Barn o-6 år med psykisk ohälsa eller risk för sådan

Enheten (här även kallad första linjen) erbjuder tidiga insatser av psykolog för barn 0-6 år för att förebygga och behandla mild till måttlig psykisk ohälsa samt ger föräldrastöd. Vanligen är kontakterna korta, 1-5 besök, med möjlighet att återkomma på nytt. På mottagningen finns läkare som vid behov gör somatiska utredningar för att utesluta kroppslig sjukdom (barn upp till 1 år ska alltid träffa barnläkare).

Barnavårdcentralen erbjuder generella hälsoövervakande insatser, samt föräldrastöd till alla barn 0-6 år och är därmed en given samarbetspartner för barn 0-6 år. Personalen på BVC har ofta god kännedom om dessa familjers behov och resurser. BVC screenar också för post partum depression och nedstämdhet hos nyblivna mammor och erbjuder stöd- samtal hos BVC-sjuksköterska vid behov. BVC har även tillgång till konsultation med BUP-psykolog.

Barn med misstanke om utvecklingsförsening behöver bedömas av barnläkare, antingen på specialist-BVC eller på BUMM (och vid behov i samråd med psykolog). Denna första bedömning syftar till att kunna hänvisa vidare till rätt vårdnivå. Psykologisk utredning rörande misstanke om utvecklingsförsening, beteendeavvikelse, koncentrationsstörning, kontaktstörning och problem inom autismspektrum görs enligt lokala riktlinjer och ingår inte i första linjens uppdrag.

Föräldrar med egen psykisk ohälsa hänvisas till HLM, t.ex. vid misstanke om nedstämd het hos nyblivna föräldrar. Behandling av såväl nyblivna mammors som pappors tillstånd är viktigt också för barnets förutsättningar för god hälsa och tillfrisknande.

BUP behandlar svåra tillstånd och komplicerade fall av psykisk ohälsa hos barn 0-6 år, som t.ex. samspels- och anknytningsproblematik, svåra mat- eller sömnstörningar, betydande tillbakadragenhet och ledsenhet, distanslöshet eller överaktivitet och rastlöshet hos barnet. Även barn med självförsörjande beteende, d.v.s. som inte söker vuxenstöd på ett åldersadekvat sätt, ska remitteras till BUP, liksom familjer som har svårt att etablera positiva föräldra-barnrelationer. Remittering till BUP ska också göras om behandling inom första linjen inte leder till förbättring efter cirka 5 behandlingstillfällen.

Som stöd vid bedömningen kan instrumentet C-GAS användas för barn >4 år. C-GAS- värde 60 kan användas som ett brytvärde för vård inom första linjen och BUP.

Första året som nybliven mamma är en riskperiod för insjuknande i psykiatrisk sjukdom, t.ex. bipolär sjukdom eller psykos. Vid sådan misstanke tas direkt kontakt med vuxenpsykiatri.

Där det framkommer misstanke om att barnet far illa på grund av bristande omsorgsförmåga, att familjen har behov av socialt stöd, har svårt att klara viktiga delar av sitt vardagsliv eller lever under andra svåra omständigheter, ska orosanmälan göras till socialtjänsten, gärna i samråd med förälder. Barn kan behöva skyddas vid misshandel, övergrepp eller allvarlig omsorgssvikt (våld i familjen eller föräldramissbruk!). Se vårdprogram Barn som far illa eller riskerar att fara illa Länk till annan webbplats. i Viss. Länk till annan webbplats.

Kommunen har skyldighet att tillhandahålla familjerådgivning, som vänder sig till par, föräldrar och familjer som behöver hjälp i olika samlevnadsfrågor. Det är även vanligt att man har föräldrastödsgrupper, som ger stöd i föräldrarollen och träning i att minska konflikter i hemmet.

Vårdnadsutredningar och bristande samarbetsförmåga mellan föräldrar avseende vårdnad/umgänge hänvisas till Familjerätten hos Socialförvaltningen. Parallell kontakt med psykolog vid första linjen kan bidra med barnperspektivet i en skilsmässokris och kring boendefrågor efter en separation.

Under det första året är föräldrars oro eller känsla av otillräcklighet en vanlig orsak till att söka hjälp. Föräldrar av båda könen kan uppleva omställningen till föräldraskapet som svår, vara nedstämda, ångestfyllda eller oroliga över barnets anknytning, utveckling och beteende. Osäkerhet om barnets behov eller hur dess kommunikation ska tolkas är vanligt. Också föräldrar i kris och svåra livssituationer kan behöva stöd i sitt föräldraskap.

För spädbarn kan psykisk ohälsa visa sig som regleringssvårigheter: problem med mat och sömn, skrikighet eller passivitet, hög eller låg aktivitetsnivå och svårigheter i känslomässig reglering. De kan också uttryckas i form av påverkan på tillväxt och utveckling.

Symtomen är ofta odifferentierade och svåra att skilja från somatisk problematik. Ofta växlar de över tid och visar sig som relationsproblem.

Från ungefär två års ålder kan problemen istället vara oro för barnets utveckling, mat eller sömn. Relationsproblem som trots, konflikter och syskonsvartsjuka, är vanligt, liksom

ängslighet och svårigheter att separera från föräldrarna. Andra problem kan vara anpassningssvårigheter, stark blygsel, hög/låg aktivitetsnivå, ihållande rädsla eller relationsproblem med kamrater.

