Infektionssjukdomar och beroende

Orsakas genom penetration av bakterier genom huden exempelvis via osteril injektionsutrustning/lösning, sår eller sårskador. Stafylokocker (Stafylococcus aureus) eller betahemolyserande grupp A-streptokocker är vanliga bakterier i sammanhanget.

Behandling

Sårvård, öppnande av abscesser med eller utan antibiotikabehandling (isoxapenicilliner eller V-penicillin). Remiss till specialistläkare (till exempel infektionsklinik, ortopedi eller kirurgi) om djupa diabetessår, abscess, hög feber eller allmänpåverkan.

Sepsis är spridnin (fynd) av bakterier i blodbanan. Ingångsporten kan exempelvis vara

• genom huden (se ovan)
• lunga (pneumoni)
• njurarna (pyelonefrit)

Bakteriefynden och symtomen är kopplade till ingångsporten men symtomen kan förutom feber också vara sekundära till nedslag av bakterier i en kota, led eller CNS etc. Ibland förekommer enbart feber, exempelvis endocarditis lenta (hjärtklaffinfektion).

Behandling

Sepsis är livshotande utan antibiotikabehandling. Läkemedelsbehandling sker alltid inom sluten vård med parenteralt givet antibiotika under 1-3 veckor. Uppföljning med läkarbesök på infektionsklinik endast om komplikationer eller vidare utredning behöver utföras.

Endocardit är en bakterieinfektion på någon/några av hjärtats klaffar. Spridningen till klaffen sker via blodet exempelvis via en tandinfektion, hudinfektion eller infekterad spruta/droglösning.

En redan skadad klaff har ökad risk för att infekteras. Hos personer som injicerar narkotika är det oftast trikuspidalisklaffen som är infekterad av Stafylococcus aureus. Diagnosen verifieras med hjälp av transesofagalt ultraljud (TEE) eller via PAD.

Dominerade symtom är feber och frossa, ibland med kliniska tecken på nedslag i ett organ eller vävnad. Utan behandling förstörs klaffen och dess klaffunktion, med akut hjärtsvikt som följd och stor risk för död.

Behandling

Sker i sluten vård med parenteralt givet antibiotika under 2-6 veckor beroende på allvarlighetsgraden och bakteriefynd i blodet. Mortaliteten är < 5 procent vid tricuspidalisendocardit, högre (10-20 %) om annan klaff och andra bakteriefynd än Stafylococcus aureus. Akut klaffkirurgi sker i vissa fall och klaffen ersätts då med biologisk klaff (från gris) mer sällan av mekanisk klaff som kräver livslång antikoagulantia behandling (ex warfarin) och med motsvarande kontroller. Uppföljning med läkarbesök sker på infektionsklinik och hjärtklinik 1- 6 månader efter avslutad antibiotikabehandling.

Benröta är en infektion i benvävnaden som ofta ses sekundärt till nedslag av bakterier vid sepsis. Ibland är det osteit i djupa sårhålor, exempelvis när benvävnaden ligger öppen. Vanligt bakteriefynd i sårodlingar är Stafylococcus aureus. Spondylit (infektion i kota) är särskilt allvarligt då kotan och mellanliggande disk luckras upp och faller samman med risk för nervpåverkan i ryggraden (till exempel pareser och urinstämma).

Behandling

Graden av nervpåverkan i dessa fall avgör om akut ryggoperation måste utföras eller inte. Läkemedelsbehandlingen består av parenteralt givet antibiotika i cirka 2 veckor i sluten vård, med per oral uppföljning, total behandlingstid 6-12 veckor. Uppföljning sker med läkarbesök på infektionsklinik med röntgen1-2 gånger.

Är en bakterieinfektion i leden och oftast rör det sig om enstaka leder. Lokalfynden är vägledande, allmänsymtom sekundärt till bakterieinfektion föreligger, till exempel feber. Blododlingar visar inte alltid växt av bakterier trots att spridningen oftast är hematogen.

