Psykisk ohälsa hos barn och unga med kronisk sjukdom eller neuro- psykiatrisk funktionsnedsättning

Det här vägledningsdokumentet beskriver vad som bör beaktas vad gäller symtom, utredning och behandling vid psykisk ohälsa hos barn och ungdomar med samtidig kronisk somatisk sjukdom eller neuropsykiatrisk funktionsnedsättning. Dokumentet beskriver även det vård utbud till vilka barn kan hänvisas vid behov av ytterligare stöd.

Exempel på diagnoser där psykisk ohälsa är vanligt förekommande som pålagring eller sam- sjuklighet är t.ex. svåra födoämnesallergier/astma, inflammatorisk tarmsjukdom, fetma och olika rörelsehinder (t.ex. CP-skada). Neuropsykiatrisk funktionsnedsättning kan också leda till andra typer av psykisk ohälsa som ångest eller sömnstörning. Psykisk ohälsa vid smärta eller obehagstillstånd (som huvudvärk och funktionella mag-tarmsmärtor) behandlas i väg- ledningsdokumentet Psykologisk behandling av barn och unga med långvarig smärta. Trots och normbrytande beteende behandlas huvudsakligen i vägled- ningsdokumentet Utagerande beteende hos barn och unga med psykisk ohälsa

Vårdnivå

På enheten arbetar man med bedömning och behandling vid milda till måttliga tillstånd av psykisk ohälsa. Det kan röra sig om t.ex. krisreaktion vid diagnos, lindrig till måttlig ångest eller utagerande beteende utan stora psykosociala svårigheter.

Läkare eller annan vårdpersonal, t.ex. sjuksköterska, på BUMM och HLM har en viktig roll i teamet runt patienten för information och rådgivning om de kroppsliga aspekterna

på sjukdomen. En aktuell läkarbedömning är särskilt viktig vid psykisk ohälsa där det finns samtidig kronisk sjukdom eller neuropsykiatrisk funktionsnedsättning. Om det är möjligt bör barnet ha psykologkontakt på den enhet där behandlande läkare arbetar.

Basal behandling och utredning vid fetma ingår i alla BUMM:s uppdrag. Basal behandling kan innebära enstaka samtal hos läkare och sjuksköterska. Vissa BUMM har även ett tilläggs- uppdrag för behandling av barn och ungdomar med obesitas, där t.ex. viktskola, gruppbe- handling och föräldrastöd ingår samt samverkan med dietist och fysioterapeut på primärvårdsrehabilitering.

Barn med misstanke om utvecklingsförsening behöver bedömas av barnläkare, antingen på specialist-BVC eller på BUMM (och vid behov i samråd med psykolog). Denna första bedömning syftar till att kunna hänvisa vidare till rätt vårdnivå. Psykologisk utredning rörande misstanke om utvecklingsförsening, beteendeavvikelse, koncentrationsstörning, kontaktstörning och problem inom autismspektrum görs enligt lokala riktlinjer och ingår inte i första linjens uppdrag.

Föräldrar med egen psykisk ohälsa hänvisas till HLM, t.ex. vid misstanke om nedstämd het hos nyblivna föräldrar. Behandling av såväl nyblivna mammors som pappors tillstånd är viktigt också för barnets förutsättningar för god hälsa och tillfrisknande.

Nedan beskrivs de vårdnivåer inom Stockholms läns landsting som ansvarar för utredning vid misstanke om neuropsykiatrisk funktionsnedsättning eller utvecklingsavvikelse. Vid misstanke om ADHD är aktuell inriktning att barnen ska remitteras av skolan. Lokala överenskommelser kan finnas, så att första linje-mottagningen kan remittera direkt till BUMM eller BUP för utredning. Vid misstanke om annan neuropsykiatrisk funktionsned- sättning eller utvecklingsavvikelse kan särskilda remisskrav gälla. Vid oklarhet var remissen ska ställas kan läkare på BUMM alternativt närmaste BUP kontaktas.