Äldre förskolebarn med icke övergående trotsproblem kan vara aggressiva mot vuxna eller jämnåriga på ett sätt som hindrar deras trivsel och utveckling. Också problem med anpassning till nya och svåra situationer som t.ex. föräldraseparation, sjukdom hos förälder, ny förskola eller förlust av någon närstående kan göra att föräldrar önskar kontakt och rådgivning.

För barn från 4 års ålder med utagerande beteende, ångestproblematik, depressivitet eller sömnproblem finns separata vägledningsdokument för bedömning och behandling.

Problem i relationen förälder-barn

Problem i relationen mellan föräldrar och barn berör uppskattningsvis knappt 10 procent av barnen mellan ett och två års ålder. Bland små barn och föräldrar som söker psykologiskt stöd och behandling berörs mellan 50 och 90 procent. Riskfaktorer hos barn eller förälder, liksom omständigheter i barnet och förälderns miljö kan påverka negativt.

Föräldrar kan vara överinvolverade och ge barnet för lite eget psykologiskt utrymme eller underinvolverade och inte ge barnet tillräckligt med uppmärksamhet, omsorg och stimulans. Båda förhållningssätten kan negativt påverka barnet i nuläget och på sikt dess psykoemotion- ella utveckling. Förhållningssättet kan vara spänt och oroligt eller aggressivt och fientligt. I allvarliga fall kan förälderns beteende vara verbalt, fysiskt eller sexuellt gränsöverskridande. Problem kan vara bakomliggande och inte uppenbara för föräldern själv. Föräldrar kan söka hjälp utifrån att barnet har problem eller att den andra föräldern har problem att relatera.

Postnatal nedstämdhet hos förälder

Under det första året som föräldrar har ungefär 10 procent av männen och 13 procent av kvinnorna symtom enligt skattningsskalor som Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS). Dessa symtom kan uttryckas som nedstämdhet, oro, ångest, anpassningsproblem eller känslomässig upprivenhet. För de flesta föräldrar är de övergående men bör ändå upp- märksammas då de kan ha konsekvenser för barns utveckling på kort och lång sikt. Drabbas båda föräldrarna är risken för påverkan på barnet högre. Problemen kan uttryckas som oro över barnets utveckling och beteende eller osäkerhet över den egna förmågan. Också känslor av otillräcklighet och oförmåga att hantera barnets skrik och hjälpa barnet med känslomässig reglering är vanligt.

Regleringssvårigheter

Regleringssvårigheter innebär att barnet har svårigheter att reglera känslor, uppmärksamhet och/eller motorik. Det är det vanligaste uttrycket för psykisk ohälsa hos de yngsta barnen.

Förmågan till reglering är liten hos barn under två år som en del av normalutvecklingen. Känsloreglering utvecklas i samspel med dem som barnet står nära och påverkas både av kvaliteten i dessa relationer och av barnets egna förutsättningar. Denna utveckling pågår under hela barndomen ändå upp i vuxenåldern. Ungefär 7 procent av 1-2-åriga barn bedöms ha allvarligare regleringsproblem som påverkar deras dagliga anpassning, sociala interaktion och relationer. Regleringsstörningen kan uttryckas som rädsla, försiktighet, tillbakadragen- het eller negativitet och trotsighet. Barnet kan vara rastlöst, impulsivt och ha bristande beteendekontroll. Allvarliga eller långvariga regleringsproblem har samband med senare problem med affektreglering, känslomässig och kognitiv utveckling, uppmärksamhet och beteende, relationsstörningar eller omfattande störningar i utvecklingen.

Sömnsvårigheter

Sömnproblem är mycket vanliga hos barn. Barns sömnmönster stabiliseras dock först efter ett års ålder och man talar därför inte om sömnstörningar innan dess. Mellan 20 och 30 procent av alla barn under 5 år drabbas under någon period och för ungefär 5 procent

blir problemen så allvarliga att barnets hälsa och familjens fungerande påverkas negativt. Sömnstörningar kan karaktäriseras av insomningssvårigheter och/eller av nattliga upp- vaknanden. Även sömngång, andningsrelaterad sömnstörning och återkommande mar- drömmar kan ingå i en sömnstörning. Nattskräck förekommer från cirka 4 års ålder och är, liksom sömngång, ofta ärftligt. Båda dessa uppträder oftast tidigt under natten, inom några timmar efter insomningen. Nattskräck förekommer hos cirka 5 procent av alla barn, sömngång hos cirka 20 procent. Mardrömmar är också vanliga. Uppträder de ofta och är mycket skrämmande kan de ha sitt ursprung i trauma. Andningsrelaterad störning, t.ex. snarkning med andningsuppehåll (obstruktiv sömnapné), kan ha genomgripande inverkan på barns fungerande och drabbar 1-2 procent av alla barn. Sömnstörningar förekommer ibland sekundärt till andra barnpsykiatriska tillstånd/svårigheter. För lite sömn påverkar också minne och inlärning.

