Anemi – hemolytisk

Orsaker till hemolytisk anemi

Extrakorpuskulära former (vanligen förvärvade)

Autoimmun hemolytisk anemi (AIHA). Produktion av antikroppar mot erytrocytmembran. Idiopatisk eller utlöst av t ex infektion, läkemedel, SLE och malignitet (framför allt lymfom). AIHA kan vara av varm typ (vanligen medierad av IgG) där antikropparna binder bäst till erytrocyterna vid 37° eller av kall typ (vanligen medierad av IgM och komplement) där antikropparna har optimal bindning vid lägre temperatur.
Hypersplenism med stas och destruktion.
Transfusionsreaktioner.
Övriga: Malaria, ormbett m fl toxiner, brännskada, clostridiesepsis.

Intrakorpuskulära former (vanligen icke-förvärvade)

Icke hereditär

Destruktion i mekanisk hjärtklaff. Ofta på grund av paravalvulärt läckage.
Mikroangiopatisk hemolytisk anemi vid DIC, TTP/HUS eller eklampsi.

Hereditär

Sickle cell anemi. Skov kan utlösas av infektion. Patienterna söker oftast för smärtor i buk eller extremiteter. Andra symtom är hosta, dyspné samt priapism (Separat vårdprogram; se kapitel.)
Thalassemi. Uttalad mikrocytär och hypokrom anemi (utan järnbrist). Vanlig runt Medelhavet och i Mellanöstern (β-thalassemi); i sydostasien (α-thalassemi).
Hereditär sfärocytos. Ger ofta mild ikterus och splenomegali.
Glukos-6-fostfatdehydrogenasbrist (G-6-PD). Ofta män (X-kromosom-bunden) från Afrika, medelhavsländerna och delar av Asien. Ofta asymtomatisk. Vid attacker ses uttalad anemi med ikterus. Särskilt vid G-6-PD finns risk för hemolys och methemoglobinbildning vid behandling med Dapsone, nitrofurantoin quinoloner, sulfonamider, metoclopramid, trimetoprin, rasburicase, bondbönor mm.
Pyruvatkinasbrist. Kronisk hemolys och splenomegali. Ofta milda symtom.
Paroxysmal nattlig hemoglobinuri (PNH). Brist på glucosylfosfatidylinositol gör erytrocyterna känsliga för komplementaktivering. Detta ger en kronisk intravaskulär hemolys, pancytopeni och trombocytos.

Klinisk bild

Hemolysen kan variera kraftigt och är i många fall asymtomatisk. Ökad men otillräcklig produktion av erytrocyter i benmärgen resulterar i anemi.

Anemisk blekhet
Feber (vid favism och sickle cell anemi)
Ikterus
Mjältförstoring
Ökad förekomst av gallsten i kroniska fall
Acrocyanos samt Raynauds fenomen (kall autoimmun hemolys)

Utredning

Hemolysprover: Blodstatus, retikulocyter (ökar), LD (ökar), bilirubin (ökar), haptoglobin (sjunker). Ett normalt haptoglobin utesluter pågående hemolys. Vid påvisad hemolys kontrolleras DAT (Coombs test). Om fortsatt oklart överväger man hemoglobinelfores (hemoglobinopatier), tjock droppe (malaria), genetiska analyser mm. Vid mikroangiopatisk hemolys (TTP/HUS) kan man ofta hitta söndertrasade erytrocyter (schistocyter) i utstryk från perifert blod.

Behandling

Alla patienter med hemolys ska ha tillskott av folsyra då folsyradepåerna i kroppen är ganska små och töms vid ökad erytropoes.

Autoimmun hemolytisk anemi (DAT positiv)

Steroider i hög dos (1-2 mg prednisolon/kg kroppsvikt) är förstahands-behandling vid AIHA. Utredningen i övrigt syftar till att hitta och behandla eventuell bakomliggande/utlösande orsak.
Blodtransfusion ges restriktivt. Transfusion har kort effekt eftersom antikropparna även binder till transfunderade erytrocyter. Risken för transfusionsreaktioner ökar och man har svårare att hitta perfekt matchat blod. Om transfusion ges ska patienten före transfusionen erhålla inj hydrokortison (Solu-Cortef) 100 mg iv. Transfusionen inleds med biologiskt förprov (ge 10-20 ml blod, pausa transfusionen och observera eventuella reaktioner såsom frossa, klåda, värmekänsla). Om patienten är symtomfri återstartar man transfusionen.
Vid kall autoimmun hemolytisk anemi ska patienten hållas varm och transfusion ska ges med blodvärmare.

Mikroangiopatisk hemolytisk anemi: Behandla underliggande orsak. Plasmaferes/plasmabyte är förstahandsbehandling vid TTP. Diskutera med hematolog eller koagulationsspecialist.

Malaria- eller mykoplasmautlöst: Infektionsbehandling.

Paroxysmal nattlig hemoglobinuri: Blodtansfusion vb. Folsyra. Eculizumab (Soliris).

Glukos-6-fosfatdehydrogensbrist: Ta bort utlösande agens. I svåra fall ge transfusion.

Thalassemi: Anlagsbärare med thalassemia minor är inte symtomatiska. De har ofta en lätt anemi och behöver tillskott av folsyra i situationer med extra krav på erytropoesen. Patienter med thalassemia major kräver regelbundna transfusioner, järnkelatkomplexbildare och någon gång benmärgstrans-plantation. Kontroller hos hematolog.

Pyruvatkinasbrist: Splenektomi kan ibland hjälpa.

Hereditär sfärocytos: Eventuellt splenektomi.

Sickle cell anemi: Se kapitel.