Diabetes – fotsår

Bakgrund

Årlig incidens av fotsår är 2–5 % i en diabetespopulation. 20–30 % av alla individer med diabetes drabbas någon gång av fotsår, vilket är ett allvarligt tillstånd. Infektion i ett fotsår är en vanlig sökorsak på akuten. Såren uppkommer vanligen på grund av tryck/belastning av foten + neuropati (som gör att tidiga varningstecken inte uppfattas av patienten) samt nedsatt perifer cirkulation. Även efter läkning är risken för återfall mycket stor.

Klinisk bild

I tidigt skede endast ömhet, rodnad, lätt svullnad av belastade delar av foten. Senare utvecklas ett sår oftast utan smärta trots att det är djupt och utbrett.

Diabetesneuropati beror oftast på en försämrad glukoskontroll under lång tid. Vanligen osäker debut och smygande nedsättning av sensibilitet i foten/underben.

Angiopati/nedsatt perifer cirkulation. I regel avsaknad av perifera pulsar. Kritisk ischemi definieras som ischemiska vilosmärtor och/eller ischemiska sår med tåtryck ≤30 mmHg och/eller ankeltryck ≤50 mmHg.

Osteopati. Angio- och neuropati orsakar nedsatt känsel och senare led- och benskador. Charcotfot misstänks vid svullnad, rodnad, värmeökning, smärta. Tidig behandling viktig för att förhindra komplikationer.

Utredning

Perifer cirkulation: Palpation av den distala cirkulationen (dokumentera i journalen), ankel-/tåtrycksmätning och artär-duplex. Kärlkirurgisk bedömning vid kritisk ischemi eller svårläkt sår.
CRP. Blododling vid allmänpåverkan. Sårodling ska alltid utföras.
Ortopedisk bedömning för eventuell sårrevision. Palpera fotsulan för att hitta en eventuell plantarabscess vilken kräver inläggning.
Skelettröntgen vid enbart osteitmisstanke. DT vid abscessmisstanke.
Misstanke om Charcot fot (osteartropati/osteopati), behandla med ortos/gips tills diagnosen kan avskrivas efter MR fot i ett senare skede.
Neurologstatus ben/fot. I tveksamma fall neurofysiologisk utredning.

Behandling

Målsättning är åstadkomma läkning av såret samt att förhindra amputation.

Inläggning vid progredierande infektion och/eller ökande ischemi.
Antibiotikabehandling vid kliniska infektionstecken. Ytliga sår behandlas med tabl flukloxacillin 1 g x 3. Vid pc-allergi tabl klindamycin 300 mg x 3.
Vid osteitbehandling i öppenvård: flukloxacillin 750 mg 2 x 3
Djupa infektioner, t ex plantarabscess. Inläggning och inj piperacillin-tazobactam 4 g x 3 iv alternativt inj cefotaxim 1 g x 3 iv + inf metronidazol 1,5 g x 1 första dygnet därefter 1 g per dag. Vid cefalosporinöverkänslighet inj klindamycin 600 mg x 3 iv. Kontakta diabetes-/infektions- eller ortopedkonsult (multidisciplinärt team). Ny bedömning inom 10 dagar och eventuellt förlängd behandling.
Indikation för akut amputation föreligger vid snabb progress av gangrän med allmänpåverkan och/eller sepsis.
Avlastning. Fotsår som inte har läkts på 3 v skall remitteras av allmänläkare till fotmottagning på specialistvård för uppföljning och utprovning av särskilda behandlingsskor. Initialt ofta immobilisering. Någon gång behandling med gips eller ortos vid osteoartropati/ osteopati.
Vid immobilisering, ge LMH sc.

ICD-koder: Kroniskt hudsår L98.4; Diabetesangiopati E10.5/E11.5 + I79.2; Diabeteosteopati E10.6/E11.6 + M90.8