet är barn under 18 år som lever med våld i hemmet (berörda minderåriga barn).

Hänvisning för avgränsningar i vårdprogrammet

• Barn som blivit utsatta för psykiskt, sexuellt och fysiskt våld och/eller försummelse
  inkluderas ej i detta vårdprogram. Information om barn utsatta för våld se t.ex.
  Rikshandboken i barnhälsovård Länk till annan webbplats. och Socialstyrelsens Barn som far illa eller riskerar att fara illa Länk till annan webbplats..
• För hedersrelaterat våld och förtryck hänvisas till Resurscentrum Origo Länk till annan webbplats. i Stockholm
  eller till Hedersförtryck Länk till annan webbplats. som drivs av Länsstyrelsen Östergötland. Länsstyrelsen
  Östergötland har ett särskilt nationellt uppdrag gällande hedersrelaterat våld och
  förtryck. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen i Stockholm arbetar för närvarande med att ta fram ett regionalt vårdprogram om arbetet med hedersrelaterat våld och förtryck.
  
• För frågor kring könsstympning hänvisas till Amelmottagningen Länk till annan webbplats. vid Södersjukhuset.
• För frågor om, eller handläggning av sexuella övergrepp ch våldtäkt hänvisas
• Akutmottagningen för våldtagna Länk till annan webbplats. vid Södersjukhuset.

Inledning

Det våld som avses är bredare än det som innefattas av brottsbalken och den våldsdefinition som används är den norske psykologen Per Isdals definition.

Hälso- och sjukvården har ansvar för att personer som är utsatta för våld i en nära relation får ett adekvat medicinskt och psykosocialt omhändertagande. Det finns starkt veten-skapligt stöd för att ett liv under förtryck, där våld eller hot om våld förekommer, påverkar hälsan negativt. Hälso- och sjukvårdspersonal har en viktig funktion i att upptäcka personer som är utsatta för våld i samband med att de söker för såväl akuta skador och symtom som mer långvariga fysiska och psykiska hälsokonsekvenser. Våld som orsak till sjukdom och ohälsa behöver upptäckas för att hälso- och sjukvården ska kunna erbjuda god vård. Hälso- och sjukvården har även en viktig uppgift i att identifiera och orosanmäla barn som lever i hem där det förekommer våld. Även tandvården har ansvar och kan medverka till tidig upptäckt.

Vad våld i nära relationer innebär

Våld i nära relation kan utövas fysiskt, psykiskt, sexuellt och genom försummelse och kan ge upphov till symtom på både kort och lång sikt. De omedelbara konsekvenserna av våldet handlar i huvudsak om fysiska skador som ofta kan kräva akut behandling och uppföljning. De mer långtgående konsekvenserna av att vara utsatt för våld kan vara kopplat till fysiska symptom och sjukdomstillstånd såsom långvarig smärta, diabetes typ 2, hjärt- kärl-sjukdom och olika psykosomatiska symptom. Psykisk ohälsa kopplat till våldsutsatthet är mycket vanligt och tar sig bland annat uttryck i ångest/oro, depression, sömnstörning, ätstörning, missbruk, självskadebeteende och posttraumatiskt stressyndrom

Barn som växer upp i hem där det förekommer våld far mycket illa. De negativa psykiska, fysiska och beteendemässiga konsekvenserna för barn som upplever våld mellan vuxna i hemmet är lika allvarliga som om barnet själv blivit direkt utsatt för våld. Barn som lever med våld i hemmet löper också ökad risk för att själva bli utsatta för olika former av våld. Sedan den 1 juli 2021 har Sverige ett nytt brott som kallas Barnfridsbrottet. Det nya brottet gör det straffbart att låta ett barn bevittna våld mellan närstående. Syftet är att stärka det straffrättsliga skyddet för barn som bevittnar vissa brott mellan närstående.

Våld i nära relationer omfattar alla typer av våld som kan förekomma mellan närstående i både heterosexuella och hbtq- relationer samt inom syskon- och andra familje- och släktrelationer. Det som kännetecknar detta våld är att den person som är utsatt och den som använder våld har en nära relation med starka känslomässiga band till varandra. Våld i nära relation sker oftast i den egna bostaden och vanligtvis ökar intensiteten i våldet ju längre relationen pågår. Detta sammantaget gör det svårt för den våldsutsatta att göra motstånd, bryta relationen eller berätta om det hen är utsatt för.

Olika former av våld

Våld består ofta av en kombination av handlingar och det är inte ovanligt att den som utsätts, blir utsatt för flera former av våld. Våld i nära relation börjar vanligtvis som psykiskt våld och intensifieras över tid och kan då också omfatta fysiskt och sexuellt våld. Allt våld har en stark psykisk påverkan på den utsatta och det finns studier som visar att psykiskt våld kan ha allvarligare konsekvenser för såväl fysisk som psykisk hälsa än vad fysiskt våld har.

Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar

Hälso- och sjukvården har ett uppdrag att ta hand om och ge god omvårdnad till alla personer som söker hälso- och sjukvård och kan ha varit utsatta för våld i en nära relation. Det behövs kunskap för att uppmärksamma symtom och tecken som kan bero på våld.

Verksamhetsansvarig ledning ansvarar för att det finns lokala rutiner och processer som säkerställer att verksamheten uppfyller dessa krav, se vidare i kapitlet Verksamhetschefens ansvar. Enligt Socialstyrelsens fördjupade vägledning för att öka förutsättningarna att upptäcka, bör frågor om erfarenheter av våld ställas på rutin till:

• Alla blivande mödrar inom mödrahälsovården
• Alla kvinnor inom vuxenpsykiatrin
• Samtliga inom barn- och ungdomspsykiatrin

Våld nära relationer - Handbok för socialtjänsten, hälso- och tandvården Länk till annan webbplats., Socialstyrelsen

Symtom och tecken på våld

Hälso- och sjukvården ska ge ett adekvat medicinskt omhändertagande och behandla såväl akuta skador och symtom som mer långvariga fysiska och psykiska hälsokonsekvenser till följd av våldsutsatthet i nära relation. Hälso- och sjukvården ska också erbjuda och hänvisa patienten till psykosocialt stöd.