Matproblem

Matproblem är mycket vanliga och var tredje förälder upplever svårigheter med barnets ätande under dess första halvår. Att ha ensidiga smakpreferenser, vara kräsen, kritisk mot nya smaker och rätter och att under perioder vara lite i maten tillhör också normalutveck- lingen under hela förskoletiden. För barn med mer allvarliga matproblem börjar ofta svårig- heterna under deras andra halvår, när de introducerats för fast föda, och kan vara betyd- ande med försenad viktutveckling som följd. Matproblem innebär att barnet inte tolkar sina hunger- och mättnadskänslor och äter i samklang med dem. De kan också ha samband med separation från föräldrar eller att barnet blir pressat eller tvingat vid matbordet eller har samband med tidigare trauma. Problemen kan vara relaterade till regleringssvårigheter, vara en följd av somatiska tillstånd eller plågsam medicinsk behandling. Matproblem kan bli mycket stora och för enstaka barn kvarstå under lång tid. Tidig intervention är därför

viktig. Att barn äter på ett sätt som leder till övervikt är det generellt vanligaste matproblem- et. Dessa föräldrar söker dock sällan psykologisk behandling. Förskolebarn med övervikt och fetma kan få råd och stöd på BVC. Behandling av barn med fetma erbjuds av BUMM.

Känslomässiga svårigheter

Känslomässiga svårigheter som ångest, rädsla, oro förekommer hos ungefär 6-15 procent av förskolebarnen mellan 2 och 6 år. Prevalensen är högre för de äldre barnen. Symtom kan vara håglöshet, apati, mat- och sömnstörningar, ängslighet, utagerande, utbrott, irritabilitet eller passivitet och tillbakagång eller stagnation av utveckling. De vanligaste ångestproblem- en hos förskolebarn är separationsångest och specifika fobier.

Separationsångest är den vanligaste ångestproblemtiken hos små barn och innebär att barnet har svårt att skiljas från föräldrarna, ha barnvakt, gå på förskolan eller leka hemma hos andra. Barnet kan vara upptaget av fantasier och katastroftankar om att något hemskt ska hända barnet självt eller föräldrarna då de är åtskilda. Eftersom kraven och förväntning- arna på vad barn ska klara i olika åldrar varierar mellan familjer och kulturer uppfattas det ibland som kontroversiellt att tala om separationsångest hos små barn. Att barn är beroende av föräldrarna är förstås naturligt och önskvärt. När separationsångesten blir ett hinder för barnet behöver man dock hjälpa det med strategier för att våga lämna sin förälder.

Barn med specifik fobi upplever stark rädsla inför speciella företeelser, situationer eller miljö-er. Fobin kan gälla djur (hundar, flugor), miljö (höjd, åska, mörker, vatten), situationer (hiss, bro, t-bana), sprutor/blod eller andra företeelser (clowner, ballonger, kräkning, höga ljud eller kvävning).

Anpassningssvårigheter

Anpassningssvårigheter innebär att barnet upplever stress vid anpassning till nya situationer eller förändrade omständigheter som t.ex. förskolestart, flytt, storasyskonskap eller föräld- rars skilsmässa eller sjukdom. Mellan 1-2 procent av de små barnen drabbas och reagerar med beteendesymtom. Barnet reagerar med att dra sig tillbaka, vara dämpat eller irritabelt, eller med beteendesymtom som att vägra följa rutiner, få vredesutbrott eller tappa erövrade förmågor som att kissa eller bajsa på sig efter att tidigare ha varit torr.

Enures och dagväta

Innebär att barn som är 5 år eller äldre kissar på sig dag- eller nattetid. Det senare kallas också sängvätning. Cirka 10 procent av 7-åriga barn kissar fortfarande i sängen. Enures kan vara primär, dvs barnet har ännu inte lärt sig att hålla urinen, eller sekundär, vilket innebär att barnet varit torrt under 6 månader men sedan börjat kissa på sig igen. Enures kan ha somatiska orsaker och sängvätning är starkt ärftligt. Förstoppning är också en vanlig orsak till dagväta, där en full ändtarm retar urinblåsan. Hos små barn kan sekundär enures på dagtid utlösas av stressande eller känslomässigt upprörande förändringar. Men det är också vanligt att förmågan att hålla urinen varierar över tid hos förskolebarn utan att det finns några yttre förklaringar eller att barnet utsatts för några psykologiska påfrestningar. Det finns också stor individuell variation i när barnet är moget att sluta med blöja. Enures och dagväta är somatiska tillstånd som alltid ska bedömas av läkare och vid behov behandlas medicinskt.

Enkopres

Enkopres innebär att barn, efter 4 års ålder, bajsar på sig vid upprepade tillfällen. Enkopres kan vara primär, vilket innebär att barnet ännu inte lärt sig bajsa på toaletten, eller sekundär, då enkopres uppstått efter en period då barnet varit torrt. Soiling innebär att barnet ”läcker” mindre mängder bajs upprepade gånger.

Enkopres drabbar cirka 3 procent av barn 4-12 år och kan utlösas av att det varit smärtsamt för barnet att bajsa så att det sen håller sig. Det är mycket vanligt att enkopres förekommer samtidigt med och som en följd av förstoppning. Förstoppning är vanligt hos barn i förskoleåldern och därför behöver barn med enkopres också behandlas av läkare innan/parallellt med psykologisk behandling eller rådgivning.

