Huggormsbett

Bakgrund

Mängden injicerat gift vid huggormsbett varierar från inget alls till hela mängden gift som ormen har. Mängden injicerat gift i förhållande till kroppsvikten avgör hur stor reaktionen blir. Reaktionen kan därför variera från ingen alls till allvarlig allmänpåverkan och chock.

Barn utgör en särskild riskgrupp p.g.a. större mängd insprutat gift i förhållande till kroppsstorlek. Svullnaden kan bli mycket omfattande och når sitt maximum först efter 2-3 (5) dygn. Alla huggormsbitna bör initialt observeras på sjukhus.

Symtom

Vanligen 1-3 bettmärken med 6-7 mm (max 9-10) mellanrum med varierande grad av lokal svullnad som utgår från bettområdet. Svullnaden kan efter hand anta en blåaktig hemorragisk missfärgning. Svullnaden kan begränsa sig till den bitna kroppsdelen eller sprida sig till bålen. Allvarliga reaktioner med allmänpåverkan, blodtrycksfall, GI-symtom, CNS-depression, angioödem och/eller bronkospasm inträffar oftast tidigt, inom några minuter till ett par timmar.

Utredning

Blodstatus tas på alla. Vid allmänsymtom eller lokal svullnad kontrolleras även syrabasstatus (blodgas), Na, K, Kreatinin, ASAT, ALAT, albumin, LD, haptoglobin, PK-INR, APT-tid, CK, myoglobin. EKG tas vid allmänsymtom. Initialt ses högt Hb och LPK och ofta även en lindrig stegring av PK-INR under första dygnet. Ibland ses lätta-måttliga rubbningar av koagulationsstatus samt lindrig hemolys. Trombocytopeni som kan bli uttalad och mikroskopisk hematuri är vanligt i tidigt skede. Några dagar efter bettet utvecklas ofta en anemi. EKG kan visa bradyarytmier och AV-block, men maligna arytmier är mycket ovanliga.

Behandling (inklusive vårdnivå)

Patienten bör ligga ned och vila. Den bitna kroppsdelen placeras i högläge och hålls stilla. Bettstället lämnas helt ifred. Intag av mat och dryck undviks under de första timmarna. Alla patienter med huggormsbett bör observeras på sjukhus i minst 24 timmar. Undantag är om ingen lokalreaktion alls har inträtt efter 6-8 timmar, inget gift har då injicerats och barnet kan gå hem. Barnet ska observeras med regelbunden kontroll av medvetande, cirkulation och andning. Lokala symtom följs och dokumenteras avseende utbredning, missfärgning, konsistensökning och omfång. Kompartementsyndrom är mycket ovanligt, men förekommer – ev kirurgisk/ortopedisk åtgärd ska ske i samråd med GIC.

Vid tecken på allvarlig reaktion

(hypotension/chock, bronkospasm, angioödem, urtikaria)

• Serum (specifika antikroppar) – se nedan

• Adrenalin 1mg/mL intramuskulärt 0,01 mg/kg (max 0,5 mg), upprepas vb
• Betametason 4 mg/mL 1-2 ml iv, alternativt hydrokortison 100-200 mg iv
• Tavegyl 1 mg/mL 0,05 mg/kg iv (max 2 mg) – om misstanke om allergisk reaktion -
• Ringer-Acetat 10 mL/kg som bolus vid hypotension, upprepas vb
• Inotropa läkemedel vid otillräcklig effekt i samråd med IVA/BIVA
• Korrektion av syrabas rubbningar

Serum – ges i samråd med GIC:

Behandling med specifika antikroppar (serum) ges tidigt i förloppet och ska alltid övervägas vid allmänpåverkan eller signifikant lokalreaktion som spridit sig mer än 10 cm från bettstället. Tillförsel av serum är den enda behandling som tillförlitligt kan reversera symtomen och är därför högt prioriterad. Allmänsymtom viker snabbt vid serumtillförsel, cirkulationspåverkan oftast inom 1 tim, GI-symtom inom 2 timmar.

Två serum finns tillgängliga. ViperaTAb (Fab-fragment från får) samt Viperfav (Fab-fragment från häst). Obs! Preparaten har snarlika namn men olika dosering vilket medför förväxlingsrisk.

• ViperaTAb: Dosering är 200 mg (2 ampuller)
• Viperafav: Dosering är 1 ampull

Upprepad dos serum kan bli aktuell. Indikation för en andra dos kan vara om allvarliga symtom återkommer efter initial förbättring av dos 1, eller utebliven förbättring av dos 1 inom 2 timmar. Ring GIC.

Övrigt

Smärtlindring (opioider kan behövas) och sörj för god diures. Antibiotika ges endast vid sekundära infektionstecken. Tetanusskydd ska övervägas om grundskydd saknas.

Uppföljning (inklusive vårdnivå)

Alla barn med lokalreaktion efter huggormsbett ska observeras inneliggande i minst 24 timmar. Om serum givits ska barnet observeras i minst 24 timmar efter administrering, återkommande symtom inom det första dygnet efter serumtillförsel är vanliga. En utbredd svullnad utgör en särskild risk för små barn och flera fall av lungödem har inträffat när extravasal vätska börjat resorberas. Skriv ut barnet först när tillståndet är ordentligt stabiliserat. Kraftiga lokalreaktioner åtföljs nästan undantagslöst av anemi och kan behöva följas upp efter utskrivning. Kvarstående värk, svullnad och stelhet är vanligt i flera veckor till månader efter bettet och behandlas symtomatiskt.

Övrigt

• ICD 10 kod
• T63.0 Toxisk effekt av ormgift