Akuta tecken som kan tyda på utsatthet för våld i en nära relation:

• Blåmärken, strypmärken, frakturer, svullnader
• Stickmärken, brännskador, tandskador
• Bortslitet hår
• Skador på flera ställen på kroppen
• Blåmärken av olika ålder kan tyda på upprepat våld

Förutom fysiska skador och akuta krisreaktioner söker många personer sjukvård för symtom av långvarig karaktär. Ofta är de inte medvetna om att symtomen kan hänga samman med det våld de utsatts för.

Symtom som kan tyda på våldsutsatthet:

• Långvariga smärtillstånd utan tydlig orsak
• Psykosomatiska symtom
• Psykiska symtom som ångest, depression, nedstämdhet, självmordsbenägenhet,
  ätstörning och sömnstörningar
• Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)
• Sexuell dysfunktion
• Sexuellt riskbeteende
• Alkohol- och/eller drogproblem

Var uppmärksam på om:

• Uppgiven orsak till skadan inte överensstämmer med skadans utseende
• Patienten upprepade gånger söker vård för diffusa åkommor
• Patienten väntat länge med att söka vård
• Partner eller närstående är överbeskyddande, kontrollerande alternativt likgiltig

Hälso- och sjukvården ska kunna ge ett gott bemötande till patienterna och inge trygghet. Genom att skapa goda förutsättningar för ett samtal ökar möjligheten att erbjuda rätt stöd till patienten.

Viktiga faktorer att tänka på inför ett samtal:

• Se alltid till att ställa frågor om våld till patienten i enrum
• Förklara vad som menas med våld. Använd tydliga, konkreta formuleringar
• Använd tolk om det finns behov av det. Närstående bör inte tolka då det kan vara den som utövar våld som har följt med patienten
• Prata inte illa om den person som utfört våldet. Patienten kan ha komplexa och
  motstridiga känslor för personen.

Olika sätt att formulera frågor om våld

När du frågar en patient om våld är det bra att förklara vad som menas med våld. Underrubriken symtom/ tecken beskrivs olika våldsformer som kan användas när information om våld ska definieras.

Det viktiga är att använda ord och formuleringar som känns bekväma och passar bra utifrån din vårdverksamhet.

Fråga om fysiskt, psykiskt och sexuellt våld eftersom många likställer våld endast med fysiskt våld.

Exempel på rutinmässiga frågor

• Många har erfarenheter av att bli utsatta för hot och våld. Det kan ge konsekvenser för hälsan och därför brukar vi fråga om det. Har du varit med om att någon slagit, hotat eller på annat sätt gjort dig illa?
• Eftersom vi vet att depression/smärta/sömnsvårigheter (eller det som patienten söker för) kan vara en reaktion på att man blivit utsatt för våld brukar jag ställa frågor om det. Hur är det för dig, har någon gjort dig illa?
• Eftersom många av de personer jag träffar i mitt arbete lever med eller har levt med någon som skadar eller hotar dem, frågar jag numera alla mina patienter om detta. Har du varit utsatt för det?
• Har någon tagit på dig på ett sätt som inte känts okej eller tvingat dig till sexuella handlingar?
• Har någon hindrat dig från att använda käpp/rullstol/hjälpmedel? Hindrat dig från att ta din medicin/få mat och dryck/komma upp ur sängen eller till badrummet?

Frågor på indikation

• När jag lysnar/undersöker/tittar på dig ser jag tecken som kan bero på våld.
  Är det så att någon har gjort dig illa?
• Jag ser att du har ett blåmärke där – hur fick du det, har någon gjort dig illa?
• Du berättar att du känner dig ledsen/trött/orolig – hur är det hemma
• Du berättade att du och din partner bråkar mycket. Vad händer när ni bråkar?
• Känner du dig trygg eller finns det delar av ditt liv som känns otrygga eller
  hotande?

Åtgärd vid bekräftad eller misstänkt våldsutsatthet

Informera patienten om följande:

• Att alla har rätt att leva ett liv utan våld
• Att det är skadligt för barn att uppleva våld mellan närstående
• Att hälso- och sjukvårdens personal har tystnadsplikt – men att vi måste göra
  orosanmälan om det finns barn i hemmet
• Att alla våldsutsatta har rätt till stöd och hjälp från sjukvården och socialtjänsten
• Att journalen kan skyddas så att dokumentation om våldsutsatthet inte syns i
  Journalen 1177

Vidta följande åtgärder:

• Ta reda på om det finns minderåriga barn i patientens hushåll
• Gör en orosanmälan till socialtjänsten (om det finns barn i hemmet)
• Dokumentera skador
• Hjälp patienten att komma i kontakt med socialtjänsten om patienten samtycker och erbjud kontaktuppgifter till lämplig stödlinje
• Informera om möjlighet till vidare hälso- och sjukvård till följd av våldet
• Informera om möjlighet att göra polisanmälan
• Vid sexuellt övergrepp, hjälp patienten att komma i kontakt med Akutmottagningen för våldtagna på Södersjukhuset för spårsäkring och omhändertagande

Orosanmälan om barn som far illa

Det är mycket viktigt att hälso- och sjukvården uppmärksammar barn som lever med våld i hemmet, även då barnet inte är patient eller medföljer en vuxen patient. Vid misstanke om eller bekräftad våldsutsatthet hos en vuxen patient, måste vårdpersonal alltid ta reda på om det finns minderåriga barn (egna eller andras och på heleller deltid) i hemmet. Om så är fallet ska en orosanmälan alltid upprättas, enligt 14 kapitlet 1§ socialtjänstlagen. Det är inte hälso- och sjukvårdens uppgift att utreda huruvida barnet faktiskt bevittnat våldet, utan det räcker med en oro för att det förekommer våld i ett hem där det finns barn.

Om det framkommit från patienten att hen utsatts för våld i nära relation ska den andra vårdnadshavaren inte informeras om att en anmälan görs. Om det framkommer att barnet utsätts för våld ska ingen av föräldrarna informeras om att en orosanmälan görs.

