Pneumoni

Klinisk bild

Samhällsförvärvad bakteriell pneumoni: Plötslig debut med frossa, feber, hosta. Senare (produktiv) hosta och andningskorrelerade hållsmärtor. CRP oftast hög men kan vara låg tidigt i förloppet. Äldre och kroniskt sjuka patienter kan debutera utan klassiska symtom som feber och luftvägssymtom. Vid lungauskulta-tion ofta rassel/krepitationer eller nedsatt/bronkiellt andningsljud.

”Atypisk pneumoni”: Yngre patienter, långsamt insjuknande, huvudvärk, muskelvärk, torrhosta. Fall i omgivningen. Inkubationstid 2–3 veckor. Sparsamma fynd vid lungauskultation. Legionella: Ofta konfusion, GI-symtom, hyponatremi (kan ses vid alla svåra pneumonier), snabb progress av lungröntgenförändringar.

Sjukhusförvärvad pneumoni: Patient i slutenvård >48 timmar. Luftvägssymtom kan saknas. Diagnos: Nytillkommet infiltrat på röntgen samt minst två av följande: Feber, leukocytos eller purulent luftvägssekret.

Ventilatorassocierad pneumoni (VAP). Nytillkomna eller progredierande lunginfiltrat 48 tim efter påbörjad ventilatorbehandling samt positiv odling med skyddad borste, BAL eller trakealsekret. Växt av koagulasnegativa stafylokocker (KNS), enterokocker, candida exkluderade.

Differentialdiagnoser: Lungemboli. Insjuknande med andnöd, eventuellt håll-smärta. I senare skede feber, eventuellt hosta. Akut interstitiell pneumoni (COP, lungfibros, alveolit med flera). Lungmalignitet med nedre luftvägsinfektion.

Utredning

• Blododling x 2. Sputumodling på alla som förmår hosta upp. Nasofarynxodling om sputum ej kan erhållas eller vid tveksamt utbyte. Överväg PCR (på sputum eller NPH-prov) för mykoplasma, legionella och influensa vid komplicerade fall. Pneumokockantigen i urin kan användas vid oklar allvarlig pneumoni även vid antibiotikabehandling (låg sensitivitet men hög specificitet). Legionella: U-Antigen positivt i 60 % (fångar inte alla stammar); kan även påvisas med odling och PCR från sputum/NPH.
• Blodgas vid förhöjd andningsfrekvens och/eller sänkt saturation.
• Lungröntgen eller DT thorax (utan kontrast). ARDS-bild i svåra fall, se särskilt program. Kavitering ses vid mykobakterier, aspergillos, vaskulit, malignitet med flera
• Ultraljud har visst värde för pneumonidiagnostik (lobär pneumoni), för att identifiera pleuravätska och för att styra vätsketerapi.
• I utvalda fall viruspanel-PCR på nasofarynxprov eller aspirat från nedre luftvägar.

Bedömning av allvarlighetsgrad enligt DS-CRB 65 (Disease-Saturation-Confusion-Respiration-Blood pressure - age 65)

• Kronisk sjukdom (definition: hjärt-, njur-, lever- eller lungsjukdom. Neuro-logisk sjukdom, malignitet eller nedsatt immunitet).
• Syresaturation <90 % med luftandning.
• Nytillkommen konfusion.
• Andningsfrekvens >30/min.
• Systoliskt blodtryck <90 mmHg eller diastoliskt <60 mmHg.
• Ålder ≥65 år.

Behandling – allmänna åtgärder vid inläggning

• Oxygen via grimma/mask vid syremättnad <90 % (försiktighet vid grav KOL, blodgas).
• Andningsvård omfattar vändningar, tidig mobilisering, sekretelimination, andningsgymnastik och motståndsandning (PEP) samt bronkdilaterare (β₂-stimulerare), Sekreteliminationen underlättas av befuktning av inandnings-luften, hostprovokation och rensugning av svalg och näsa med kateter.
• Vid hyperkapni rekommenderas non-invasiv ventilatorbehandling med BIPAP i första hand (se procedurer) alternativt högflödesoxygen. Vid sjunkande medvetande och utmattning intubation och ventilator.
• Om möjligt enkelrum vid influensa, RS-virus, mykoplasma, även misstanke.

Antibiotika mm

Öppenvård

Samhällsförvärvad bakteriell pneumoni (icke-allvarlig enligt ovan): Tabl Kåve-penin 1 g x 3 i 7 d. Misstanke på H. influenzae (till exempel underliggande KOL) tabl amoxicillin 750 mg x 3 i 7 d.