  • BUMM: På BUMM utreds barn med en tydligt avgränsad ADHD-frågeställning, det vill säga där svårigheter med koncentration och/eller en hög aktivitetsnivå och/ eller ett impulsivt beteende föreligger men utan tydlig misstanke om t.ex. autism, förstämningssyndrom, ångest, övergrepp eller där bilden inte präglas av en svår psykosocial situation. Barn som diagnostiserats med ADHD vid BUMM får sin medicinska behandling där.
  • KNUT och NU-team: Barn i åldrarna 0-4 år med misstänkt utvecklingsavvikelse eller där neuropsykiatriska symtom föreligger utreds vid sjukhusets KNUT (Kognitiv Neurologisk Utredning i Team) eller NU-team. I Stockholm finns två team på Astrid Lindgrens Barnsjukhus, ett i Huddinge och ett i Solna samt ett team på Sachsska barn- och ungdomssjukhuset. På vissa BUP finns småbarnsteam för utredning av barn under 4 år.
  • Öppenvårdspsykologerna: Barn med oklara utvecklingsavvikelser utan misstanke om neuropsykiatrisk funktionsnedsättning utreds till och med 6 års ålder av Öppen- vårdspsykologerna. Det finns en mottagning i lokaler på Danderyds sjukhus och en i lokaler på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. På Sachsska barn- och ung- domssjukhuset finns Öppenvårdspsykologerna i NU-teamets lokaler.

    Barn över 6 år med misstanke om utvecklingsstörning utreds av skolhälsovården. Varken psykologerna i KNUT eller Öppenvårdspsykologerna har uppdraget att erbjuda barnen behandling. Vid diagnos utvecklingsstörning och autismspektrumstörning remitteras till Habilitering & Hälsa för vidare stöd och behandling.
  • BUP: BUP utreder och ger medicinsk behandling till barn och ungdomar med tecken på autismspektrumtillstånd, Tourettes syndrom och barn med ADHD med mera komplexa symtombilder, där differentialdiagnostiska överväganden mot andra psykiatriska tillstånd måste göras eller för barn vars problembild påverkas negativt av komplicerade familjeförhållanden eller annan psykosocialt svår situation.

    BUP har också uppdraget att bedöma och behandla medelsvåra till svåra psykiatriska tillstånd. Remiss skickas vid misstanke eller konstaterad psykiatrisk problematik av denna svårighetsgrad eller omfattning.

Första året som nybliven mamma är en riskperiod för insjuknande i psykiatrisk sjukdom, t.ex. bipolär sjukdom eller psykos. Vid sådan misstanke tas direkt kontakt med vuxenpsykiatri.

Habilitering & Hälsa i Stockholms läns landsting ger stöd och behandling till barn med utvecklingsstörning och/eller autismspektrumstörning. Barn med ADHD får tillgång till utbildning via ADHD-center. Blanketter och telefonnummer för egenanmälan för föräldrar finns på Habilitering & Hälsas. Länk till annan webbplats.

ADHD-center

Stöd- och kunskapscenter för barn, ungdomar och unga vuxna med ADHD och deras anhöriga. Centrat vänder sig till barn, ungdomar och unga vuxna med ADHD i åldern 3-25 år, deras familjer och andra närstående. Insatserna ges i form av kurser och föreläsningar. Föräldrarna söker själva, remisser tas inte emot.

Aspergercenters barn- och ungdomsteam

Stöd- och kunskapscenter för barn och ungdomar med diagnosen Aspergers syndrom eller annan diagnos inom autismspektrum med normalbegåvning samt för deras anhöriga. Barn- och ungdomsteamet arbetar framförallt med råd och stöd i gruppform och vänder sig till familjer som har barn och ungdomar 7-17 år. Både remiss och egenanmälan tas emot. För barn med neuropsykiatrisk diagnos kan arbetsterapeut på Aspergercenter förskriva tyngd- täcke efter remiss från läkare eller sjuksköterska.

Autismcenter för små barn

Stöd- och kunskapscenter för barn som fått diagnos inom autismspektrum utan utvecklings- störning eller med lindrig utvecklingsstörning 0-4 år.

För varje barn planeras tillsammans med föräldrarna insatser i en så kallad habiliteringsplan. Det handlar om att stimulera t.ex. kommunikation, lek, samspel eller motorik. Insatserna kan ha olika intensitet och bygger till stor del på tillämpad beteendeanalys. Det ges även inform- ation och stöd till föräldrar, såsom introduktionskurs till nyinskrivna föräldrar och personligt samtalsstöd. Remiss krävs.

Autismcenter för barn och ungdom

Autismcenter för barn och ungdom erbjuder insatser till barn och ungdomar i åldern 7-17 år med diagnoserna autism och utvecklingsstörning i kombination. För varje barn/ungdom planeras tillsammans med föräldrarna insatser i en så kallad habiliteringsplan. Både remiss och egenanmälan tas emot.

Lokalt Habiliteringscenter för barn

Habiliteringscenter för barn erbjuder insatser till barn i åldern 0-9 år med diagnosen autism inom Stockholms län. Insatserna ges av arbetsterapeuter, kuratorer, logopeder, psykologer och specialpedagoger. För barn 0-15 år med utvecklingsstörning erbjuds insatser vid lokalt habiliteringscenter.