Förloppet vid enkopres börjar ofta med att barnet håller sig eftersom det gjort ont att bajsa. Barnet kan ha varit förstoppat eller hårt i magen med avföring som varit hård, svår och smärtsam att få fram. Barn kan också haft sprickor vid ändtarmsöppningen som bidragit till smärtan. Rädsla för smärtan och obehaget bidrar i sin tur till fortsatt undvikande. Att barnet håller sig leder till att avföring samlas i tarmen och att det blir än mer smärtsamt att bajsa. Lös avföring eller slem kan läcka förbi proppen av hård avföring i tarmen och barnet kan få ont i magen, dra sig undan och undvika att leka och röra sig för att fortsatt undvika att bajsa. Läckandet av avföring bidrar till den onda cirkeln där barnet drar sig undan. När barnet håller sig påverkas tarmen och slutar att signalera att barnet behöver bajsa. Barnet kan då ytterligare tappa kontrollen över sitt bajsande och reagera med att inte låtsas om problemet.

Enkopres är vanligare hos barn med somatiska tillstånd, enures, neuropsykiatriska diagnoser och utvecklingsförsening än hos barn utan utvecklingsavvikelser. Tillståndet förvärras om barnet inte rör på sig tillräckligt och äter mat som inte innehåller tillräckligt med fibrer. Även stress, brist på rutiner, en oförutsägbar tillvaro och neglect är riskfaktorer för enkopres.

Barnet kan också ha problem med sin muskelkontroll. Obehandlad enkopres kan leda till socialt tillbakadragande och har samband med depression och ångesttillstånd.

Barn kan vara sårbara för psykisk ohälsa genom disposition, temperament, funktionsnedsättning, sensorisk och neurologisk reaktivitet, prematuritet, adoption, svåra levnadsvillkor, kronisk sjukdom, flyktingskap eller migration.

Föräldrar kan påverka barnets psykiska hälsa genom bristande lyhördhet för barnet och dess behov. Sådan bristande lyhördhet kan bero på temperament, kognitiv förmåga, fysisk eller psykisk ohälsa eller sjukdom, våld i familjen, exponering för trauma, problem i föräldrarelationen, risk- eller missbruk, bristfälliga uppfostringsstrategier, osäkerhet, stress eller uppfostringsmönster som är undvikande, skuldbeläggande eller överbeskyddande.

Psykosociala livsomständigheter som föräldraseparation, dålig ekonomi, ohälsa, bristande socialt nätverk eller vårdnadskonflikter kan medföra att föräldrar har bristande ork och tid för sitt barn. Eftersom relationerna till föräldrarna utgör barnets första viktiga psykologiska miljö påverkas barnet negativt av störningar i de relationerna, negativa samspelsmönster, felaktigt ställda krav eller bristande övervakning och tillsyn.

Barnets vardag i barnomsorgen har stor betydelse för dess välbefinnande, utveckling och hälsa. Negativa faktorer kan vara otrygghet, felaktigt ställda krav, konflikter, stress, negativt bemötande eller brist på trygga vuxenrelationer, ömsesidiga kamratrelationer, stöd från vuxna, stimulans eller åldersadekvata utmaningar.

Depression och nedstämdhet är ovanligt, men allvarligt när det förkommer hos små barn, och kan vara reaktioner på omsorgsvikt, försummelse, infektion eller vara sekundärt till trauma. Problemen har samband med omgivnings- eller familjefaktorer och förekommer lika ofta hos barn av båda könen. Depression kan också visa sig som ilska och utbrott. Barn 0-6 år med symtom på nedstämdhet eller depression ska remitteras till BUP eftersom de för den åldersgruppen är mycket allvarliga barnpsykiatriska tillstånd.

Det förekommer att små barn med psykiska problem har varit med om händelser de upplevt som svåra eller traumatiska. Det kan gälla enskilda händelser men också handla om upplevt lågintensivt trauma i form av till exempel otillräckliga relationer. Det kan också handla om traumatiska upplevelser på flykt i familjer som är asylsökande. Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) kan orsakas av båda dessa typer av trauma. Ett traumatiserat barn kan reagera med låg responsbenägenhet, aggressivitet, irritabilitet, gnällighet, bli svårkontaktat, passivt eller gå till-baka i utvecklingen. Överdriven vaksamhet, rädslor, startles eller absenser förekommer också. Barnet kan bli extra klängigt, ha hög spänningsnivå och emotionell tonus, svårt att sova eller koppla av. Vid påminnelse om traumat kan barnet få fysiska symtom i form av ont i magen eller andningssvårigheter. Trotssyndrom har starkt samband med erfarenhet av trauma. Barn som misstänks ha PTSD eller reaktioner efter att ha upplevt något traumatiskt bör remitteras till BUP för bedömning och behandling. Anmälan till socialtjänsten ska alltid göras om man misstänker att ett barn på något sätt farit illa.

Hos små barn är det ofta svårt att skilja mellan somatiska och psykologiska orsaker till ohälsa. Samarbete med läkare vid bedömning och behandling är därför ofta relevant. Barn som är ett år eller yngre ska alltid bedömas/ behandlas av barnläkare. Exempel på tillstånd som ska bedömas av läkare är magont, obstipation, enkopres/soiling, enures, dagväta, kräk-ningar, huvudvärk eller misstänkt huvudvärk, andningsbesvär, förändrad karaktär, utvecklingsförsening, trött/grinig, stora förändringar i längd och vikt (både ned- och uppgång), ökat huvudomfång och smärta i kroppen. Parallellt med läkarkontakten kan föräldrar få råd kring förhållningssätt och samtala om sekundära psykologiska problem till besvären vid enures och enkopres.

