Meningit - bakteriell

Provtagning och undersökningar ska vara avslutade och terapin insatt inom 1 tim. Fördröj inte behandling med DT hjärna. Om lumbalpunktion (LP) bedöms kontraindicerad före DT så påbörjas antibiotika och steroider före LP men efter blododlingar. Överväg intensivvård tills cirkulation och medvetandenivå är stabila. Samråd med infektionsläkare.

Pneumokocker är vanligaste agens (50 %), följt av meningokocker (10 %) och streptokocker (knappt 10 %). Haemophilus, stafylokocker, Listeria vardera hos 4-5 %. Även annan genes förekommer.

Klinisk bild

Vanligaste symtomen är snabbt insättande (oftast inom 24 timmar) huvudvärk med feber, nackstelhet (Kernig eller Brudzinski test), medvetandepåverkan, illamående. Krampanfall, afasi, pareser, papillödem är ovanligare.

Utredning

Kortfattat allmänstatus, neurologstatus samt öronstatus. Pulsoximetri.
LP (svart nål 0,7 mm) med följande analyser (kontraindikation för LP, se nedan):
a. Visuell granskning.
b. Tryckmätning i liggande med stigrör kopplat till nålen. (normalt ≤20 cm vatten). Om förhöjt tryck ta kontakt med neurokirurg.
c. 0,5–1,0 ml likvor till EDTA-rör för Celler-csv, Albumin-csv, Glukoskvot-csv/plasma, Laktat- csv + plasma.
d. 1 ml till odling direkt. (Vid lång transporttid sprutas 0,5 ml i aerob barn-blododlingsflaska direkt.) Om möjligt/rutin direktpreparat eller PCR riktad mot bakterieinfektion generellt (multiplex 16s) eller specifik bakterie.
e. 1–2 ml likvor sparas i kylskåp för senare analys (virus, tbc, borrelia etc) vid behov.
Övriga odlingar: Blod x 2, nasofarynx, eventuellt sputum, pustler, öronsekret och urin.
Blodprover: Blod-, elektrolyt-, koagulations-, leverstatus. CRP, blodgaser, glukos. Spara 5 ml serum för eventuell serologisk diagnostik vb.
Akut DT hjärna vid tecken på fokalneurologi såsom kramper senaste 1–2 timmarna eller hemipares. Frågeställning: Abscess, tecken på hjärnödem med inklämningsrisk.

LP utförs inte vid kramper senaste 2 tim, tecken på ökat intrakraniellt tryck (ögonmuskelpares, ljusstela pupiller, högt blodtryck+bradykardi) eller känd blödningsbenägenhet (PK ≥1,7 eller TPK <50).0) I dessa fall tar man 2 blododlingar och ger steroider och antibiotika snarast.

Indikationer för intensivvård

Motorisk oro, agitation eller konfusion. Medvetandepåverkan eller sjunkande medvetandegrad. Fokala cerebrala symtom. Kramper. Lumbalt likvortryck >30 cm vatten. Cirkulatorisk påverkan.

Behandling

Oxygen vid hypoxi.
Steroider: Inj betametason (Betapred) 0,12 mg/kg (max 8 mg) x 4 iv x 4 d. Första dosen ges före antibiotika. Steroider ges ej/sätts ut vid Listeriaetiologi.
Inj ampicillin (Doktacillin) 3 g x 4 iv + inj cefotaxim 3 g x 4 iv. Justering av antibiotika efter odlingssvar. Behandlingstid 10–14 dagar. Vid okomplicerad meningokockmeningit 7 dagars behandling.
Hos immunsupprimerad patient, inj meropenem 2 g x 3 (täcker även pseudomonas.
Penicillinallergi typ 1 eller av allvarlig form med mukokutant syndrom/toxisk epidermal nekrolys ska betalaktamantibiotika inte ges utan istället: Inf moxifloxacin (Avelox) 400 mg x 1 iv + inf vancomycin 1 g x 3 iv eller linezolid 600 mg x 2.
Övervätska ej. Risk för hjärnödem. Önskvärd timdiures 50–100 ml.
Vid oro eventuellt sedering med inj diazepam 5 mg/ml, 2–4 ml långsamt iv eller i rektalform.

ICD-koder: Meningokockmeningit A39.0; Övriga G00.9 + B-kod för agens. Tilläggskoder för sepsis R65.1 eller septisk chock R57.2