Hur du gör en orosanmälan

1. Internetsök kommun + orosanmälan
2. Följ instruktionerna för anmälan
3. Dokumentera säkert i journalen. Se nedan.

Hur du dokumenterar att en orosanmälan är gjord

När det gäller orosanmälningar som rör misstanke om våld, behöver detta dokumenteras så att det inte syns i Journalen 1177, då detta kan innebära en risk för patienten eller barnet/en

1. Att orosanmälan är gjord ska dokumenteras under det dolda sökordet ”Åtgärder vid utsatthet för våld och övergrepp”
2. Välj svarsalternativ Orosanmälan (14 kap. §1,SoL) dokumenterad enligt lokal rutin i listan över alternativ
3. Dokumentera därefter din orosanmälan utifrån ordinarie rutin.

Läs mer om säker dokumentation under rubrik Dokumentation

Åtgärder vid akut situation

Patienten är i regel den som bäst kan bedöma hotbilden utifrån sin egen situation. Innan patienten går hem, undersök om:

• Patienten känner sig trygg med att gå hem
• Socialtjänsten har fått information, om det finns barn i hemmet
• Det finns risk för att våldet trappas upp
• Det föreligger livshotande fara

Om situationen bedöms som akut och det finns behov av skydd ska socialtjänst eller socialjour (utanför kontorstid) omedelbart kontaktas. Socialtjänsten har en lagstadgad skyldighet att erbjuda stöd till våldsutsatta akut, men även på längre sikt. Uppmuntra även patienten att ta kontakt med polisen och var behjälplig med att ta fram telefonnummer.

Vårdpersonal har möjlighet men inte skyldighet att bryta sekretessen och göra en polisanmälan om det aktuella brottet renderar mer än ett års fängelse. Brott som kan omfattas av detta är grov misshandel, grov fridskränkning, grov kvinnofridskränkning, våldtäkt och det nya barnfridsbrottet.

Under vissa förutsättningar får hälso- och sjukvårdens personal även lämna uppgifter till polisen i syfte att förebygga allvarligare vålds,- frids- eller sexualbrott mot närstående. Det kan exempelvis handla om att en person utsätts för våld och befinner sig i en accelererande våldsspiral. Kontakta en jurist inom din organisation för rådgivning i dessa ärenden.

Utgångspunkten är att alltid samråda med den våldsutsatta patienten innan en polisanmälan görs av vårdpersonal. Inom polismyndigheten finns relationsvåldsgrupper som kan kontaktas.

Om patienten har erfarenheter av våld men det inte föreligger något behov av omedelbart skydd, lämna kontaktuppgifter till andra aktörer för rådgivning och stöd. Om möjligt erbjud kontakt med kurator.

Stöd till våldsutsatta patienter

Socialtjänsten är den viktigaste samarbetsparten för hälso- och sjukvården när det gäller våldsutsatta patienter. Det är Socialtjänsten som gör hot-och riskbedömningar, tar emot orosanmälningar, utreder föräldraförmågan, erbjuder skydd, ekonomiskt bistånd och stöd och behandling. Varje verksamhet bör ha aktuella kontaktlistor till socialtjänst och socialjour samt uppgifter om aktuella resurser i regionen. För att samverkan ska fungera krävs också att upparbetade kontaktnät underhålls och uppdateras.

Utöver medicinsk omvårdnad ska hälso- och sjukvårdspersonalen ta reda på vilka övriga behov den person som blivit utsatt för våld har i sin situation och underlätta eller stödja en våldsutsatt person i kontakten med andra aktörer som kan vara aktuella.

Resurser i Region Stockholm

I bilaga 1 - innehåller nedanstående resuser som han skrivas separa skrivas ut Pdf, 148.1 kB.

Stöd för yrkesverksamma

Hänvisa utsatta rätt - Operation Kvinnofrid, Länk till annan webbplats. (information om resurser att hänvisa till i alla kommuner i Region Stockholm).

Uppföljning

Patienter som varit utsatta för våld befinner sig ofta i en komplex situation och kan ha svårt att själva ta initiativ till vårdkontakt. För patienter som tidigare varit våldsutsatta kan det ibland vara aktuellt med traumabehandling, medan patienter som lever i en pågående våldsrelation i första hand kan behöva hjälp från Socialtjänstens relationsvåldsteam. Om patienten behöver insatser från både hälso- och sjukvården och socialtjänst kan det i vissa fall vara aktuellt att upprätta en samordnad individuell plan. Den individuella planen görs av regionen och kommunen gemensamt. Både kommun och region kan ta initiativ till att upprätta en SIP och SIP ger båda aktörerna möjlighet att följa upp de insatser som överenskommits med patienten.

I en SIP ska ingå:

• Vilka mål patienten har
• Vilka insatser som behövs
• Vilka insatser som socialtjänsten eller hälso- och sjukvården ansvarar för
• Vilka åtgärder som ska vidtas av någon annan än socialtjänsten och
  hälso- och sjukvården
• Vem av socialtjänsten och hälso- och sjukvården som har det övergripande
  ansvaret för SIP
• Uppföljning.

Läs mer om SIP Länk till annan webbplats.

Dokumentation

Våld i nära relationer är ett folkhälsoproblem och liksom vid alla vårdkontakter krävs det dokumentation för att:

• Kunna ge en god och säker vård
• Kunna vara en informationskälla för patienten
• Möjliggöra uppföljning och utveckling av verksamheten
• Tillgodose den lagstadgade uppgiftsskyldigheten
• Kunna utföra forskning
• Utgöra ett underlag för rättsintyg

Det är viktigt att både fysiska skador, psykisk utsatthet, sexuella övergrepp samt försummelse journalförs. Dokumentationen kan utgöra stödbevisning i en framtida rättsprocess, ibland flera år från det att våldet har inträffat. Dokumentera alltid såväl akuta allvarliga skador som återkommande lindrigare skador, då dokumentation av lindriga skador kan utgöra bevis för upprepad utsatthet. Observera att du alltid måste dokumentera våldsutsatthet under undantagna sökord så att det inte syns i Journalen 1177 (se nedan).

