Ventrikeltakykardi (VT)
Breddökad, vanligen regelbunden takykardi med likartade (monomorfa) eller olikartade (polymorfa) kammarkomplex. Korta episoder av VT är vanligt under de första 48 timmarna efter akut infarkt och motiverar ej
antiarytmisk behandling. Ihållande VT definieras som duration >30 s. Betablockad vid infarkt minskar arytmirisken. Uteslut ischemi, elektrolytrubbningar eller läkemedelsutlöst arytmi. Längre VT är livshotande och kan övergå i kammarflimmer eller kardiogen chock.
Etiologi: 70 % av alla patienter med VT har ischemisk hjärtsjukdom och nedsatt EF (<45 %). Andra orsaker är dilaterad kardiomyopati (DCM), hypertrof kardiomyopati (HCM), RVOT-takykardi (från höger kammares utflödestrakt), arytmogen högerkammarkardiomyopati (ARVC), fascikulär VT (smal VT) och långt QT-syndrom (LQTS) med torsades de pointes (polymorf kammartakykardi).
Differentialdiagnos: Supraventrikulär takykardi med skänkelblock eller preexitation. Om osäkerhet, behandla som VT. Om patienten är relativt opåverkad överväg esofagus-EKG/adenosintest.
Talar för VT: QRS-bredd >140 ms utan grenblocksutseende. Ischemisk hjärtsjukdom. Nedsatt EF. Abnorm elektrisk axel (i ”nord-väst”). Q-våg i aVL under arytmi. AV-dissociation mellan förmak och kammare är patognomont för VT men är svårt att se utan esofagus-EKG. Retrograd överledning från kammare till förmak förekommer och bryts vid adenosintest, dock ingen effekt på arytmin.
Utredning av ihållande VT
- Blodprover: Elektrolytstatus, troponin T. Uteslut akut hjärtinfarkt och elektrolytrubbning. Måttlig troponinstegring ses vid ihållande snabb arytmi och efter hjärtstopp och behöver inte betyda primär ischemisk genes.
- EKG: Ischemisk hjärtsjukdom, hypertrof kardiomyopati (HCM), lång QT-syndrom eller arytmogen högerkammarkardiomyopati (ARVC).
- Ekokardiografi: EF, HCM, ARVC, vitier och/eller volymsbelastning.
- Koronarangiografi och PCI/CABG om signifikant stenos. Orsak till VT kan vara ärr efter myokardskada.
- Ingen påvisad strukturell hjärtsjukdom, överväg MR, elektrofysiologi mm.
Akut behandling
- Elkonvertering i narkos vid ihållande VT med cirkulationspåverkan är det säkraste sättet att återställa normal rytm. Esofagus-EKG/adenosin övervägs om patienten är relativt opåverkad och diagnosen är oklar.
- Läkemedelsbehandling övervägs om patienten är cirkulatorisk stabil eller anestesirisken bedöms hög.
- Prokainamid (licenspreparat) intravenöst i dosen 10 mg/kg/20 min har visat bättre effekt än amiodaron. Kontraindikation: Svår svikt, akut hjärtinfarkt eller njursvikt.
- Amiodaron.. Cordarone 50 mg/ml, 6 ml spädes med 14 ml Glukos 50 mg/ml och ges iv under 2 min. Ej vid bradykardiinducerad VT eller torsades de pointes.
- Inj Metoprolol 5 mg x 1-3 iv vid RVOT-takykardi. Överväg ablation.
- Elektrolytkorrigering med kalium och magnesium i infusion. P-Kalium 4-5 mmol/l eftersträvas.
- Vid refraktär VT kan man överväga subakut ablation.
Fortsatt handläggning: Överväg ICD (sekundärprofylax), ablation och/eller antiarytmika (amiodaron).
Upprepade tillslag av ICD på grund av SVT/FF eller VT. Applicera en extern magnet över dosan för att temporärt inhibera ICD. Telemetri. Reprogrammering eller antiarytmika är ofta nödvändigt. Sedering vid behov. Samråd med arytmolog.
ICD-kod: VT av re-entrytyp I47.0; annan typ I47.2