Inflammatorisk tarmsjukdom (Ulcerös colit, Mb Crohn)

Definition

Autoimmunt betingad inflammation i colonslemhinnan (ulcerös colit). Inflamma-tion i tunntarm- och/eller colonslemhinnan (Mb Crohn).

Klinisk bild

Akut insjuknande eller långvariga besvär av lös avföring med slem och blodtillblandning med eller utan buksmärtor och tenesmer. Vid Mb Crohn fistelbildning och ökad risk för ileus. Rektumengagemang (Proktit) ger ofta täta trängningar till defekation och antalet tömningar av blod och slem är ofta över 6 per dygn. Patienter löper förutom risk för blödningar, toxisk megacolon (ulcerös kolit) och perforation även risk för sjukdomar i olika organsystem. Levern; till exempel scleroserande cholangit och andra leverkomplikationer som autoimmun hepatit. Hematologiska; till exempel DVT, lungemboli, B12 brist, autoimmun hemolys. Muskoloskelettala; till exempel artriter + andra autoimmuna tillstånd, osteoporos. Hud och slemhinnor; till exempel erytema nodosum, pyodermagangrenosum, glossit. Njurar; till exempel njursten. Lungor och hjärta; t ex olika typer av lungkomplikationer och perikardit. Neurologi; till exempel perifer nuropati, vestibulära symtom.

Vid akut insjuknande ska infektiös genes uteslutas.

För att avgöra svårighetsgrad vid ulcerös kolit, se länk: Truelove and Witts Severity Index for Ulcerative Colitis (mdcalc.com) Länk till annan webbplats.

Differentialdiagnoser: Infektion, strålskadad tarm, mikroskopisk colit, ischemisk colit, medicinutlöst colit, colit orsakad av divertikulit, funktionella besvär, gallsaltdiarré, gluten- eller laktosintolerans.

Utredning

Blodprover: Blod-, elektrolytstatus. CRP, leverprover inklusive albumin. Blododling om temperatur >38,5°C. Fecesodling. Clostridium dificilie toxin i feces vid misstanke om antibiotika-associerad colit. Cystor och maskägg i feces. Eventuellt feces-calprotectin (för inflammationsgrad och prognos).
Kolo- eller sigmoskopi visar inflammation vid distal ulcerös colit, det vill säga svullen, rodnad och ulcererad slemhinna. Ibland blod och mukopus i lumen. Vid proktit kan en övre gräns ses.
Röntgen: DT buk vid svår smärta eller akut bukstatus med frågeställning colondilatation, fri gas, utbredning?

Inledande behandling

Ulcerös colit

Mild till måttlig UC bör behandlas med mesalazin som lokalbehandling (1 g/dag rektalsuspension) kombinerat med peroralt mesalazin 2,4 g/dag. Kombinationsbehandling är mer effektiv än enbart per oral eller lokal behandling. Vid mild proktit är enbart lokalbehandling med supp mesalazin 500 mg 1 x 1–2 ofta tillräckligt.

Vid terapsvikt bör man höja peroralt mesalazin till 4,8 g/dag samt lägga till kortison som lokalbehandling (Pred-Clysma) och/eller tabl prednisolon 5 mg 8 x 1 med nedtrappning 5 mg dygnsdos per vecka.

Vid svårt UC skov: DT-buk helst med kontrast och sjukhusinläggning med kortison (Betapred) 4 mg/ml, 1 ml x 2 iv, vätska och elektrolyter parenteralt. Vid hög feber ges ciprofloxacin och metronidazol parenteralt efter diskussion med gastroenterolog. Vid svårt skov alltid LMH profylax och tidig kirurgisk konsultation.

Mb Crohn

Handläggningen följer samma principer som vid ulcerös colit. Viktiga skillnader att poängtera.

5-ASA preparat har ingen plats i den akuta situationen.
Vid tecken på stenosproblematik (subileus/ileus) utförs buköversikt passage-röntgen eller DT buk. Samråd med kirurg.
Vid feber och/eller fistelproblematik – tänk på möjligheten av abscess. DT buk vid misstanke. Ge inte kortikosteroid innan abscess har uteslutits.
I första hand enteral nutrition, flytande kost om hotande operation. Nutri-tionslista! Behov av parenteral nutrition bedöms efter rehydrering och elektrolytkorrigering. Tabl prednisolon eller inj Betapred enligt ovan.
Eventuellt antibiotika vid tecken på allvarlig infektion.
Provtagning/undersökning för att utesluta TB enligt lokal rutin innan högdosbehandling med stroider.

Uppföljning

Remiss till patientens ordinarie läkare för uppföljning. Patienter som läggs in bör bedömas av gastroenterolog inom 1–2 dygn. Total remission ska alltid efter-strävas (UC) och minskar risken för colorektal cancer.

ICD-koder: Crohns sjukdom UNS K50.9; Ulcerös colit UNS K51.9