Endokardit - bakteriell

Klinisk bild

Man kan skilja på fyra olika sjukdomskategorier beroende på lokalisation. Bilden och risk för endokardit varierar beroende på patogen, övriga sjukdomar, eventuellt främmande material som pacemaker, ICD eller mekaniska klaffar, medfödda hjärtfel, intravenöst missbruk mm.

• Endokardit som drabbar egen/nativ klaff på vänster sida utgör 70–80 % av alla endokarditer. Vanliga agens är i fallande ordning: aureus, alfastreptokocker, enterokocker, betastreptokocker och KNS. HACEK-gruppen (från munhåla eller nedre tarmkanalen) innefattar långsamväxande bakterier som i sällsynta fall orsakar endokardit (Haemophilus species och Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella och Kingella). Fler finns men är ovanligare, t ex candida.
• Högersidig endokardit med septiska embolier till lungorna. En majoritet är iv missbrukare. Vanligen S. aureus.
• Endokardit i anslutning till pacemaker eller ICD. Vid S aureus i blododling hos patient med PM eller ICD misstänk alltid nedslag på implantat. Överväg avlägsnande av implantatet.
• Klaffprotesendokardit: Första året dominerar koagulasnegativa stafylokocker (KNS). S. aureus ses både tidigt och sent. Övriga agens som drabbar vänstersidig endokardit är ovanliga (t ex Cutibacterium acnes). Biologisk klaff med sen infektion har samma bakteriespektrum som nativ klaffinfektion.

Symtom

Ofta långdragen men måttlig feber vid endokardit orsakad av alfastreptokocker (endocarditis lenta). Mer akut insjuknande med septisk feber och allmänpåverkan vid S. aureus endokardit. Flertalet olika symtom förekommer:

• Feber, värk i bröstkorgen, leder, muskler. Trötthet.
• Hjärtfynd. Nytillkommet blåsljud. Hjärtsvikt är ett allvarligt tecken. Vegetationer kan embolisera till hjärtkärlen och ge infarkt. En aortarotsabscess kan ge arytmier (AV-block) och ger i regel ökning av troponin T.
• Neurologiska symtom är vanligt med tex ischemisk infarkt +/- blödning, meningit, abscess och mykotiskt aneurysm, i värsta fall med ruptur och subaraknoidalblödning.
• Infektiösa aneurysm kan uppstå i alla organ.
• Mikroembolier kan ses som hemorrhagiska maculae i hand och fotsulor samt konjunktivala blödningar (petechier och purpura).
• Spondylit eller andra osteoartikulära infektioner.
• Luftvägssymtom vid högersidig endokardit och septiska embolier.
• Immunologiska reaktioner, till exempel glomerulonefrit, Oslers knutor, Roth’s spots i ögat, reaktiv artrit, splenomegali.
• 
  
• Hjärtfynd. Nytillkommet blåsljud. Hjärtsvikt är ett allvarligt tecken. Vegetationer kan embolisera till hjärtkärlen och ge infarkt. En aortarotsabscess kan ge arytmier (AV-block) och ger i regel ökning av troponin T.
• Neurologiska symtom på grund av embolisering ses hos en tredjedel. Embolier kan också orsaka mykotiskt aneurysm i CNS, i värsta fall med ruptur och subaraknoidalblödning.
• Luftvägssymtom vid högersidig endokardit och septiska embolier.
• Immunologiska reaktioner, t ex glomerulonefrit, Oslers knutor, Roth’s spots i ögat.

Beträffande antibiotikaprofylax till riskpatient inför operation eller tandrotsbehandling, se kapitel.