Vid penicillinallergi typ I (akut reaktion med urtikaria-svullnad): Tabl erytromycin 250 mg, 4 x 2 x 7 d (alternativt 2 tabl x 4 x 7 d.) eller doxycyklin 100 mg, 2 x 1 i tre dygn, därefter 100 mg x 1 i 4 d, eller kaps klindamycin 300 mg, 1 x 3 i 7 dygn.

Misstanke på atypisk pneumoni: Erytromycin eller doxycyklin, se ovan.

Sjukhusvård

Samhällsförvärvad bakteriell pneumoni (icke-allvarlig enligt ovan). Kåvepenin enlig ovan eller inj bensylpenicillin 3 g x 3 iv. Behandlingstid 7 dagar.

Vid penicillinallergi typ I kaps klindamycin enlig ovan, alternativt inj klindamycin 600 mg x 3 iv initialt. Total behandlingstid 7 dagar.

Vid misstanke på atypisk pneumoni ges erytromycin eller doxycyklin.

Samhällsförvärvad bakteriell pneumoni (DS-CRB ≥2) alltid inledande parenteral behandling: I första hand inj bensylpenicillin 3 g x 3 iv. Total behandlingstid 7 dagar. För patienter med svår KOL (stadium 3–4) eller påverkade patienter med influensa rekommenderas inj cefotaxim 1 g x 3 iv.

Kritiskt sjuka, misstanke på legionella eller annan atypisk patogen. Initial behandling: Inj cefotaxim 2 g x 3 iv + makrolid (inj erytromycin 1 g x 3) alternativt inj bensylpenicillin 3 g x 4 iv + kinolon (inf levofloxacin 500 mg x 1–2 (beroende på svårighetsgrad) eller inf moxifloxacin 400 mg x 1. Legionella behandlingstid: 10–14 dygn.

Allvarlig lungsjukdom eller KOL: Inj Piperacillin-tazobactam 4 g x 3–4 + makrolid (inj Erytromycin 1 g x 3) alternativt kinolon (inf levofloxacin 500 mg x 1–2 (beroende på svårighetsgrad) eller inf moxifloxacin 400 mg x 1). Total behandlingstid 7–10 dagar beroende på kliniskt svar och agens; stafylokock-pneumoni behandlas i 14 dagar.

För kritiskt sjuka eller vid misstanke på legionella eller annan atypisk patogen. Initial behandling: Inj cefotaxim 2 g x 3 + makrolid (inj erytromycin 1 g x 3) alternativt inj bensylpenicillin 3 g x 4 + kinolon (inf levofloxacin 500 mg x 2 eller tabl moxifloxacin 400 mg x 1). Vid underliggande allvarlig lungsjukdom rekommen-deras inj piperacillin- tazobactam 4 g x 3–4 + makrolid alternativt kinolon (se ovan). Total behandlingstid 7–10 dagar beroende på kliniskt svar och agens. Stafylokocker och legionella kräver längre tid. Så även empyem. Empyem: Behandling i samråd med lung- eller infektionsläkare.

Svår samhällsförvärvad pneumoni som kräver IVA-vård och andningsunderstöd med högflödesoxygen eller respirator. En studie har visat god effekt avinf hydrokortison 200 mg per dygn. Patienter med influensa eller septisk chock hade uteslutits.

Sjukhusförvärvad pneumoni

Insjuknande på vårdavdelning inom två dygn handläggs i regel som samhällsförvärvad. Insjuknande på vårdavdelning efter två dygn eller tidigt återinsjuknande efter antibiotikabehandlad pneumoni innebär högre risk för för mindre vanliga luftvägspatogener, såsom S aureus och olika gramnegativa bakterier.

Mindre svårt sjuka: Inj cefotaxim 1 g x 3 iv. Justera efter odlingssvar.

Allvarligt sjuka: Inj piperacillin-tazobactam 4 g x 3 iv. Kritiskt sjuka, lägg till inf ciprofloxacin 0,4 g x 2–3 iv eller inj gentamycin 5–7 mg/kg x 1 iv.

Penicillinallergi typ I: Inj klindamycin 600 mg x 3 iv + inf Ciprofloxacin 0,4 g x 2–3 iv i 8 dygn.

Mindre allvarligt sjuka patienter med låg sannolikhet för sjukhusförvärvad pneumoni behandlas ofta högst 3 dygn om odlingsresultaten är negativa.

Infektion orsakad av Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanni och Stenotrophomonas maltophilia behandlas i 15 dygn.

Ventilatorassocierad pneumoni handläggs som sjukhusförvärvad.

Patienter med nedsatt immunförsvar: Individualiserad behandling med bred täckning. Diskutera med infektionsläkare.

ICD-koder: Pneumoni med pneumokocker J13.9; H influenzae J14.9; Mykoplasma J15.7; Bakteriell UNS J15.9; Ospecificerad J18.9;

Tilläggskoder för sepsis R65.1 eller septisk chock R57.2