Behandling

Avlastning av leden, eventuell ledspolning och parenteral antibiotika i sluten vård är huvudprincipen i den primära handläggningen av patienten. Total behandlingstid med antibiotika uppgår till 6 veckor. Uppföljning sker på infektionsklinik, vanligen med röntgen av den infekterade leden.

I Stockholm är hiv-prevalensen bland personer som injicerar narkotika cirka 5 procent. I vissa andra länder (Polen, Estland, Italien och Spanien) är seroprevalensen > 10 procent.

Smittvägar

Hiv kan överföras vid oskyddade sexuella kontakter, från mor till barn under graviditet/förlossning samt via blod till blod. Vid injektioner kan hiv-smitta vid delning av orena injektionsverktyg, tussar och drogblandning överföras. Hiv-infektion leder heller inte till någon begränsning i yrkesverksamheten. Mängden virus i blodet är kopplat till risken för smitta och patienter med hiv-behandling och god viruskontroll (ej påvisbart hiv-virus i blod= ej påvisbart hiv-RNA i blod) vid upprepade tillfällen har nära försumbar smittrisk vid sexuella kontakter. Dock anses risk fortfarande kvarstå vid delning av droger och parafernalia. För obehandlade personer beräknas risken för smitta vid samlag till 0,1 procent och nålstick 0,3 procent, om inte PEP (post expositions profylax med hiv-läkemedel) ges. Skyddet måste baseras på att man undviker exposition för hivviruset. Kondom är ett bra skydd mot hiv och andra sexuellt överförbara sjukdomar. Riskreduktion vid injicering av narkotika är viktigt och det kan ske genom samtal om riskbeteende. Personal inom vård och omsorg som lägger om sår eller på annat sätt kommer i kontakt med blod ska använda plasthandskar och följa sedvanliga hygienrutiner.

Symtom

Symtom vid primär hiv kan ses hos upp till 50 procent av patienterna, en lägre siffra sannolikt hos personer som injicerat narkotika. Inkubationstiden är vanligen 2-3 veckor. Feber, halsont, lymfkörtelförstoring och utslag är några viktiga symtom, som påminner om mononucleos (körtelfeber).

Efter det akuta skedet är infektionen asymtomatisk tills immunförsvaret sviktar. Vid nedsatt immunförsvar ses opportunistiska infektioner och/eller tumörer, exempelvis Pneumocystis pneumoni (lunginflammation), Candida oesophagit (svampinfektion i matstrupen) eller lymfom.

Smittskyddslag

Hiv-infektion lyder under smittskyddslagen som allmänfarlig sjukdom och det är anmälningsplikt till smittskyddsläkaren i regionen. Några exempel på förhållningsregler är att inte dela spruta/kanyl, informera motparten och använda kondom vid sexkontakter. Några rättigheter tillkommer också, exempelvis fria läkemedel och läkarbesök (Smittskyddslagens tillämpning Länk till annan webbplats.).

Sjukdomskontroll/behandling

Uppföljning /kontroller, behandlingsbeslut sker i dag på en specialistklinik, Infektionskliniken Karolinska Universitetssjukhuset/Huddinge eller Venhälsan/Södersjukhuset.

Vid regelbundna läkarkontroller testas bland annat immunförsvaret och den mest använda markören för detta ändamål är antalet hjälparceller (CD4 positiva T-lymfocyter) i blodet, som sjunker med tiden. Hiv-behandling rekommenderas numera till alla oavsett immunstatus.

Läkemedelsbehandlingen vid hiv

På slutet av 90-talet kom den moderna kombinationsbehandlingen. Idag finns ett 20-tal hiv-läkemedel i flera olika läkemedelsgrupper. Ett bra behandlingsresultat leder till ett bibehållet immunförsvar vilket idag gör hiv till en kronisk sjukdom bland många andra.

