Diabetesketoacidos (DKA)
Definition
- Metabolisk acidos (pH <7,30) eller standardbikarbonat <15 mmol/l som följd av ackumulering av ketoner på grund av uttalad insulinbrist.
- Blodketoner >3 mmol/l.
Orsaker
- Debut av diabetes typ 1 eller otillräcklig insulinbehandling vid typ 1 diabetes. Ofta kombinerat med andra sjukdomstillstånd som kräver ökade insulinindoser eller -insöndrin (infektioner, stroke, svält, alkoholism, pankreatit, trauma (brännskada, fraktur, operation) samt hypertyreos).
- Minskade eller bortglömda insulindoser. Långvarig diabetes typ 2 där relativ insulinbrist kan uppstå vid olika stresstillstånd, se ovan. Ketogen kost (LCHF mm).
- SGLT2-hämmare kan utlösa ketoacidos med endast lätt förhöjda eller normala glukosvärden (normo-glykemisk ketoacidos).
- DKA hos gravida kräver särskild uppmärksamhet och ketonemi kan uppträda snabbt.
- Fel på insulinpump kan snabbt leda till insulinbrist med DKA som följd redan vid lätt förhöjt P-Glukos (12–15 mmol/l). Vid DKA ska insulinpumpen stängas av och ersättas av insulin iv.
Klinisk bild
DKA är ett potentiellt livshotande tillstånd. Vanliga symtom är stora urinmängder, törst, trötthet och viktminskning och takykardi. Därefter tillstöter ofta illamående, kräkningar, huvudvärk, buksmärtor, hypotension, medvetanderubbning och i värsta fall chock. Acetonlukt kan noteras. Snabb svag puls, perifer kyla, samt Kussmauls andning (djupa långa andetag). Normo- eller hypotermi kan förekomma trots infektion. Buksmärtor och kräkningar kan förväxlas med akut kirurgisk buk. Allvarliga symtom kan uppträda inom några timmar vid insulinpumpbehandling och hos gravida.
Utredning vid DKA
Blodprover: Venös eller arteriell blodgas (minimal skillnad i pH). Blod-, elektrolytstatus (P-Natrium är ofta sänkt, men korrigeras när hyperglykemin behandlas). Glukos, CRP. Eventuellt amylas, urea, HbA1c, fosfat, tyreoideaprover.
Blodketoner (patientnära mätare) är mer tillförlitligt och prioriteras före U-Ketoner.Odlingar och lungröntgen på vida indikationer. EKG.
Fortsatt blodprovstagning:
- P-Glukos kontrolleras varje timme första 4–6 timmarna, därefter kan provtagningen i regel glesas ut.
- Na, K initialt var 2-4:e timme.
- Kapillära B-Ketoner och syra basstatus (arteriell eller venös) kontrolleras efter 4 och 8 timmar och senare vid behov.
- När B-Ketoner och syra-basstatus normaliserats kan insulininfusionen i regel avslutas.
Behandling
Ges på IMA/IVA eller avdelning där lämpliga resurser och kunskap finns. IVA/MIVA rekommenderas om pH <7,0.
Vätska, elektrolyter, syra-bas
NaCl 9 mg/ml eller Ringer-Acetat, Ca 4–6 liter de första 8-10 timmarna. Stor volym Ringer-Acetat leder till alkalos i senare skede. Addex Kalium (kaliumfosfat), 2 mmol/ml tillsätts enligt riktlinjer nedan. Ibland behöver vätsketillförseln ändras på grund av hjärt- eller njursvikt och hos äldre kan vätskemängderna behöva reduceras. P-Natrium sjunker vid stigande glukos på grund av osmotisk utjämning. Osmotisk diures och dåligt vätskeintag motverkar fallet. P-Na stiger när sockervärdet sjunker.
Infusionstakt för Natriumklorid eller Ringer-Acetat 1:a dygnet | Addex-Kalium 2 mmol/ml, ges som tillsats till infusioner | |||
|---|---|---|---|---|
K <4 mmol/l | K=4-5 mmol/l | K >5 mmol/l | ||
1:a tim. | 1 liter, 1000 ml/h | Kaliumtillsats ej nödvändig. | ||
2-5:e tim. | 2 liter, 500 ml/h | 20 ml/l=40 mmol/l | 10 ml/l=20 mmol/l | 0 ml/l |
6-13 tim. | 2 liter, 250 ml/h | Får bestämmas efter kaliumvärde och pH etc. Oftast ges 10-20 mmol/h vid Kalium <3 mmol/l och 5-10 mmol/h vid Kalium= 3-5 mmol/l. | ||
Efter 13 tim. | 1 liter, på 6-8 timmar | |||
Vid initialt P-Kalium <4 mmol/l rekommenderas ofta telemetri.
Insulinbehandling och glukosinfusion
- Insulinbolus rekommenderas ej. Snabb vätsketillförsel är viktigt!
- 50 E snabbinsulin (0,5 ml) sätts till 50 ml NaCl 9 mg/ml och ges via sprutpump. Lösningens koncentration är 1 E insulin/ml och den ges med infusions-hastigheten 0,1 E/kg/h initialt, justera dosen efter P-Glukosvärdet Mål för sänkning av P-Glukos är 2-3 mmol/l/h och för blodketoner 0,5 mmol/l/h. Insulininfusionen ska pågå tills acidosen är hävd; pH >7,30 och B-Ketoner <0,6 mmol/l. Patienten ska dessutom kunna äta och dricka.
- Glukosinfusion 100 mg/ml påbörjas när P-Glukos <12-15 mmol/l med hastigheten 75-125 ml/h. Ges helst i separat infart.
- Om patienten har en subkutan insulinpump ska den stängas av.
- Behåll/administrera långverkande insulin (Abasaglar, Lantus, Levemir, Toujeo, Tresiba) med ordinarie doser samtidigt som insulininfusionen pågår. Detta underlättar övergång till subkutant insulin senare.
- Vid övergång till subkutant insulin ska insulininfusionen fortsätta i ca 60 min. Subkutant insulinbehov skattas beroende på tidigare insulindoser, infektion mm. Kontakta endokrinolog vid behov.
- Vätskebalans: Mål för urinproduktion är 0,5 ml/kg/h eller högre.
Övriga åtgärder
- Vid misstänkt eller känt alkoholmissbruk eller malnutrition: Inj vitamin-B1 50 mg/ml, 2 ml iv samtidigt med första insulindosen.
- Antibiotika ges vid infektionsmisstanke med ledning av anamnes eller undersökningsresultat.
- Vid sänkt medvetandegrad 30 graders höjd huvudända + ventrikelslang. Ventrikelretention är vanligt.
- Eventuellt LMH som trombosprofylax.
ICD-koder: Diabetes mellitus (DM) typ 1 med ketoacidos E10.1A; med koma E10.0A; DM typ 2 med ketoacidotiskt koma E11.0A