Många gånger kommer utsatthet för våld i nära relationer inte fram förrän långt efter den aktuella händelsen. Det kan vara i samband med en direkt fråga eller i ett samtal då patienten söker för långvarig nedstämdhet eller smärta. I sådana fall är det viktigt att dokumentera detta för att patienten ska kunna få rätt hjälp i den fortsatta behandlingen. Den hälso- och sjukvårdspersonal som konstaterar att patienten blivit utsatt för våld bör dokumentera detta, även om händelsen ligger långt tillbaka i tiden.

Dokumentera följande:

• Att patienten har berättat om våldsutsatthet
• Sådant som framkommer i samtal, observationer eller undersökninga
• Vilka symtom eller tecken som har observerats
• Vilka hälso- och sjukvårdsåtgärder som vidtagits eller planeras
• Huruvida en vuxen har barn under 18 år
  
• Anmälan är gjord om att ett barn far illa (enligt 14 kap 1 § Socialtjänstlagen Länk till annan webbplats.)
• I den vuxne patientens journal, dokumentera ingen annan information om barnet
• Sådant som är viktigt för att göra ett underlag om det kommer en begäran om
  rättsintyg (se nedan). Hela kroppen ska undersökas och alla skador dokumenteras.

Psykisk utsatthet

• Beskriv psykisk våldsutsatthet såsom isolering, kontroll, hot, kränkningar, rädsla, tvång
• Beskriv omfattningen, graden och frekvensen av det psykiska våldet
• Beskriv våldets påverkan på patientens psykiska och fysiska hälsotillstånd
• Beskriv påverkan på dagligt liv

Fysisk utsatthet

• Beskriv alla skador och undersök hela kroppen
• Beskriv typ av skada – exempelvis blåmärke, rivsår, skärsår
• Beskriv skadans storlek, form och färg
• Ange höger eller vänster kroppsdel, insida eller utsida så att det tydligt framgår var
  skadorna sitter
• Beskriv om det är flera olika skador, dokumentera var på kroppen de sitter

Beskriv alltid vad som undersökts, inte bara ”inga skador” då det är svårt att minnas vad som undersökts och inte.

Kunskapsbanken - webbstöd för vården Länk till annan webbplats.

Patientsäker dokumentation

Journalen 1177 är en tjänst som ger invånare möjlighet att läsa journaluppgifter digitalt, via e-tjänsterna på 1177.se. Syftet är att invånare ska ha tillgång till så mycket information som möjligt, men när det gäller dokumentation av våldsutsatthet kan denna information utgöra en patientsäkerhetsrisk. En våldsutövare kan ta kontroll över den utsattas e-legitimation och på så sätt få tillgång till dokumenterade uppgifter som kan utgöra en risk för patienten. Det är därför viktigt att dölja information om våldsutsatthet från att synas i Journalen 1177.

Detta görs genom att använda undantagna sökord. Det är också möjligt att begränsa åtkomsten till Journalen 1177 genom försegling eller blockering, se vidare avsnitt nedan Dölj hel journalanteckning

Att använda undantagna sökord avseende utsatthet för våld och övergrepp

Ett sätt att dölja information från att visas i Journalen 1177 är att dokumentera under sökord som är undantagna från att visas i 1177. Det finns undantagna sökord om våld i de flesta journalsystem, men de kan se lite olika ut och varje vårdgivare behöver sätta sig in i hur det ser ut i det egna journalsystemet.

I TakeCare finns tio undantagna sökord som rekommenderas att användas vid dokumentation om våld och övergrepp. Vid dokumentation på något av dessa sökord visas inte sökordet eller det som skrivs på sökordet i Journalen 1177. Det som skrivs på andra sökord i journalanteckningen visas som vanligt.

Sökord som döljs innefattar:

På Vårdgivarguiden finns fullständig information om de undantagna sökorden som rekommenderas att användas för att dokumentera våld och övergrepp. Sökord i TakeCare avseende våld och övergrepp Länk till annan webbplats..

Där finns också en lista över samtliga undantagna sökord Tillämpningar och kompletteringar i TakeCare för Journalen 1177. Länk till annan webbplats.

För att dokumentera under undantagna sökord om du dikterar behöver du ange ett undantaget sökord muntligen i diktatet. Om du skriver journal- och har de tio rekommenderade sökorden i dina mallar är det sökorden ”Tillfrågad om våld och övergrepp” som kommer att synas i mallen. Om du trycker på plustecknet kan du sedan specificera under underliggande sökord i de fall patienten svarar ja på våldsutsatthet. Om du inte har sökorden i din grundmall kan du lägga till den. Tryck på ”lägg till mall” Skriv ”Undantagna” i sökfältet och välj mallen som heter ”Undantagna sökord - Journalen 1177”. Alternativt kan du lägga till valfri term. Tryck på ”Lägg till term”. Skriv våld, övergrepp eller menprövning i sökfältet så får du upp alla termer.

Dölj hel journalanteckning i TakeCare

Det finns ett sökord som heter ”Dölj hel journalanteckning i Journalen 1177”. Vid dokumentation på detta sökord visas inte något av journalanteckningen i Journalen 1177. Det är dock viktigt att notera att annan information relaterat till besöket eller kontakten visas (provsvar, remisstatus, diagnoser, vårdkontakter, bokning). Ytterligare åtgärder som kan vidtas för att dölja åtkomsten till Journalen 1177 omfattar försegling av hel eller delar av journal samt blockering av 1177.

Läs mer på Vårdgivarguiden Länk till annan webbplats.

Att registrera diagnoser och åtgärdskoder/
KVÅ-koder

När en diagnos skrivs in i vårdkontaktsregistrering så kommer diagnosens namn att synas i diagnosmodulen i 1177. Diagnosens kod kommer dock inte att synas. Då själva diagnosnamnet kan innehålla information om våld och övergrepp kan en säkerhetsåtgärd vara att manuellt ändra namnet på vald diagnos, genom att skriva in önskat namn i textrutan. Detta resulterar i samma diagnoskod men nu under nytt diagnosnamn. En annan möjlighet vid stark hotbild, kan vara att försegla hela journalen.