Utredning

• Blododlingar är avgörande för diagnostik och behandling. Minst 2 gärna 3 flaskpar, 10 ml i varje flaska. Ett stickställe anses räcka. Ta även prov från infart/CVK. Ange endokarditfrågeställning på remissen (odlingstiden förlängs). Odla från eventuellt fokus om möjligt. I ca 10–30 % av diagnosticerade fall är odlingarna negativa.
• Blodprover: Blod-, elektrolytstatus. CRP ofta lätt–måttligt förhöjt (20–50 mg/l) vid endokarditis lenta. PK(INR). Troponin T + NT-proBNP.
• Ekokardiografi, helst TEE. Alltid vid endokarditmisstanke. Görs vid S. aureus bakteremi om misstanke om kardiellt fokus (pacemaker, ICD, klaffoperation mm). Även vid upprepad bakteremi med samma agens utan klart fokus. TEE har högre sensitivitet än TTE både vad gäller vegetationer på klaffar och på kablar till PM eller ICD, abscesser, proteslossning mm. Ekokardiografi kan behöva upprepas.
• Om S. aureus bakteremi, ny blododling efter 72 (48–96) tim behandling. Fortsatt växt av S. aureus i blod stärker endokarditmisstanken.
• Daglig temperaturmätning och hjärt-/lungauskultation.
• EKG/telemetri vid arytmi. Nytillkommet AV-block indikerar abscess.
• Lungröntgen, eventuellt DT torax.
• DT hjärna vid fokalneurologi.

Behandling

Obehandlad endokardit är vanligen letal. Alltid inläggningsfall vid misstanke. Antibiotikaterapin justeras efter odlingssvaret. Kontakta infektionskonsult.

Misstänkt eller säkerställd akut endokardit med stark stafylokockmisstanke. Inj kloxacillin (Ekvacillin) 3 g x 4 iv. I svåra fall kan dygnsdosen kloxacillin delas upp på 6 dostillfällen. Total behandlingstid i normalfallet 4–6 veckor. Vid högersidig okomplicerad endokardit finns evidens för 2 v iv behandling.

Misstänkt eller säkerställd subakut endokardit (alfastreptokocker). Inj bensylpenicillin 3 g x 4 iv + eventuellt tillägg med inj aminoglykosid 3 mg/kg x 1 iv. Behandlingstid styrs av bakteriestammens MIC-värde samt om dubbelbehandling kan ges.

Vid penicillinallergi (ej typ 1) ersätts penicillin/kloxacillin med inj cefotaxim 2 g x 3 iv. Vid penicillinallergi typ 1 eller toxisk epidermal nekrolys ges daptomycin 8–12 mg/kg x 1. (vancomycin är andrahandsval).

Vid enterokockendokardit ges högdos ampicillin i kombination med antingen aminoglykosid eller ceftriaxon beroende på MIC för aminoglykosid och om patienten tolererar preparatet.

Oral behandling kan övervägas efter iv antibiotika i minst 14 dygn om flera andra kriterier är uppfyllda. Diskutera med infektionskonsult.

Klaffprotesendokardit och PM- eller ICD-endokardit. Empirisk behandling före odlingssvar: Inj vancomycin 20–30 mg/kg (max 2 g) som initial dos, därefter 10–20 mg/kg x 2-3 iv (doseras efter serumkoncentration) och inj cefotaxim 3 g x 3 iv. Vid stafylokockgenes på protesklaff byt till kloxacillin iv och överväg efter 5–7 dagar tillägg av rifampicin 300–450 mg x 2. Vid PM- eller ICD-endokardit är grundregeln att implantaten ska tas bort.

Antikoagulantia och samtidig endokardit. Fortsatt eventuell behandling ska alltid diskuteras med koagulationskonsult.

Indikationer för hjärtkirurgi (ska utvärderas fortlöpande)

Indikationer för operation inom timmar: Svår klaffdysfunktion med grav svikt + lungödem eller chock.

Indikationer för operation inom dagar: Okontrollerad infektion med lokal abscess eller fistel och protesinfektion orsakad av gramnegativa bakterier eller svamp (ej HACEK). Hjärtsvikt. Förebygga embolisering vid stort klaffengagemang, se infektion.net, vårdprogram endokardit Länk till annan webbplats..

Endokardit – icke-bakteriell

Sällsynt ser man endokardit/klaffvegetationer utan infektion. Odlingar är negativa. Underliggande orsak är malignitet (pankreas), reumatisk feber, kateterskador, SLE och koagulationsrubbningar (Covid-19). Embolisering är relativt vanligt, även lungemboli. Ekokardiografi visar små bredbasiga oregelbundna vegetationer på klaffranden av drabbad klaff. Hjärtfunktionen är i regel bevarad.

ICD-koder: Bakteriell endokardit I33.0; Agens anges med B-kod.