Behandlingen består av läkemedel (antiretroviraler)med olika verkningsmekanism/angreppspunkter. Regeln är att använda minst tre verksamma substanser för att uppnå fullgod viruskontroll (ej påvisbart hiv-RNA i blod). Risken för resistensutveckling minskar genom denna strategi. Idag är behandlingssvikt vanligen orsakad av bristande följsamhet.

Påbörjad läkemedelsbehandling är livslång då någon definitivt bot inte finns tillgängligt idag. En orsak till detta är att virus gömmer sig i andra celler än bara blodceller, exempelvis hjärnans celler, med dagens behandling blir dessa svåråtkomliga reservoirer.

Patienter med beroendeproblematik kan ha fler behandlingsavbrott än andra. Det har flera orsaker, exempelvis kaotiskt liv, hemlöshet eller avsaknad av förvaringsmöjligheter för läkemedel. Av dessa orsaker kommer många patienter till hiv-mottagningen för olika stödinsatser. Samordning med andra vårdgivare runt patienten, såsom Sprututbytet och Pelarbacken, kan då initieras. Ett flertal individer kommer till dessa mottagningar för medicinhämtning.

Tillbud

Vid sticktillbud eller blodstänk på slemhinna, i ögon eller mun, ska kontakt tas så snart som möjligt med infektionsjour, för ställningstagande till postexpositionsprofylax (PEP) inom 36 timmar.

Graviditet

Gravida kvinnor med hiv-infektion, beroende och/eller läkemedelsassisterad behandling handläggs av ett multidisciplinärt team på Karolinska, Huddinge (kvinnokliniken, infektionskliniken och barnkliniken) och av aktuell beroendemottagning.

Kvinnor med antiretroviral behandling behåller i regel behandlingen oförändrad. Obehandlade kvinnor påbörjar antiretroviral behandling i gravididitetsvecka 14-18 för att minska smittrisken till barnet (15-25 % till cirka 1 %). Kejsarsnitt eller vaginal förlossning med efterföljande antiretroviralbehandling till barnet under 4 veckor är i dag rutin.

Hepatit C (HCV)

I Stockholm är prevalensen av antikroppar mot hepatit C bland personer med intravenöst narkotikaberoende, > 80 procent (3), en hög siffra sett i internationellt perspektiv.

Smittvägar
Den vanligaste smittvägen för HCV är genom kanyler/sprutor, blandningskärl, tussar och så vidare som används vid injektion av narkotika. Andra smittvägar är sexuellt och från mor till barn i samband med graviditet /förlossning.

Risken för smitta vid sexuell kontakt är liten bland stabila par, så pass liten att inget specifikt skydd rekommenderas under förutsättning: ej pågående könssjukdom, ej menstruation och ej analt samlag. Förhållningsregler finns, som liknar de vid hiv. Risken för smitta vid accidentellt kanylstick inom vård och omsorg beräknas vara 3 procent.

Reinfektion eller superinfektion med olika varianter av HCV förekommer. Ingen säker immunitet uppnås vid spontanläkningen (20 %) eller efter framgångsrik HCV-behandling med läkemedel.

Diagnos/provtagning
Antikroppar i blodet mot hepatit C-virus, ”anti-HCV-ak” visar att personen är exponerad för HCV och att immunförsvaret reagerat (infektion). Dessa antikroppar kan kvarstå i mer än 20 år efter utläkt infektion. Då cirka 20 procent av de exponerade läker ut sin HCV spontant, behövs ytterligare ett test för att avgöra om infektionen är aktiv och smittsam, HCV-RNA.

• Om personen inte har antikroppar mot hepatit C och har ett riskbeteende bör förnyad testning ske var 6:e månad
• Om personen har antikroppar och påvisbart HCV-RNA behöver provet inte tas om, utan gör ett ställningstagande om eventuell remittering till infektionsklinik för behandling av HCV
• Om personen har antikroppar mot HCV, men inte påvisbart HCV-RNA, indikerar detta utläkt HCV. HCV-RNA tas om inom 6 månader (gäller för personer med pågående eller förflutet riskbeteende)

Symtom
Inkubationstiden är tolv veckor i medeltal men alla utvecklar inte akuta symtom.

