Meningit - bakteriell
Provtagning och undersökningar ska vara avslutade och terapin insatt inom 1 tim. Fördröj inte behandling med DT hjärna. Om lumbalpunktion (LP) bedöms kontraindicerad före DT så påbörjas antibiotika och steroider före LP men efter blododlingar. Överväg intensivvård tills cirkulation och medvetandenivå är stabila. Samråd med infektionsläkare.
Pneumokocker är vanligaste agens (50 %), följt av meningokocker (10 %) och streptokocker (knappt 10%). Hemofilus, stafylokocker, Listeria vardera hos 4-5%. Även annan genes förekommer.
Klinisk bild
Pneumokocker är vanligaste agens (50 %), följt av meningokocker (10 %) och streptokocker (knappt 10%). Hemofilus, stafylokocker, Listeria vardera hos 4-5%. Även annan genes förekommer.
Utredning
- Kortfattat allmänstatus, neurologstatus samt öronstatus. Pulsoximetri.
- LP (svart nål 0,7 mm) med följande analyser (kontraindikation för LP, se nedan):
a. Visuell granskning. . Lätt grumlig likvor talar för bakteriell meningit vid misstanke.
b. Tryckmätning med stigrör kopplat till nålen. (normalt ≤20 cm vatten). Om förhöjt tryck kontakt med neurokirurg.
c. 1 ml till odling direkt. Om möjligt/rutin direktpreparat eller PCR riktad mot bakterieinfektion generellt (multiplex 16s) eller specifik bakterie.
d. 1-2 ml likvor sparas i kylskåp för senare analys (virus, tbc, borrelia etc) vid behov. - Övriga odlingar: Blod x 2, nasofarynx, eventuellt sputum, pustler, öronsekret och urin.
- Blodprover: Blod-, elektrolyt-, koagulations-, leverstatus. CRP, blodgaser, glukos. Spara 5 ml serum för eventuell serologisk diagnostik vb.
- Akut DT hjärna vid tecken på fokalneurologi såsom kramper senaste 1-2 timmarna eller hemipares. Frågeställning: Abscess, tecken på hjärnödem med inklämningsrisk.
LP utförs inte vid kramper senaste 2 tim, tecken på ökat intrakraniellt tryck (ögonmuskelpares, ljusstela pupiller, högt blodtryck+bradykardi) eller känd blödningsbenägenhet (PK ≥1,7 eller TPK <50 dessa fall tar man 2 blododlingar och ger steroider- och antibiotika snarast.
Indikationer för intensivvård
Motorisk oro, agitation eller konfusion. Medvetandepåverkan eller sjunkande medvetandegrad. Fokala cerebrala symtom. Kramper. Lumbalt likvortryck >30 cm vatten. Cirkulatorisk påverkan.
Behandling
- Oxygen vid hypoxi.
- Steroider: Inj betametason (Betapred) 0,12 mg/kg (max 8 mg) x 4 iv i fyra dagar. Första dosen ges före antibiotika. Steroider ges ej/sätts ut vid Listeria-etiologi.
- Inj ampicillin (Doktacillin) 3 g x 4 iv + inj Cefotaxim 3 g x 4 iv. Justering av antibiotika efter odlingssvar. Behandlingstid 10-14 dagar;vid okomplicerad meningokockmeningit 7 dagar.
- Hos immunsupprimerad patient, inj Meropenem 2 g x 3 (bättre pseudomonastäckning).
- Penicillinallergi (allvarlig typ 1 reaktion): Inf moxifloxacin (Avelox) 400 mg x 1 iv + inf Vancomycin 1 g x 3 iv eller linezolid 600 mg x 2.
- Övervätska ej. Risk för hjärnödem. Önskvärd timdiures 50-100 ml.
- Vid oro eventuellt sedering med inj diazepam (Stesolid Novum) 5 mg/ml, 2-4 ml långsamt iv eller i rektalform.
ICD-koder: Meningokockmeningit A39.0; Övriga G00.9 + B-kod för agens. Tilläggskoder för sepsis R65.1 eller septisk chock R57.2