Exempel på våldsrelaterade diagnoser:

• T74 Misshandelssyndrom
• 0 Effekt av försummelse och vanvård
• 1 Fysisk misshandel
• 2 Sexuellt övergrepp
• 3 Psykisk misshandel
• 8 Andra misshandelssyndrom
• 9 Misshandelssyndrom, ospec

Varken orsakskoder kopplade till diagnoskoder eller åtgärdskoder/KVÅ-koder syns i Journalen 1177, oavsett hur dessa har registrerats.

Åtgärdskoder/KVÅ-koder för våldsrelaterade insatser

Det finns även koder för att uppmärksamma barn och ge barn möjlighet att få sin röst hörd och rättighet till att få information samt skydda och stärka barn i situationer som upplevs hota barnens säkerhet och trygghet.

KVÅ-koder för berörda minderåriga barn

Sedan 2014 finns tre KVÅ-koder för registrering av åtgärd utifrån 5 kap. 7 § i Hälso- och sjukvårdslagen Länk till annan webbplats.. Se även Kunskapsguiden Länk till annan webbplats.

Undantagna sökord i andra journalsystem

För information om undantagna sökord i Obsterix, se:

• Tillämpningar och kompletteringar i Obstetrix Länk till annan webbplats. och
• Tillämpningar och kompletteringar i T4 för Journalen 1177 Länk till annan webbplats.. Länk till annan webbplats.

Vid utskrift och utlämning av journalkopior

Vid utskrift av journalkopia kommer all journalinformation med, även det som inte visas i Journalen 1177. Utskriften påverkas alltså inte av om det i Journalen 1177 finns en försegling på vårdverksamhet och/eller tidsperiod eller om journalinformation har skrivits på sökord som gör att den inte visas i Journalen 1177. Det är viktigt med menprövning innan utlämning av journalkopia. Vid menprövning görs en bedömning av om det finns risk att patienten eller tredje person lider men av att patienten tar del av journalinformationen.

Rättsintyg

Även om polisanmälan inte görs vid det aktuella tillfället kan en anmälan upprättas senare. Det är därför viktigt för patienten att det finns dokumentation från vårdtillfällena. Dokumentationen kan komma att fungera som ett underlag för medicinska utlåtande eller rättsintyg, som polis eller åklagare kan begära ut av hälso- och sjukvården i samband med brottsutredning eller rättegång. Rättsintyget är ofta ett viktigt underlag för att bedöma om ett brott har begåtts eller inte. En grundregel är att den som intyget avser ska lämna sitt samtycke till både läkarundersökningen och till att ett rättsintyg utfärdas.

Dokumentation som kan utgöra underlag för rättsintyg:

• Typ av skada – till exempel blåmärke, rivmärke, skärsår
• Skadans storlek, form, färg och lokalisation – använd kroppsmall
• Fotografera med digitalkamera, använd måttband som appliceras invid skadan.
  Ta en översiktsbild samt närbilder. Ange höger eller vänster och kroppsdel.

Om du behöver diskutera med en rättsläkare kontakta:
Rättsmedicinalverkets jourtelefon 010- 483 48 00 (dagtid) .

Läs mer Rättsintyg Länk till annan webbplats.

Fördjupad kunskap om våld i nära relationer

Den bästa möjligheten för att som hälso- och sjukvårdspersonal i region Stockholm fördjupa sina kunskaper kring våld i nära relation är att genomföra webbutbildningen Våld i nära relationer. Utbildningen är framtagen av Enheten Våld i nära relationer vid Akademiskt primärvårdscentrum och riktar sig specifikt till hälso- och sjukvårdens personal i region Stockholm.

Våld i nära relation och ohälsa

I en global kontext har nästan en tredjedel av världens kvinnor någon gång utsatts för fysiskt eller sexuellt våld i en nära relation (WHO, 2016). Utifrån en svensk kontext visar BRÅ:s statistik från 2022 att var tredjekvinna och var femte man utsatts för våld i en nära relation någon gång i sitt liv. När det gäller pågående våldsutsatthet brukar detta definieras som händelser under de senaste 12 månaderna. Utifrån denna definition visar BRÅ:s undersökning från samma år att 12 procent av männen och 15 procent av kvinnorna lever med pågående våld i en nära relation Brott i nära relation, 2024 Länk till annan webbplats. i denna siffra ingår även enstaka kränkningar. Om vi tar bort enstaka kränkningar visar statistiken att cirka 5-8 procent av befolkningen utsattes för våld av en närstående under 2022. Vanligast förekommande är psykiskt våld.

Även om kvinnor och män uppger ungefär lika stor pågående våldsutsatthet är det stora skillnader i våldets allvarlighetsgrad och omfattning. Våldet mot kvinnor är generellt sett mycket grövre och det är tio gånger vanligare att kvinnor behöver uppsöka hälso- och sjukvården efter en våldshändelse. Våldet mot kvinnor är också ofta upprepat och systematiskt och varje år dödas mellan 16 och 20 kvinnor av en nuvarande eller före detta partner (Utredningar av vissa skador och dödsfall 2018–2021 Länk till annan webbplats., Socialstyrelsen, 2022).

I enenkätstudie riktad till kvinnor i Region Stockholm framkommer att drygt 8 procent av de kvinnor som besvarat enkäten (drygt 6 000) lever med pågående våld i en nära relation, se Rapport om våld i nära relation och hälsa Länk till annan webbplats..

Kopplingen mellan utsatthet för våld i en nära relation och såväl psykisk- som fysisk ohälsa har påvisats i mängder av studier från olika delar av världen och i olika kulturella kontexter. Det blir allt tydligare att inte bara psykisk ohälsa, utan också många av våra vanligaste fysiska ohälsotillstånd har samband med utsatthet för våld i nära relation, se Rapport om våld i nära relation och hälsa Länk till annan webbplats., för forskningsreferenser.