Symtom på akut hepatit är:

• ikterus
• buksmärtor
• illamående
• aptitleda
• ASAT och ALAT förhöjda i blodet

Patienter med kronisk HCV-infektion och leverinflammation (cirka 80 % av de exponerade) har oftast förhöjda transaminaser (ALAT >ASAT). Patienterna har i regel inga symtom. De symtom som på sikt kopplas till HCV-infektion är vanligen sekundära till cirros/leversvikt, exempelvis ascites, oesophagusvaricer, leverencephalopati. Det förekommer ibland symtom som trötthet, svaghet, minnesstörning och upplevd funktionsnedsättning som enligt vetenskapliga rapporter (2) skulle kunna vara associerat till radiologiska förändringar i hjärnan.

Innan leversvikt (dekompenserad levercirrhos) har patienten passerat ett stadium av pre-cirros och ”kompenserad” cirrhos (inga uppenbara leverrelaterade symtom). Man brukar räkna med att 20 procent har kompenserad cirrhos 20-30 år efter smittotillfället. Levercirros är förenad med levercancerrisk, cirka 2 procent av dessa insjuknar årligen i hepatocellulär cancer.

Behandling

Det finns olika varianter av HCV så kallade genotyper 1-7. Genotyp 1 och 3 är vanligast i Sverige. Genotyper har numera ingen betydelse för behandlingseffekten men för valet av läkemedel.

Idag består behandlingen enbart av tablettbehandling (direktverkande antiviraler) vanligtvis i 12 veckor utan påtagliga biverkningar. Utläkningsprocessen är så hög som 90-95%. Alla har möjlighet till denna behandling sedan december 2017.

Innan beslut om behandlingsstart tas hänsyn till:

• genotyp
• leverskadans omfattning
• komorbiditet
• biverkningspanorama
• interaktioner med andra läkemedel
• social situation

Smittskyddslag

HCV-infektion är en anmälningspliktig sjukdom enligt smittskyddslagen. Förhållningsregler finns, som liknar de vid hiv i övrigt, men med undantaget att kondom inte rekommenderas vid stabila par utan pågående könssjukdom hos endera parten.

Hepatit B

Smittvägar
Via injektioner, sexuell kontakt (vanligast), blodkontakt/stänk och mor-barn överföring. Hepatit B är betydligt mer smittsamt än hiv och hepatit C.

Utbrott av hepatit B (HBV) bland personer som injicerar narkotika förekommer också med vissa mellanrum.

Symtom
Typiska symtom är

• ikterus
• ljus avföring
• mörk urin
• feber
• ledvärk
• trötthet

Inkubationsperiod är 6 veckor till 6 månader. Kvarstående trötthet efter akut infektion är vanligt, men utläkning sker hos nästan alla vuxna inom 6 månader efter symtomdebut. Sker inte utläkning inom denna tid kallas infektionen för kronisk HBV. I vissa fall saknas helt symtom såväl i akut som i kronisk fas.

Kronisk HBV indelas i olika faser, beroende på balansen mellan individens immunförsvar och HBV-infektion. På sikt kan HBV leda till cirrhos och levercancer, se HCV-infektion.

Serologi vid pågående och utläkt hepatit B

Hepatit B-serologin visar om personen ifråga har varit infekterad med HBV och läkt ut den, om den är aktiv (akut eller kronisk) eller om man är vaccinerad.

*analyseras bara om misstanke om akut hepatit B

HBe-antigen och Anti-HBe antikroppar (ak) används för bedömning av graden av smittsamhet, resultaten kan i princip bortses ifrån vid bedömning om akut, kronisk, utläkt HBV infektion.

Behandling

Vaccination rekommenderas till personer i grupper med ökad risk att smittas eller drabbas av allvarlig sjukdom till följd av HBV.

