Malaria
Malaria ska uteslutas hos resenärer som söker med feber efter vistelse i tropikerna. Hög risk för malaria föreligger vid resa till Afrika söder om Sahara, lägre risk i andra tropiska och subtropiska områden i Asien, Sydamerika och Oceanien. Risk finns även hos individer som tagit malariaprofylax. Malaria är en myggburen infektion som hos människa orsakas av 5 arter: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae och P. knowlesi. I Sverige utgörs 70 % av diagnosticerade fallen av P. falciparum som oftast orsakar allvarlig malaria, med risk för dödlig utgång om behandling inte snabbt sätts in.
Individer som vuxit upp i malariaområden kan drabbas av allvarlig malaria, särskilt om de har vistats många år i Sverige. Riskfaktorer för allvarlig sjukdom är hög ålder, graviditet, fördröjd diagnos, avsaknad av profylax, HIV och annan komorbiditet.
Inkubationstid
Sju dagar-3 månader (vanligen 2–4 veckor) men kan vara längre särskilt för icke-falciparum, eller om individen tagit profylax.
Klinisk bild
Ofta influensaliknande insjuknande med feber och frossa, muskelvärk, ledvärk, huvudvärk, och även diarréer, kräkningar, buksmärtor, hosta. Vid allvarlig malaria ses medvetslöshet och organsvikt (se nedan). En initialt opåverkad patient kan snabbt försämras.
Febern är fluktuerande. Patienten kan vara feberfri på akuten.
Vid okomplicerad malaria ser man oftast inget anmärkningsvärt i status. Mjältförstoring och ikterus förekommer. I lab noteras lätt till kraftig CRP-ökning, sänkt, normalt eller förhöjt LPK, ofta lågt TPK och eventuellt påverkan på Hb, kreatinin, bilirubin, LD, koagulationsprover och laktat.
Allvarlig malaria enligt WHO; minst ett av följande kriterier
- Cerebral malaria: GCS <11 eller krampanfall (minst 2 inom 24 h)
- Cirkulatorisk chock: Systoliskt blodtryck <80 mmHg hos vuxna
- Andningspåverkan: Ansträngd snabb andning
- Lungödem eller ARDS: Lungröntgen fynd
- Koagulationspåverkan: Spontanblödningar från mun, näsa eller GI-kanalen
- Njursvikt: Nytillkommen P-Kreatinin >265 μmol/l
- Acidos: pH <7,25 eller bikarbonat <15 mmol/l eller laktat ≥5 mmol/l
- Allvarlig anemi: Hb <70 g/l hos vuxna
- Leverpåverkan: Bilirubin >50 μmol/l och samtidig parasitemi >2 %
- Hypoglykemi: P-Glukos <2,2 mmol/l
- Hyperparasitemi >10 %. Även parasitemi >2 % hos icke immuna resenärer och >5 % hos semi-immuna är associerat till ökad mortalitet.
Utredning
Misstänkt malaria ska alltid uteslutas akut! Handläggning av infektionsläkare eller i nära samråd med specialist.
Diagnostik: De flesta lab använder LAMP och eller snabbtest för screening. LAMP påvisar parasit-DNA och har mycket hög sensitivitet och specificitet. Snabbtest-parasitantigen kan grovt skilja mellan falciparum och icke-falciparum. Falskt negativa snabbtester förekommer vid hög parasitemi eller infektion med vissa arter. Malariamikroskopi är viktig för bedömning av allvarlighetsgrad (andelen infekterade röda blodkroppar) och påvisande av plasmodier. PCR och antikroppstest används inte i akut diagnostik.
Blodprover: Blod-, elektrolyt-, koagulations- och leverstatus, P-Glukos, blodgas. Blododlingar.
Lungröntgen vid påverkad andning och sänkt saturation.
Kontroller: Medvetandegrad, vitalparametrar.
Behandling
Kontakta infektionsspecialist som sköter behandlingen. Alla patienter med P. falciparum bör läggas in. Inläggning rekommenderas även vid andra arter för att säkerställa diagnostik. Övervaka vitalparametrar. Undvik övervätskning. Kontrollmikroskopi dagligen tills negativ.
Vid allvarlig malaria
- Intensivvård.
- CVP bör monitoreras och vätskor iv ges med försiktighet på grund av risk för lungödem/ARDS samt hjärnödem vid cerebral malaria. Överväg albumin i stället för kristalloider vid cirkulationssvikt.
- Hemodialys vid akut njursvikt.
- Respirator vid cerebral malaria, målvärde PCO2 <4,0 kPa.
- Inj diazepam iv vid krampanfall.
- Bredspektrumantibiotika, risk för sekundär gramnegativ sepsis.
- Telemetri för patienter som behandlas med kinin, följ QTc-tiden.
- Blodtransfusion vid Hb <70 g/l.
- Uttalad trombocytopeni och koagulationsrubbningar är vanliga, ge trombocyttransfusion och plasma vid spontana blödningar.
- Följ P-Glukos x 6.
ICD-koder: B50.0-B54.9