Metformin

Klinisk bild

Metformin i hög blodkoncentration kan leda till svår laktacidos. Hög mortalitet om inte behandling sätts in omedelbart. Metformin är inte nefrotoxiskt. Låg risk för hypoglykemi utom i kombination med insulin och eller sulfonureider. Följande kliniska situationer kan särskiljas.

• Akut intoxikation med hög dos hos njurfrisk patient utan underhållsbehandling ger vanligen inte allvarlig laktacidos.
• Risk för allvarlig laktacidos vid överdosering hos patient med metforminbehandling vid sänkt njurfunktion. Acidosen kan utvecklas sent, 10-20 timmar efter överdosen.
• Intoxikation med terapeutiska doser hos patienter med nedsatt njurfunktion. Oftast har denna försämrats akut. Dessa fall är vanligare än de två ovanstående grupperna.

Symtom

• Gastrointestinala med illamående, kräkning, buksmärtor, diarré.
• Mentala med förvirring, somnolens, kramper, koma i svåra fall.
• Hyperventilation på grund av acidos.
  
• Hypotension och svårbehandlad chock på grund av laktatacidos.
• Multiorgansvikt i mycket allvarliga fall. Hypotermi.

Utredning

Blodprover: Elektrolyt-, leverstatus. Urea. Följ kreatinin och glukos.

Blodgaser med laktat. Artär-/ven-pH kan vara normalt i lindriga fall med respiratorisk kompensation.

Behandling

Metforminbehandlingen avbryts. Ofta IVA-vård om laktat >5 mmol/l.

Akut intoxikation

• Ventrikelsköljning + 50 g aktivt kol om intag de senaste 2 tim.
• Inf Ringer-Acetat, 2000 ml under första timmarna beroende på hydreringsgrad, njurfunktion, diures mm.
• Vid acidos med pH <7,0 ge 200 ml natriumbikarbonat 50 mg/ml (0,6 mmol/ml) under 30 minuter.
• Hemodialys i samråd med njurkonsult. Starta CVVHD i väntan på HD. Akut indikation vid:
  • pH <7,0 som ej svarar på konservativ behandling.
  • P-Laktat >15 mmol/l.
  • P-Laktat >5 i stigande vid upprepade mätningar.
  • Dialys bör fortgå tills acidosen är korrigerad. Syra-basstatus kontrolleras under dialys samt 2 och 6 tim efter avslut. Vid behov upprepas HD.
• Vid hypotension i första hand vätska, därefter noradrenalin.

Ackumulation av metformin på grund av njurinsufficiens

1. Sätt ut metformin och njurpåverkande farmaka. Behandla hypoglykemi.
2. Ge rikligt Ringer-Acetat och följ timdiuresen (helst >150 ml/tim).
3. Vid uttalad acidos med pH <7,0 ge infusion natriumbikarbonat 50 mg/ml (0,6 mmol/ml), 200 ml under 30 minuter.
4. Dialys på vid indikation vid grav laktatacidos, se ovan.