Se hållpunkter för anamnestagning, som finns i vägledningsdokumentet Generellt om vård av barn och unga med psykisk ohälsa.

SDQ – Strengths and Difficulties Questionnaire kan användas för barn från 3-4 års ålder. Den fylls i av förälder och/eller förskolepedagog och är en generell skala för att få en bild av vilka problemområden som är aktuella. Svensk översättning och svenska normer finns.

C-GAS – Children’s Global Assessment Scale är en skattningsskala för behandlare av psykosocial förmåga som kan användas för barn från 4 års ålder.

PIR-GAS – Parent-Infant Relationship Global Assessment Scale är en skattnings-skala för bedömning av föräldra-barnrelationer, familjerelationer eller annan kontinuerlig relation. Denna kräver dock utbildning för att användas och är generellt alltför omfattande för arbete i första linjen.

Om den initiala bedömningen visar att barn från 3-4 års ålder är ängsliga eller trotsiga kan vägledningsdokumenten för ångestproblem respektive utagerande beteende användas med förslag på skattningsskalor och diagnostisk intervju.

Föräldrastöd syftar till att vägleda föräldrar och lätta deras oro och känslor av osäkerhet och otillräcklighet. Föräldrarnas omsorgsförmåga bör vara i fokus. De ges utrymme att reflektera kring sitt föräldraskap och beskriva sina känslor som kan vara generella eller gälla specifika situationer. Känslor av osäkerhet normaliseras och föräldrarna uppmuntras att pröva nya förhållningssätt. Positivt samspel och deras förmåga att hjälpa barnet med känslomässig reglering uppmärksammas. Kunskap om ökad känslomässig sårbarhet hos nyblivna föräldrar kan ge ökad förståelse och tolerans för egna reaktioner. Information om barns anknytning och föräldrars känslomässiga lyhördhet och engagemang kan verka skuldavlastande och öka föräldrars känsla av kompetens. Föräldrastödet kan erbjudas individuellt eller i grupp.

Psykoedukation syftar till att underlätta föräldrars bemötande av barnet och att hjälpa dem förstå dess beteende och behov. Föräldrarna ges kunskap om utvecklingspsykologi, rimliga förväntningar och vilken typ av omsorg och stimulans barnet behöver i relation till ålder och utvecklingsnivå. Råd om rutiner och vardagsstruktur som dygnsrytm och matsituationer ingår också. Föräldrar kan uppmuntras att aktivera sitt nätverk för stöd och avlastning. Har barnet två föräldrar kan ansvarsfördelningen dem emellan behöva förändras.

Samspelsinterventioner kan göras i samband med psykopedagogisk rådgivning genom att barnets och föräldrarnas samspel uppmärksammas. Positiv interaktion bekräftas, benämns och diskuteras.

För merparten av de småbarnsfamiljer som behandlas inom första linjen kommer ovan- stående insatser vara tillräckliga. En liten andel familjer kommer dock att behöva längre kontakt och för dessa familjer måste remiss till BUP övervägas.

Problem i relationen förälder-barn

Behandlingen vid problem i föräldra-barnrelationen utgår från orsakerna till problemen, föräldrars önskemål och vad som bedöms som behandlingsbart. I behandlingen ingår att uppmärksamma och benämna positivt samspel. Föräldrastöd, bekräftelse och normalisering kan också vara lämpligt liksom hjälp med struktur och reglering.

Barn från 2 års ålder

För barn från 2 års ålder är dagliga lekstunder förstahandsval som intervention. Syftet är att bryta negativt samspel och att uppmuntra föräldrar att iaktta och följa barnets initiativ. Föräldern avsätter dagligen 10-15 minuter till avslappnad och positiv samvaro med barnet.

Tiden kan ägnas åt lek, pyssel, spel, ritande, mys, läsning, samtal eller tv-tittande. Innehållet kan gärna variera dag från dag och bestämmas av barnet och föräldern tillsammans utifrån barnets lust och intressen. Under lekstunderna ska föräldern släppa sin roll som uppfostrare, vara följsam med barnet och ha som mål att ha en skön stund tillsammans. Har föräldern svårt att få till lekstunderna (som familjen själva gärna kan namnge) kan innehåll och tid- punkt planeras tillsammans med psykologen. Utifrån problemets art kan olika innehåll vara lämpligt. Ficklampslysning i trånga kojor eller gemensamma bad passar till exempel när relationen brister i positiv kroppskontakt. Barnet och föräldern görs uppmärksamma på att stunderna ska ske varje dag och syftet med dem. Lekstunderna utvärderas löpande. Upplever båda föräldrarna i en familj relationerna som problematiska kan de turas om med lekstunderna eller ha ett par veckor var av sådana med barnet. Under själva stunden är dock poängen att barnet och en förälder umgås.

Mindre barn

För föräldrar till yngre barn kan interventionen istället innebära att föräldern en viss stund dagligen iakttar och följer barnets initiativ till ögonkontakt, verbalt utbyte eller annan ålders- adekvat kommunikation. Innan barnet börjar krypa kan stunder med nära hud- och ögon- kontakt vara lämpligt. Interventionen följs upp i samtal och kombineras med föräldrastöd och eventuellt justeringar av rutiner och struktur i vardagen.

