Digitalis

Utredning

De individuella variationerna är stora vad beträffar toxisk dos och toxisk plasmakoncentration.

Klinisk bild

Den toxiska effekten av digitalis/digoxin potentieras av hypokalemi, hypomagnesemi och troligen av hyperkalcemi. Symtom:

• Gastrointestinala: Illamående, kräkningar, diarré eller förstoppning, tarmblödning.
• Neurologiska: Trötthet, yrsel, dimsyn, gulgrönseende, omtöckning, hallucinationer, kramper i sällsynta fall.
• Kardiella: Alla typer av arytmier, hos hjärtfriska framför allt bradyarytmi.
• Metabola: Hyperkalemi är typiskt vid akut svår förgiftning.

Behandling

Ventrikelsköljning samt tillförsel av 50 g kol via magslang på vid indikation vid akut överdosering. Upprepad koltillförsel kan vara indicerad, även vid kronisk överdosering (12,5 g varannan timme).

Korrigera elektrolytrubbningar

• Vid hypokalemi - ge inf NaCl 9 mg/ml, 1000 ml med 40-60 mmol kaliumklorid på 4 tim. Följ P-Kalium.
• Vid hyperkalemi (P-Kalium >5 mmol/l)- ge antidot om inte hyperkalemin förklaras av annan orsak, t ex njursvikt. Calcium iv, kan övervägas vid livshotande hyperkalemi och ingen tillgång till antidot. Diskutera med GIC.
• Vid hypomagnesemi (P-Mg <0,7 mmol/l) - ge inf NaCl 9 mg/ml, 1000 ml med 40 mmol Mg-sulfat (Addex-Magnesium) på 8 tim. Vid normalt P-Magnesium och arytmier ges Mg-sulfat på samma sätt.

Arytmibehandling

Behandla symtomgivande arytmier! Vid bradykardi och AV-block i första hand atropin. Isoprenalininfusion bör undvikas, ge antidot. Pacemaker på vid indikation om antidot (se nedan) saknas. Vid ventrikeltakykardi ges antidot. Om sådan saknas ges lidokain iv, initialt 50-100 mg, därefter 1-3 mg/min. Vid lidokainresistent VT kan magnesiumsulfat prövas. Initialt ges 10 mmol iv (vuxen) under 10 min, därefter 1-6 mmol/tim under 6-12 tim. Elkonvertering/defibrillering utförs endast på vitalindikation!

Vid hjärtstopp bör HLR ges under längre tid, ECMO kan övervägas.

Antidotbehandling

Effektiv antidot, "DigiFab" (licenspreparat). Bra effekt på akut förgiftning. Diskutera med GIC. Indicerat vid arytmier (både taky och brady), hjärtsvikt, chock, utveckling av hyperkalemi (>5 mmol/l), progredierande CNS-symtom. Underliggande hjärtsjukdom stärker indikationen. Kalium sjunker snabbt vid tillförsel av antidot.

Vid allvarlig-livshotande cirkulationspåverkan

Ge 400 mg (10 ampuller) DigiFab som infusion över 5 min. Därefter ställningtagande till upprepad dosering beroende på kliniskt svar och totalt intagen dos, se nedan. Vid digitalisberoende symtomatologi kan en klar klinisk förbättring förväntas inom 10-30 min.

Vid kronisk förgiftning

40-120 mg oftast tillräcklig totaldos. Börja med 40 mg, vid uteblivet svar upprepas dosen efter 1 timme.

Om digitalisdosen eller koncentrationen är känd

1. En ampull, 40 mg immunglobulinfragment, anses binda 0,5 mg digoxin. 100 tabletter digoxin à 0,25 mg kräver således 40 ampuller för full reversering om biotillgängligheten är 0,8.
2. Dosering baserad på steady-state koncentration av P-Digoxin. Exempel: P-Digoxin= 10 nmol/l (8 ng/ml), patientens vikt= 70 kg; kräver 6 ampuller. Dosen ökar/minskar proportionellt mot vikt och koncentration.

OBS! P-Digoxin, koncentrationsbestämning efter tillförsel av digitalis-antikroppar visar falskt, ofta kraftigt förhöjt, värde.