Såväl forskning som klinisk erfarenhet visar också att våldsutsatta personer söker mer vård än icke våldsutsatta men oftast utan att berätta om sin våldsutsatthet. Istället är sökorsakerna ofta olika smärttillstånd, depression, ångest och sömnstörning. Flera studier visar en mycket hög vårdkonsumtion flera år innan våldsutsattheten uppdagats och i Socialstyrelsens dödsfallsutredning framkommer att majoriteten av de vuxna personer som dödats genom våld i en nära relation haft kontakt med hälso- och sjukvården de senaste året före brottet. Hälso- och sjukvården har då antingen inte upptäckt våldsutsattheten eller inte förstått omfattningen och vidtagit rätt åtgärder (Utredningar av vissa skador och dödsfall 2022–2023 Länk till annan webbplats., Socialstyrelsen)

Ungefär 10 procent av barn i Sverige (0–18 år) lever i en familj där det förekommer våld. Risken för att barnet själv blir utsatt för våld ökar med ungefär 6 gånger om det redan förekommer våld i familjen, Brott i nära relation, 2024 Länk till annan webbplats.. I genomsnitt dödas årligen cirka 5 barn till följd av våld i en nära relation i Sverige, (Utredningar av vissa skador och dödsfall 2022–2023 Länk till annan webbplats., Socialstyrelsen)

Hälso- och sjukvården har alltså en mycket viktig roll i att upptäcka våldsutsatthet, att hänvisa den våldsutsatta patienten vidare till socialtjänsten och att omhänderta och behandla konsekvenserna av våldsutsattheten.

Normalisering och uppbrott

För att förstå mekanismerna bakom våldet brukar man tala om normaliseringsprocessen. Normaliseringsprocessens nyckelbegrepp är anpassning och internalisering. Våldet uppstår aldrig ur tomma intet utan har föregåtts av en process där den utsattas livsutrymme successivt begränsas. Det kan ha börjat med nedlåtande kommentarer eller svartsjuka som lett till att den utsatta börjat välja bort hela eller delar av sitt sociala umgänge. Kanske har hon då fått bekräftelse och uppvaktning i belöning av sin partner. Den utsatta kan fortfarande uppfatta sin partner som kärleksfull, eftersom relationen växlar mellan våld och värme. Detta är både nedbrytande och förvirrande.

Det som från början kanske yttrade sig som en hotfull blick, straffande tystnad eller en elak kommentar utvecklas gradvis till olagliga handlingar som sexuella övergrepp, slag och sparkar, stryptag och inlåsning. Under tiden har den utsattas uppfattning om vad som är rätt och fel successivt förskjutits mot en acceptans av det hon tidigare skulle ha protesterat mot. Gränserna suddas ut alltmer och i takt med att förövaren isolerar henne bit för bit från hennes sociala nätverk kan hon inte heller få någon yttre bekräftelse på att de skador han tillfogar henne strider mot både lagen och hennes mänskliga rättigheter.

Så småningom kontrollerar förövaren sin partner i så hög utsträckning att hon tagit över hans uppfattning om hennes värdelöshet och införlivat den i sin självbild. I det stadiet kan den våldsutsatta vara övertygad om att hon gjort sig förtjänt av våldet och kränkningarna, hon skäms över sin värdelöshet och tanken på att berätta för någon förefaller omöjlig.

Att lämna en relation som våldsutsatt kan ses som en process som kan ta lång tid. Under relationen har en mängd bindningar byggts upp mellan den våldsutsatta och våldsutövaren. Det kan exempelvis handla om att den våldsutsatta har motstridiga känslor till sin partner (både kärlek och förakt), att den utsatta känner skuld och skam och att de har barn ihop. Andra komplexa band kan vara försvårande, som när våldsutövaren är ett vuxet barn som kränker sin förälder. Sammantaget försvårar dessa bindningar ett uppbrott.

Det är vanligt att den utsatta försöker lämna sin partner, men går tillbaka, och att detta sedan upprepas ett flertal gånger innan ett slutligt uppbrott sker. Denna ambivalens kan handla om just motstridiga känslor och bristande självkänsla men också om praktiska frågor som svårigheter att hitta bostad eller rädsla för vad som ska hända vid en vårdnadstvist. En person som blir utsatt för våld av sitt vuxna barn eller någon annan släkting kanske överhuvudtaget inte ser det som en möjlighet att avsluta relationen med våldsutövaren.

Ett uppbrott kan innebära en risk för eskalerat våld. Av Socialstyrelsens Utredningar av vissa skador och dödsfall 2022–2023 Länk till annan webbplats. framgår att merparten – 75 procent av dödsfall kopplade till våld i nära relation har skett i anslutning till uppbrott och separation. I de allra flesta fall hade brottsoffret haft en omfattande kontakt med hälso- och sjukvården innan dödsfallet. Majoriteten hade inte tillfrågats om våldserfarenheter i sin kontakt med vården, inte heller då det funnits tecken på våld.

Särskilt utsatta grupper

Vissa grupper i samhället löper större risk att utsättas för våld i nära relation, eller har extra svårt att söka hjälp om de blir utsatta. Det är särskilt viktigt att fråga om våldsutsatthet när hälso- och sjukvårdens personal träffar patienter inom dessa grupper, om de uppvisar symtom eller tecken som kan väcka misstanke om att de utsatts för våld. Det är dock viktigt att komma ihåg att det är situationen som personen befinner sig i som kan leda till en särskild utsatthet, inte att dessa patienter som individer är mer sårbara än andra.

Kvinnor drabbas i betydligt högre utsträckning än män av sexuellt våld, och unga kvinnor är särskilt utsatta för alla former av sexuellt våld. Likaså är det vanligare bland kvinnor än män att bli hotad av en partner, och även här är yngre kvinnor mer utsatta. Det är därför extra viktigt att fråga unga kvinnor som uppvisar symtom eller tecken som kan väcka misstanke om våldsutsatthet om de har upplevt hot eller sexuella övergrepp i en nära relation.

Homosexuella personer, bisexuella personer och transpersoner är generellt mer utsatta för sexuellt våld än heterosexuella personer. När det gäller utsatthet för hot från partner och grovt sexuellt våld, är homo- och bisexuella kvinnor den grupp som är mest utsatt.