Regleringssvårigheter

I behandling vid regleringssvårigheter ingår både psykoedukation och föräldrastöd enligt ovan. Den känslomässiga påfrestningen på föräldrar till barn med regleringssvårigheter är stor. Föräldern behöver därför bekräftelse på de krav svårigheterna ställer och få förståelse för hur hen kan hjälpa sitt barn. Hjälp med struktur och rutiner i vardagen är också viktiga inslag. För barn som går på förskolan kan extra stöd där vara aktuellt. Det är framförallt övergående regleringssvårigheter inom ramen för barnets normala utveckling som ska behandlas inom första linjen. Kvarstående och allvarliga problem ska remitteras till BUP.

Sömnproblem

Under sina första tre månader ska barn sova i egen säng i föräldrarnas sovrum, för att förebygga plötslig spädbarnsdöd. Därefter kan barnet sova i föräldrarnas säng om det passar familjen. Någon gång under barnets andra halvår kan barnet börja sova i eget rum. I många svenska familjer sover barnen i föräldrarnas säng, hela eller delar av natten, under hela för- skoleperioden - något som föräldrarna uppfattar som oproblematisk.

Vid sömnproblem under ett års ålder är avlastning mellan föräldrarna, och med hjälp av familjens nätverk, förstahandsval som intervention. För barn i alla åldrar är det viktigt att komma överens om rutiner och sätt att hantera barns insomningsproblem och uppvak- nanden som föräldrarna kan hålla fast vid. Föräldrarna bör själva vara med och formulera rutiner som är genomförbara. Gradvisa och mjuka övergångar där barnets reaktioner på- verkar hur snabbt rutinerna införs har ofta större framgång och varaktighet än mer abrupta metoder som innebär mer obehag för barnet. Det är en fördel att tillsammans med familjen välja tidpunkt för förändringen och formulera den ”metod” de kan använda sig av. Föräld- rarna behöver göras medvetna om att de nya rutinerna ibland måste upprätthållas ett par veckor innan de kan förvänta sig resultat. Under den perioden kan föräldrarna behöva stöd av behandlaren. I många fall kan snabba avstämningar och uppmuntran vara tillräckligt.

Vid insomningsproblem kan fasta kvällsrutiner hjälpa. Har barnet svårt att somna utan att ha föräldrarna nära kan man låta den förälder som vanligen inte lägger barnet ta över under ett par veckor medan den andra tar en promenad. Tydliga överenskommelser om till exempel en saga, att föräldern ligger kvar fem minuter och sen kommer och tittar till efter ytterligare tio kan hjälpa barn som är över två år. Yngre barn kan vara hjälpta av tydliga rutiner med grad- vis minskad och förkortad kroppskontakt, lugnande ord och annat stöd under nattningen.

Nattliga uppvaknanden hos de minsta är oftast relaterade till hunger och vana att äta på nätterna.

Under barnets andra halvår kan man glesa ut eller successivt avsluta nattmål/nattamning. Hos äldre barn kan problemen ibland avhjälpas genom att barnet sover i föräldrarnas säng eller själva kan komma tassande till en madrass på golvet i föräldrarnas sovrum. Föräldrar- nas gensvar när barnet vaknar nattetid i form av kroppskontakt och lugnande ord bör minsk- as successivt. Att tända upp, erbjuda mat/dryck eller aktivitet nattetid bör helt undvikas.

Sömngång och nattskräck ska inte behandlas utöver att föräldrarna får information om att fenomenen är ärftliga och inte innebär obehag för barnet. Barn som går i sömnen kan behöva skyddas så de inte skadar sig själv eller andra när de går upp. Barn med nattskräck ska inte väckas eller tröstas. Föräldern lägger istället bara ner barnet om det satt sig upp under skrikandet.

Barn som har starka mardrömmar kan behöva remitteras till BUP. Mardrömmar kan också vara en reaktion på en svår situation för barnet med stress, oro och otrygghet. Om så är fallet kan man behöva överväga att anmäla till socialtjänsten. Den mycket höga komorbiditeten med annan psykologisk problematik är viktig att ta med i bedömningen vid alla sömnstörningar efter ettårsåldern.

Matproblem

Grunden vid behandlingen av matproblem hos små barn är att stödja föräldern i att uppmärksamma och stärka barnets lust till mat och dess egna initiativ till ätande. Förälderns känslor av ångest, oro och ilska inför barnets matvägran kan också behöva adresseras och samtalas kring. Familjen kan behöva hjälp med rutiner kring matsituationerna. Barnet ska erbjudas mat det tycker om men också nya smaker. Familjen behöver få hjälp att ersätta negativa mönster som tvingande samspel, knep för att lura barnet att äta och överdriven uppmärksamhet på barnet vid matbordet, med avslappnade matsituationer där föräldern föregår med gott exempel och har fokus på sin egen mat. Barn som stannat eller minskat i vikt eller längd eller där förälderns oro är stark kan behöva parallell kontakt med barnläkare för att föräldrarna ska våga låta barnet själv styra sitt ätande. Barn som är mycket selektiva eller har födoämnesallergier kan också behöva kontakt med dietist.