För barn 10-15 år med normalbegåvning och autismspektrumstörning erbjuds psykosocial föräldrastödsinsats, vilket kan innebära både råd kring bemötande och individuellt föräldra- stödssamtal. Ofta erbjuds dessa insatser samtidigt med insatser från Aspergercenter. Både remiss och egenanmälan tas emot.

StoCKK – Stockholm Center för Kommunikativt och Kognitivt stöd

Arbetar med information, utbildning och konsultation inom kommunikativt och kognitivt stöd. Centrat har regelbundet öppet hus och erbjuder allmän rådgivning kring kommunikativt och kognitivt stöd utan remiss. Den som har en kommunikativ och/eller kognitiv funktionsnedsättning kan komma på bokade besök för konsultation och rådgivning. Då krävs remiss från behandlande personal inom Habilitering & Hälsa, psykiatri eller primärvård. Dessutom erbjuds utbildning och handledning kring kommunikativt och kognitivt stöd till olika mål- grupper.

Fysioterapeut i primärvård kan erbjuda bedömning, stöd och behandling vid motoriska svår- igheter av lindrigare slag, som inte kräver insats av Habilitering & Hälsa. Fysioterapeut kan också ge stöd till ökad fysisk aktivitet. Arbetsterapeut i primärvård kan förskriva kognitiva hjälpmedel vid neuropsykiatrisk funktionsnedsättning. Dietist kan ge råd om kost vid olika sjukdomar.

På Astrid Lindgrens Barnsjukhus i Huddinge och Solna och på Sachsska barn- och ungdomssjukhuset finns också BUP-konsultenheter. De har till uppgift att ge barnpsykiatrisk specialistvård till barn och ungdomar som vårdas på barnmedicinsk klinik och där psykiatrisk och somatisk problematik påverkar varandra. I enhetens uppdrag ingår också att arbeta med bedömning och behandling av barn och ungdomar med allvarlig funktionsnedsättning och barn- och ungdomspsykiatrisk problematik.

Symtom / Kriterier

Psykisk ohälsa samtidigt som eller som pålagring till kronisk sjukdom eller funktionsned- sättning karaktäriseras av att barnet får svårt att klara viktiga delar i sitt liv såsom skola, fritidsaktiviteter samt att bygga och upprätthålla vänskapsrelationer. Symtomen kan variera stort och komma tidigt när man får diagnosen eller efter en längre tids sjukdom/funktions- nedsättning. Det kan t.ex. vara en normal reaktion när man får en diagnos som kan innefatta en sorgereaktion eller förnekelse av diagnosen, där barnet kan behöva uppföljning och stöd för bearbetning och acceptans. Symtom kan också yttra sig som en överdriven ängslan och oro vid en potentiellt livshotande sjukdom, som t.ex. en allvarlig födoämnesallergi. Vissa symtom, som t.ex. dagväta och soiling, kan skapa undvikande beteende i sociala situationer. Vid ADHD kan funktionsnedsättningen ha förelegat under lång tid före utredning och diagnos, vilket kan ha resulterat i dålig självkänsla, olika stressreaktioner eller beteendestörningar. Nedstämdhet, ångest, sömnstörningar och svårigheter i sociala relationer är vanliga symtom.

Epidemiologi

Barn med en kronisk sjukdom eller en funktionsnedsättning löper ökad risk att utveckla psykisk ohälsa beroende på den livssituation barnet befinner sig i. Normala utvecklings- problem kan bli mer uttalade eller svårare att hantera när barnet ska förhålla sig till olika behandlingar och eventuella inskränkningar av aktiviteter. Hos feta och överviktiga barn och ungdomar är förekomsten av depression, ångest, ätstörningar, social tillbakadragenhet och beteendeproblem högre jämfört med normalviktiga jämnåriga. Barn och ungdomar med moderat till svår astma har ökad risk för ångestproblematik och depressiva symtom.

Även föräldrars och syskons psykiska hälsa kan påverkas, vilket i sin tur påverkar det stöd och omhändertagande barnet får inom familjen. Kunskap och ett positivt förhållningssätt i det sociala nätverket fungerar som en skyddsfaktor för barn med kronisk sjukdom eller en funktionsnedsättning mot att utveckla psykisk ohälsa.