Samtidigt kan omgivningens föreställningar om homo- och bisexualitet och om manlighet och kvinnlighet göra det svårare för den utsatta att söka hjälp och att få ett korrekt bemötande. Myter om att kvinnor inte kan utöva våld, eller att kvinnors våld inte kan vara lika allvarligt, och att män inte kan våldtas gör att en våldsutsatt hbtq-person riskerar att inte tas på allvar.

Hedersrelaterat våld och förtryck bygger på kulturella traditioner och normer om kön, makt och sexualitet. Den här typen av våld är ofta kollektivt utövat och innebär att en person som anses bryta mot de normer som finns kan bli utsatt för hot, förtryck och våld av flera förövare inom familjen eller den närmaste omgivningen. Framför allt är det kvinnors och flickors sexualitet och rörelsefrihet som begränsas och kontrolleras. Det kan yttra sig genom kontroll av allt från klädval och socialt umgänge till större livsval som utbildning, jobb, partner, giftermål och skilsmässa. Hedersnormer och begränsningar kan även drabba hbtq-personer, pojkar och unga män. I de mest extrema fallen kan personer som bryter mot hedersnormer utsättas för allvarligt våld och mord.

För patienter som är utsatta för hedersrelaterat våld kan det vara extra svårt att berätta om sin utsatthet, då de riskerar att helt uteslutas ur familjens och släktens gemenskap. Som yrkesverksam inom vården kan man ringa till Origo på telefonnummer 08-508 251 20. Origo är ett resurscentrum mot hedersrelaterat förtryck och våld och ett samarbete mellan kommunerna i Stockholms län, Region Stockholm och Polisregion Stockholm.
Mer information finns på Origo Stockholm - Origo Länk till annan webbplats..

Det finns en webbutbildning Länk till annan webbplats. om hedersrelaterat våld och förtryck som är framtagen av Länsstyrelsen i Region Stockholm i samverkan med Origo, Länsstyrelsen i Östergötland och Södertälje kommun.

Många inom hälso- och sjukvården möter personer som lever med nedsatt fysisk eller psykisk funktionsförmåga, eller både och. Det kan till exempel handla om personer inom habilitering och demensvård. Dessa personer är ofta beroende av andra, såsom anhöriga, personliga assistenter, färdtjänstchaufförer eller annan personal, för att få vård, stöd och service utförd i sitt dagliga liv. Detta beroende gör att dessa personer löper en högre risk att utsättas för våld i nära relation än andra, både av anhöriga och av vård- och omsorgspersonal. Våldet kan till exempel ta sig uttryck i att förövaren undanhåller viktiga hjälpmedel, såsom rullstol eller blindkäpp.

Även personer som är okunniga om sina rättigheter, är ekonomiskt beroende av andra, är isolerade och ensamma eller har språksvårigheter är särskilt utsatta då de har svårt att klara sig i samhället på egen hand och också har svårare att söka hjälp och stöd. Dessa faktorer bidrar till att till exempel kvinnor med utländsk bakgrund utsätts för våld i större omfattning är kvinnor som har minst en förälder som är född i Sverige.

Våldsutsatthet är vanligt även bland äldre personer. Äldre personer är dock ofta mer beroende av sin omgivning, både av närstående och av personal. Ett sådant beroende innebär en riskfaktor när det handlar om utsatthet för våld, då möjligheten att ta sig ur en destruktiv relation minskar och det finns risk för upprepat våld. Besök inom hälso- och sjukvården kan vara ett av få tillfällen för en våldsutsatt äldre person att få tillgång till hjälp och stöd. Detta kan dock försvåras av att en våldsutövande partner eller vuxna barn insisterar på och tillåts att närvara vid exempelvis läkarkonsultationer. Även vid hemsjukvård kan det vara svårt för vårdpersonal att få möjlighet att tala i enrum med personen.

Barn som upplever våld i hemmet

Det finns en stark koppling mellan att uppleva våld i hemmet och att själv utsättas för våldet. Forskning visar att barns psykologiska, fysiologiska och sociala utveckling äventyras av att uppleva att en förälder utsätts för våld.

Det behöver inte handla om att barnet ser våldet. Barnet kan även höra att det pågår i ett annat rum, eller förstå vad som hänt för att någon i familjen är ledsen eller att saker i hemmet är sönderslagna. Att uppleva våld i hemmet kan skada barn allvarligt. På vilket sätt och i vilken utsträckning barnet påverkas är individuellt.

Bland annat spelar barnets ålder in. Generellt sett visar små barn ofta fysiska symtom, som magsmärtor, sängvätning, sömnsvårigheter och liknande. Barn som är i skolåldern uttrycker oftare oro och ångest genom utåtagerande eller inåtvänt beteende, medan tonåringar kan rymma hemifrån eller utveckla ett beroende.

Det finns även stor risk att föräldraförmågan hos den vuxna som utsätts för våld påverkas negativt. Flera studier visar att våldsutsatta mödrar upplever höga stressnivåer gällande sitt föräldraskap. Några studier visar också att mödrar som utsatts för våld i nära relation själva uppger att de har ett ökat bruk av fysiskt och psykiskt våld mot barnen.

Sedan den 1 juli 2021 har Sverige ett nytt brott som kallas Barnfridsbrottet. Det nya brottet innebär att det är straffbart att låta ett barn bevittna våld mellan närstående. Syftet är att stärka det straffrättsliga skyddet för barn som bevittnar våld mellan närstående. Barn som bevittnar brott är målsägande och har rätt till biträde av särskilt företrädare/målsägandebiträde.

Hälso- och sjukvårdens uppdrag är inte att avgöra huruvida ett barn har bevittnat våld i nära relation eller ej, utan detta är en fråga för domstolen. Vid minsta oro för eller misstanke om att det förekommer våld i ett hem där det finns barn på hel- eller deltid, ska en orosanmälan göras omgående. Detta oavsett om barnet bevittnat våldet eller ej.