Matproblem kan bli mycket stora och för enstaka barn kvarstår stora bekymmer i mat- situationen. Tidig intervention är viktigt. Bedömning ihop med läkare är viktig, t.ex. tillväxtkurvor och somatisk bedömning. Åter är teamet viktigt för bedömning, t.ex. BVC- sjuksköterska, läkare och psykolog i samverkan.

Enures och enkopres

Enures och dagväta

Vid primär dagväta, det vill säga när barn ännu inte lärt sig att kissa på potta/toalett kan föräldrar (och ibland förskolepersonal) behöva rådgivning kring förhållningssätt till barns pottträning och användning av blöja. Vid sekundär dagväta kan en kartläggning av eventuella psykologiska orsaker vara berättigad. Psykoedukation kan ges kring blåsans mognad och kring ett uppmuntrande förhållningssätt. Ofta söker föräldrar med barn med enures/enkopres då pottträning misslyckats och man hamnat i ett tvingande förhållningssätt med starka konflikter. Föräldrar behöver då stöd att ta ett steg tillbaka, kunskap om individuella skillnader i mognad och få hjälp med planering där barnets initiativ uppmuntras, eventuellt med belöningssystem. Familjen bör innan eller parallellt med psykologsik behandling också ha kontakt med läkare för att utröna om det finns somatiska orsaker till problemen och om de bör behandlas medicinskt.

Också vid enures, sängvätning, sker behandling framförallt hos allmänläkare eller på barnläkarmottagning. Enureslarm eller läkemedel för minskad urinproduktion nattetid kan prövas. För barn med nattlig enures som behandlas vid första linjen kan en avdramati- serande och hoppgivande attityd hos föräldrarna uppmuntras. Barnet behöver få veta att sängvätning är vanligt och att det går över. Det är ärftligt och beror på omognad i hormon- systemet i kombination med att barnet sover mycket djupt. Att sova djupt är på sikt en styrka i livet. Föräldrarna kan uppmuntras att ta reda på vilka eventuella släktingar som kissat i sängen och ge barnet en känsla av att ”så här gör vi i vår familj”. Tillsammans med barnet kan man överenskomma strategier för förhållningssätt om barnet ska sova borta eller ha kompisar som sover över. Kanske har man en särskild sovsäck med kisslakan i där eventuella nedkissade kläder kan byltas in. Barnet får vara med och bestämma om kamrater eller deras föräldrar ska informeras. Tips och information för föräldrar och behandlare finns hos Svenska Enuresakademin. Länk till annan webbplats.

Enkopres

Planering av behandling utgår från barnets ålder, tillståndets varaktighet och allvarlighetsgrad med hänsyn till eventuell komorbiditet. Eftersom enkopres är ett tillstånd med somatisk grund behöver barnet bedömas och behandlas av läkare innan/parallellt med psykologisk behandling. Barnet kan behöva bulkmedel som gör avföringen mjukare så att det gör mindre ont att bajsa. I sällsynta fall kan barnet också behöva laxeras. Har barnet sprickor i ändtarmsöppningen kan smärtstillande salva hjälpa. Den psykologiska behandlingen kan gärna följa upp barnet så att familjen inte fastnar i användande av laxer-/bulkmedel. Parallellt med den psykologiska behandlingen är det viktigt att se till att barnet äter tillräckligt med fiber, undviker skräpmat och godis, dricker tillräckligt med vatten och rör på sig. Allt detta har betydelse för tarmen.

En mycket viktig komponent i behandlingen är att se över barnets möjligheter till att gå på toaletten på ett sätt som barnet uppfattar som acceptabelt. Faktorer som stress, begränsad avskildhet på förskolans toalett eller press från föräldrar kan utgöra den psykologiska delen av detta i grunden somatiska tillstånd.

Behandlingen utgår ifrån psykoedukation till barn och föräldrar, kartläggning av var, när och hur barnet bajsar på sig respektive använder blöja/potta/toalett samt planering av pott-/toalett-träning. Tillsammans med barn och föräldrar överenskommer man rutiner för hur barnet ska använda potta/toalett och vilka belöningar som kan vara lämpliga.

Psykoedukation kan innehålla information om hur tarmen fungerar, hur enkopres uppkommer, förstoppning, hur barn brukar förhålla sig då de tappat kontrollen över sitt bajsande (dvs låtsas som det regnar) och om vikten av ett uppmuntrande förhållningssätt utan skuldbeläggning eller bestraffning. Vid behandling av små barn kan psykoedukation i sagoform, som att tillsammans ”lura bajset” eller överlista ”dumma bajset” fungera.

Barnet kan uppmuntras att sitta på pottan/toaletten i tio minuter två gånger per dag, en stund efter frukost och middag. Belöningssystem kan användas, inte för att barnet varit duktigt och bajsat på toalett/potta utan för att det varit duktigt och försökt. Lämpliga belöningar överenskommer man tillsammans med barnet och föräldrarna. Barn som inte vill släppa blöjan kan i ett första steg ha blöjan på sig när de sitter på pottan/toaletten. Att hålla ett hopvikt toalettpapper mot ändtarmsöppningen kan vara ett nästa steg för att hjälpa barn som är ovilliga att släppa blöjan eller tycker att det gör ont att bajsa. Utifrån barnets utvecklingsnivå kan barnet uppmuntras att själv ta hand om nedsmutsade kläder eller blöjor och att tvätta sig om en olycka hänt. Extra kalsonger/trosor i en diskret påse på barnets hylla i förskolan underlättar om det händer en olycka.