Utredning

En aktuell läkarbedömning och adekvat utredning av barnets huvuddiagnos ska vara gjord innan den psykologiska behandlingen påbörjas. Bedömning av aktuella symtom på psykisk ohälsa bör göras av legitimerad psykolog, i första hand med hjälp av anamnes, funktionsbeskrivningen C-GAS och frågeformulär för symtomskatting, t.ex. SDQ. Vid behov komplett- eras med olika bedömningsinstrument, t.ex. diagnostisk intervju och generella samt specifika skattningsskalor, i den mån det finns sådana att tillgå.

Utgå från den generella anamnesmallen, se vägledningsdokumentet Generellt om vård av barn och unga med psykisk ohälsa

Ytterligare områden att kartlägga vid behov:

Funktionsnivå

Hur påverkar sjukdomen/funktionshindret barnet och familjen i vardagen? Finns underskotts- och undvikandebeteenden? Använd gärna registreringsformulär för ökad förståelse.

Trauma

Har barnet varit med om någon livshotande eller allvarlig händelse på grund av sin somatiska sjukdom? Om så, undersök ifall barnet och/eller någon av föräldrarna visar tecken på trauma- tisering (återupplevanden, hypervigilans, undvikanden, mardrömmar).

Mobbning

Upplever sig barnet mobbat, retat eller utsatt på grund av sin somatiska sjukdom/funktions- nedsättning?

Kunskap

Vilket stöd upplever föräldrarna att de fick i samband med att den somatiska diagnosen/ funktionsnedsättningen diagnostiserades? Hur ser stödet ut idag? Upplever föräldrarna att de har tillräcklig kunskap om diagnosen? Om föräldrarna upplever att de har bristande infor- mation om somatisk diagnos/funktionsnedsättning eller om barnet har frågor kring sin sjuk- dom: undersök om de i första hand eller parallellt med första linje-insatsen bör vända sig till aktuell specialistmottagning eller kunskapscentrum (se vårdnivåer).

Skola

Finns behov av sänkt kravnivå eller ökat stöd? Är den aktuella skolan uppdaterad vad gäller barnets eventuella särskilda behov? Har det gått lång tid sedan en neuropsykiatrisk utredning gjordes är det troligt att den nuvarande skolan inte har fått någon återkoppling eller att de råd som gavs blivit inaktuella

Vid neuropsykiatrisk funktionsnedsättning (NPF)

Läkarbedömning ska ske för att säkerställa att patienten har rätt medicinering. Fel dos av centralstimulerande medicin kan i vissa fall ge problem med nedstämdhet och aggressivitet.

I behandlingssituationen kan material som presenteras för patienten behöva anpassas. T.ex. kan information kortas ned och ges i punktform till personer med kort uppmärksamhetsspann. Patienter med autismspektrumtillstånd behöver ofta visas visuellt, konkret och gärna i en miljö så lik den vardagliga som möjligt. SMS-påminnelser inför besök, tydliga rutiner och tydlig sessionsstruktur samt tidshjälpmedel kan vara användbart för patienter med bristande exekutiva funktioner.

NPF har en stark ärftlig komponent. Därför rekommenderas att de anpassningar av behand- lingsinnehållet som görs för barnet också eftersträvas i mötet med föräldrarna.

Vid fetma

Hos barn och ungdomar med fetma finns en hög grad av komorbiditet med neuropsykiatrisk funktionsnedsättning. Var uppmärksam på sådana symtom i bedömningsfasen och remittera vidare vid indikation. Patientgruppen har också en högre förekomst av samtidiga ätstörningar. Vid misstanke kan formuläret EDE-Q-ungdom användas som screening.

Hos unga med fetma är det vanligt förekommande med många undvikanden och låg aktivitets- grad, vilket utgör riskfaktorer för utvecklandet av ångest och depression och därför behöver kartläggas. Många med viktproblem upplever skam i mötet med vården och det kan vara bra att påminna patienten om att ni inte träffas för att behandla vikten, utan att fokus ligger på ökat psykiskt välmående.

Andra somatiska sjukdomar, astma och allergier

Etablera kontakt med behandlande läkare. Hen kan bidra med kunskap om tillståndet och du som psykolog kan bidra med input kring t.ex. sjukskrivning, vid-behovs-medicinering och vidmakthållandefaktorer. Var uppmärksam på om nödvändig försiktighet generaliserats till ett mer allmänt undvikande.

Vid behov av fördjupad bedömning kan olika bedömningsinstrument användas, se respektive vägledningsdokument .

Behandling

Behandlingen av barn 0-6 år inom första linjen har två grundpelare: föräldrastöd och psyko- edukation.