Verksamhetschefens ansvar

Hälso- och sjukvården ansvarar för att det ledningssystem som finns innehåller de processer och lokala rutiner som behövs för att säkerställa att verksamheten uppfyller de krav som ställs och rekommenderas i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd..

Enligt Socialstyrelsen föreskrifter och allmänna råd

(HSFL-FS 20:39 Länk till annan webbplats.)

ska vårdgivaren:

• Fastställa de rutiner som behövs för att utveckla och säkra kvaliteten i arbetet med våldsutsatta och barn som bevittnat våld.
• Fastställa rutiner för när och hur personalen i dessa verksamheter ska ställa frågor om våld för att kunna upptäcka våldsutsatta barn som bevittnat våld och behöver vård.
• Fastställa rutiner för hur anmälningsskyldigheten enligt 14 kap. 1 i socialtjänstlagen (2001:453) Länk till annan webbplats. ska fullgöras vad gäller ett våldsutsatt barn eller ett barn som bevittnat våld
• Fastställa rutiner för hur barns behov av information, råd och stöd ska beaktas.
• Säkerställa att det är möjligt att föra patientjournal om en patient har skyddade personuppgifter
• Samverka för att samordna sina åtgärder så att de inte motverkar varandra.
• Samverka externt med berörda verksamheter, myndigheter och organisationer för att skapa förutsättning för att samordna samtliga åtgärder och insatser.
• Fastställa var i verksamheten ansvaret för den interna och externa samverkan ska ligga.
• När en person har behov av insatser från både hälso- och sjukvården och från socialtjänsten tillsammans med kommunen upprätta en individuell plan.

vårdgivaren bör:

• Avgöra när och hur hälso- och sjukvårdspersonalen ska ställa frågor om våld för att kunna identifiera våldsutsatta vuxna och barn som bevittnat våld som behöver vård och omvårdnad
• Se till att hälso-och sjukvårdspersonalen har kunskap om våld och andra övergrepp av eller mot närstående för att kunna ge god vård samt har förmågan att omsätta kunskaperna i det praktiska arbetet.

Verksamhetschefen ansvarar för att anpassade vårdrutiner tas fram utifrån de lokala och specifika förhållanden som gäller inom respektive verksamhet.

I verksamhetschefens ansvar ingår att:

Socialstyrelsen, 2016 Länk till annan webbplats.

• Vårdprogrammet implementeras, lokala rutiner skapas och görs kända
• Tillse att alla anställda har kunskap om anmälningsskyldigheten enligt 14 kap. 1 § i Länk till annan webbplats.socialtjänstlagen (2001:453) Länk till annan webbplats.
• Tillse att personalen i verksamheten har kunskap om våld och andra övergrepp av eller mot närstående för att kunna ge god vård samt har förmågan att omsätta kunskapen i det praktiska arbetet.
• Utarbeta samverkansrutiner internt och externt med andra verksamhetsområden inom hälso-och sjukvården, tandvården, socialtjänst och polis
• Utarbeta rutin för återkoppling och uppföljning till patienter utsatta för våld

Stöd för att upprätta rutiner i arbetet med att upptäcka och ställa frågor om våld i nära relationer

Enheten Våld i nära relationer vid Akademiskt primärvårdscentrum i Region Stockholm har tagit fram en webbutbildning om våld i nära relatione Länk till annan webbplats.r som är specifikt riktad till hälso- och sjukvårdens och tandvårdens personal.

Utbildningen är öppen för alla och ger ökad kunskaps kring våld i nära relation och ett konkret stöd i att ställa frågor, ge ett professionellt stöd och behandling och att journalföra säkert. Utbildningens sista kapitel riktar sig specifikt till verksamhetschefer. Utbildningen kan genomföras enskilt eller i grupp och går att dela upp i korta moduler.

Dokument som kan vara hjälpsamma för chefer i arbetet med att upprätta och implementera rutiner för våld i nära relation återfinns i bilagor till vårdprogrammet, och innefattar:

• Checklista för lokal rutin (bilaga 2)
• Exempelrutin (bilaga 3)
• Flödeschema (bilaga 4).

Kvalitetsindikatorer för uppföljning

För att mäta och följa upp verksamhetens arbete med våld i nära relationer behöver chefer identifiera lämpliga mått och indikatorer. Det finns två typer av mått som kan vara relevanta.

Processmått mäter om arbetsprocessen är pålitlig och effektiv och om rätt aktiviteter utförs. Exempel på processmått inom området våld i nära relationer kan vara

• förekomst av aktuella rutiner
• andel av personalen som uppger att de känner till de lokala rutinerna
• andel av personalen som genomfört webbutbildningen (eller en annan relevant utbildning).

Resultatmått mäter om verksamheten uppnått önskat resultat. I arbetet med våld i nära relationer är vårdens uppgift att upptäcka patienter som är våldsutsatta, att upptäcka barn som bevittnar våld eller själva är utsatta för våld, att samverka med relevanta myndigheter samt att ge rätt vård och stöd. Exempel på resultatmått kan därför vara

• antal genomförda orosanmälningar vid misstanke om att barn far illa på grund av våld i familjen
• antal patienter som uppger att de är utsatta för våld (fysiskt, psykiskt och/eller sexuellt)
• antal patienter som fått råd eller information om våld i nära relationer (KVÅ-kod GB015)
• antal hänvisningar till socialtjänst, kvinnofridslinjen eller andra relevanta aktörer
• andel våldsutsatta patienter som upplever att de fått adekvat bemötande och stöd med avseende på våldsutsatthet
• andel patienter som tillfrågats om våld och övergrepp (av samtliga patienter)

Bilagor

• Bilaga 1 - Resurslista Pdf, 148.1 kB. - länkar till kontaktuppgifter
• Bilaga 2- Checklista för lokal rutin om våld i nära relationer Pdf, 172.1 kB.

• Bilaga 3 - Exempelrutin för upptäckt och handläggning av våld i nära relationer Pdf, 592.4 kB.
• Bilaga 4 - Flödesschema vid handläggning av våld i nära relationer Pdf, 195 kB.