Upplever barnet toaletten på förskolan som obehaglig är det viktigt att förskolepersonalen involveras i behandlingen så att barnet får möjlighet att gå på toaletten där på ett sätt som det finner acceptabelt. Tips och information för föräldrar och behandlare finns hos Svenska Enuresakademin Länk till annan webbplats..

Psykisk ohälsa

Postnatal nedstämdhet hos förälder

Vid dessa tillstånd är föräldrastöd indikerat. Normalisering, bekräftelse och hjälp med struktur och rutiner kan vara hjälpsamt. Fokus i behandlingen bör vara på föräldraskapet och samspelet med barnet.

Känslomässiga svårigheter hos barnet som ångest, rädsla och oro

Behandlingen för föräldrar och barn med ångestproblem utgår från psykopedagogisk råd- givning, förändrade förhållningssätt hos föräldrar och exponering som föräldrarna administrerar hemma mellan besöken. Föräldrar till rädda barn påverkas av barnets rädsla och vill hjälpa och trösta. Ibland är hela familjen påverkad i form av vanor, undvikanden eller ritualer. Under behandlingen bör föräldrarna få hjälp till ett förhållningssätt som innebär en balansgång mellan att leva sig in i och bekräfta barnets oro samtidigt som de uppmuntrar barnet att utsätta sig för det som skrämmer. Sådant bemötande går ofta rakt emot förälderns önskan att underlätta för barnet. Ju kraftigare barnet protesterar desto svårare är det för för- äldern att vara bestämd och leda barnet att utsätta sig för det skrämmande. Föräldern behöver därför i sin tur stöd och bekräftelse i sitt nya förhållningssätt.

Barn som har svårt att vara utan föräldrarna på ett sätt som känns hindrande eller leder till konflikter, behöver stöttas bestämt men vänligt för att klara av separationerna. Till en början endast för korta stunder så att barnet får samla positiva erfarenheter på egen hand eller till- sammans med andra vuxna. Ritualer för separationerna och hur man säger hej då kan behöva planeras noggrant med föräldrar som är påverkade av sitt barns känslor.

Vill barnet undvika något det upplever som skrämmande behöver föräldern uppmuntras att hjälpa barnet att utsätta sig för det skrämmande samtidigt som föräldern finns med som stöd. Har barnet svårt för trånga utrymmen eller stängda dörrar kan man i behandlingen göra överenskommelser om att stänga toalettdörren mer och mer gradvis så att barnet vänjer sig.

Många ängsliga barn söker försäkringar från sina föräldrar om att saker inte är farliga. Föräldrar bör då inte ge försäkringarna barnet söker utan istället bekräfta oron men samtidigt försäkra barnet att de är trygga med att barnet kan leva med den.

Mer information om behandling vid rädsla och ångest hos barn finns i vägledningsdokumentet Ångest hos barn och unga med psykisk ohälsa

Anpassningssvårigheter

Anpassningssvårigheter kan uppstå vid förändringar barnet upplever som svåra även om de inte framstår så för vuxna. Justeringar i miljön/situationen är förstahandsåtgärd om man bedömer den som kravfylld eller svår för barnet. Barnet kan till exempel behöva en förnyad eller utökad inskolningsperiod på förskolan, föräldrars förhållningssätt förändras efter att syskon kommit eller umgängesscheman förändras efter en separation. Att öka föräldrarnas stöd till barnet ingår också i behandlingen. Mål för behandlingen är, vid sidan av att barnet trivs i sin vardag, också att föräldern känner sig kompetent och tilltror sin förmåga att stödja barnet.

Föräldraseparation

Föräldraseparation är ett specifikt tillfälle då anpassningssvårigheter är vanliga hos barn. Såväl barn som föräldrar är då känslomässigt påfrestade samtidigt som stora praktiska förändringar sker i familjen. Barnpsykologisk rådgivning kring boende och umgängesfrågor förutsätter att föräldrarna gemensamt kan sätta barnets intressen i fokus. Rådgivningen bör utgå från det enskilda barnets föräldrarelationer och behov. Växelvis boende hos föräldrarna kan fungera redan från spädbarnsåldern. Samarbetet mellan föräldrarna behöver dock vara flexibelt och innebära att man prövar sig fram i fråga om tidsperioder hos respektive förälder. Täta byten, ibland till och med dagliga sådana, kan fungera för vissa barn medan andra mår bättre av veckolånga perioder i respektive hem. Detta gäller även barn under 3 år.

Har barnet bristfällig anknytning till någon av föräldrarna behöver tryggheten i relationen till denne byggas upp successivt genom kortare umgängen och enstaka men återkommande övernattningar. Föräldrar behöver/ska informeras om att ett fungerande samarbete är grundläggande för barnets välbefinnande och utveckling. Byten kan med fördel ske genom förskolan och föräldrakommunikationen ske genom gemensam digital kalender och mejl om föräldrarnas relation är konfliktfylld. Att föräldrarna skickar mms med bilder på barnet till varandra kan bidra till att öka tilliten dem emellan.