Oavsett somatisk diagnos eller funktionsnedsättning bör behandlingen ske i samarbete med barnets ordinarie läkare eller annan insatt vårdpersonal. Dessa kan t.ex. bjudas in att med- verka vid första behandlingssamtalet i psykoedukativt syfte. Att träffas tillsammans med barn, föräldrar, psykolog och läkare är av särskild vikt vid kronisk somatisk sjukdom, då alla får samma information och gemensamt kan komma överens om vårdplanering. Konsultation med barnets läkare rekommenderas också när exponering för kroppsliga symtom utgör en del av behandlingen, för att säkerställa att barnets fysiska tillstånd inte riskerar att förvärras.

Behandlingsinnehållet styrs av symtomen på psykisk ohälsa (t.ex. ångest, kris, depression eller utagerande), med hänsyn och anpassningar till barnets somatiska diagnos/funktionsnedsättning. Målsättning med insatserna är att minska symtom på psykisk ohälsa och/eller att öka barnets livskvalitet. Minskade kroppsliga/neuropsykiatriska symtom kan idag inte utlovas, även om forskning på psykologisk behandling för bland annat ADHD och barnfetma pågår.

Uppföljning

Behandling av de psykiska symtomen kan avslutas med program för vidmakthållande och eventuell uppföljning efter ett år. Vid behov kan så kallade booster sessioner bokas (2-3 stycken under det första året). Följ upp behandling med diagnosspecifika skattningsskalor, diagnostisk intervju och skattning av livskvalitet.

Komplikationer

Det finns väldigt lite empiriska data om "biverkningar" av psykologiska behandlingsmetoder. Däremot kan utebliven behandling ha konsekvenser för symtom och prognos för den kroniska sjukdomen eller funktionsnedsättningen. Att ha svårighet med att acceptera en diagnos eller att hantera den livssituation som uppstår, kan medföra försämrad compliance i behandlingen och en försämring av tillståndet. Psykologisk intervention till barn med astma gav förbättrad livkvalitet och förbättrad astmakontroll. Ungdomar med ångestproblem och depressiva sym-tom har mer astmasymtom jämfört med de utan psykisk ohälsa. Risken att utveckla fetma är ökad hos barn och ungdomar med depressiva symtom. Obehandlad psykisk ohälsa hos barn och ungdomar medför försämrad livskvalitet och ökad risk att utveckla svårare psykiatriska tillstånd under barndomen eller som vuxen. En god psykisk hälsa för barn under uppväxten bidrar till mindre riskbeteende, en bättre fysisk hälsa och bättre prognos för kroniska sjukdomar.

Kvalitetsindikatorer

Den avgörande kvalitetsindikationen är huruvida behandlingar har god effekt. Det är av stor vikt att utvärdera behandlingsinsatser med validerade instrument. Använd C-GAS och SDQ i alla ärenden och diagnosspecifika skalor om behandling ges för dessa tillstånd.

Om innehållet

Författare: Malin Bergström, barnpsykolog, med dr, Barnhälsovården i Stockholms län

Granskat av referensgrupp: Kersti Ejeby (verksamhetschef, Gustavsbergs vårdcentral), Charlotte Oja (allmänläkare, Capio Farsta vårdcentral), Peter Ericson (verksamhetschef, BUP Sydväst), Emma Högberg (leg psykolog, Psyko- logklinken Barnsektionen, Astrid Lindgrens Barnsjukhus), Louise Lettholm (chefspsykolog, Psykologkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset), Annelie Klassen (psykolog, Sigtuna-, Norrviken- och Valsta vårdcentral), Lena Bivebäck (psykolog, Praktikerstjänst Råcksta/Vällingby Närvårdsmottagning), Ulrika Wallbing (sjukgymnast, fysioterapeut, Psykiatri barn och ungdom), Helena von Schewen (sektionschef, Maria Ungdom, Beroendecentrum), Bonna Dahl (barnläkare, Gustavsbergs vårdcentral), Fredrika Gauffin (barnläkare, BUMM Liljeholmen), Katrin Engel (allmänläkare, Boo vårdcentral), Kristina Laurell Laroussi (handläggare, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen), Gertrud Wahlund (handläggare, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen), Sigrid Salomonsson (psykolog och enhetschef på Hamnen, Gustavsbergs vårdcentral)

Granskat av Spesak: Helena Martin (Barn- och ungdomsmedicin), Thomas Wohlin (Allmänmedicin) och Olav Bengtsson (Barn- och ungdoms- psykiatri)

Gäller för: Husläkarmottagningar och Barn- och ungdomsmedicinska mottagningar med tilläggsuppdrag i Region Stockholm

Publicerat: 2015-03-20 (version 1), 2017-07-10 (version 2)

Till toppen