Risken för att utveckla en kronisk HBV-infektion är kopplad till ålder; ju yngre man är desto större risk, nyfödd 90 procents, vuxen 5 procents risk för kronisk infektion. Barn som föds av smittsamma mödrar vaccineras omgående, ibland ges även specifikt immunoglobulin.

Behandling mot HBV ges med det övergripande syftet att minska risken för levercirros och levercancer. Behandlingen är antingen antivirala läkemedel eller interferon.

Hepatit D

Hepatit D är en co-infektion och kan bara existera om det finns HBsAg påvisbart, antingen vid akut eller vid kronisk HBV-infektion. Man kan testa för anti-HDV antikroppar. Vid samtidig co-infektion med hepatit B och D virus ökar risken för cirros och levercancer. Behandlingsindikationen för dessa personer är stor, interferon används mot hepatit D, med viss effekt.

Hepatit A

Personer som injicerar narkotika har högre frekvens av antikroppar mot hepatit A jämfört med normalbefolkningen. Tiden från smitta till symtom är 6-12 veckor, oftast 4 veckor.

HTLV 1 och 2

Dessa virus är retrovirus precis som hiv, vilket bland annat innebär att virusarvsmassa inkorporeras i människans DNA. Smittvägen är framför allt från mor till barn, huvudsakligen via bröstmjölk, men blodsmitta och sexuell smitta finns också.

Båda virus, men framförallt HTLV-1 har associerats med sena komplikationer men inte HTLV-2 säkert (efter 20-30 års smitta). Leukemi och neurologisk sjukdom (HTLV- associerad myelopati, tropisk spastisk parapares) är mycket ovanliga komplikationer i Sverige.

Vaccination vid hiv

Vaccination för att förhindra smitta har i studier inte visat övertygande effekter. Inte heller vaccination för att stärka immunförsvaret.

Vaccination vid hepatit C

Inget vaccin finns för att förhindra smitta, studier pågår i Skottland.

Vaccination vid hepatit B

Profylax med vaccin som ges vid 0,1 och 6 månader ger ett mycket gott skydd (>20 år) och är gratis för riskutsatta personer (t ex personer som injicerar narkotika). Om vaccinationsstatus hos personen är oklar, ge en dos, invänta inte serologisvaret, risken för att tillfället går ur händerna är stor.

Vaccination vid hepatit A

Vaccin finns, Havrix ges som 2 doser, men det är vanligt att man ger Twinrix (ett kombinationsvaccin mot hepatit A och B) med doseringsintervall 0, 1 och efter 6 månader. Skyddet mot hepatit A infektion är gott (> 20 år).

Vaccination mot hepatit A och B

Twinrix ges 0, 1 och efter 6 månader.

1. Friedman H, Newton C, Klein TW: Microbial Infections, Immunomodulation, and Drugs of Abuse. Klein. Clin Microbiol Rev 2003; 16: 209-19. PubMed
2. Fletcher NF, McKeating JA: Hepatitis C virus and the brain. J Viral Hepatit 2012; 19: 301-30. PubMed
3. Lidman C, Norden L, Kåberg M, Käll K, Franck J, Aleman S, Birk M: Hepatitis C infection among injection drug users in Stockholm Sweden: prevalence and gender. Scand J Infect 2009; 41: 679-84 PubMed
4. Lars Saxon, Lillebil Nordén: Instruktionen för drogrelaterade och vissa smittsamma infektioner. Beroendecentrum Stockholm

Övrigt

Prevention and control of infectious diseases among people who inject drugs, ECDC and EMCDDA guidance

Smittskyddsinstitutet

Sprutbytesprojektet i Stockholm, 2012, Martin Kåberg, Infektionskliniken Karolinska Universitetssjukhuset

Verksamhetsbeskrivning sprutbytesprogrammet – En del av den samlade strategin för att minska spridningen bland injektionsnarkomaner, 2012, SLL och Stockholms stad.