Icke-ST-höjningsinfarkt eller instabil angina pektoris

Diagnosen icke-ST-höjningsinfarkt (NSTEMI) baseras på förhöjda värden av troponin T + klinik och EKG eller bilddiagnostik.

Diagnosen instabil angina pektoris ställs vid kliniska symtom, i regel EKG-förändringar och normalt troponin T.

Tidig riskvärdering vid misstänkt instabil kranskärlssjukdom
Styr val av behandlings- och utredningsstrategi. Noggrann anamnes är avgörande. Status är ofta normalt.

Måttlig/hög risk för ny hjärtinfarkt eller död närmaste månaden

Förhöjda troponiner.
EKG med ST-T-dynamik.
Patienter med upprepade episoder av ischemisk bröstsmärta.
Hemodynamisk instabilitet.
Ytterligare förhöjd risk vid diabetes mellitus, nedsatt EF, tidigare hjärtinfarkt, nedsatt njurfunktion eller ålder >65 år.

Låg risk för hjärtinfarkt eller död närmaste månaden

EKG är normalt eller uppvisar ospecifika T-vågsförändringar samt
Normalt troponin T i upprepade blodprov.

Klinisk bild

Vanligen

Smärta, tryck eller obehag i bröstet med duration mer än 20 min.
Nydebuterad angina med ökande symtom de senaste 4 veckorna.
Angina som de senaste 4 veckorna blivit mer frekvent, mer lättutlöst, mer långdragen, svarat sämre på nitroglycerin eller börjat uppträda i vila.
Angina pektoris som debuterar första 4 veckorna efter hjärtinfarkt.

Mindre vanligt

Lungödem eller chock.
Nytillkommen arytmi i form av VT/VF eller AV-block II-III.
Atypiska thoraxsmärtor. Andnings- eller lägeskorrelerade symtom. Smärta enbart i arm(ar), rygg, buk mm.

Utredning

EKG visar ST-sänkning och/eller T-vågsinversion som kan utvecklas under dygnet eller fluktuera. EKG kan också vara helt normalt. Övergående episoder (>1 min) med ST-höjning eller ST-sänkning (”STVM-episoder”) ses på ischemiövervakning hos 20-30 %.

Troponin. Troponin T akut och upprepat efter 1-3 timmar.

Övriga blodprover dag 1: Blod- elektrolytstatus. APT-tid. PK. CRP. Glukos, om P-Glukos >7 mmol/l upprepad bestämning.

Blodprover dag 2: Total-, LDL-, HDL-kolesterol, triglycerider (helst fasteprov). HbA1c.

Kontinuerlig arytmiövervakning + ST-analys

Behandling på akutrummet

Oxygen (2-4 l/min) om saturationen på luftandning är <90 %.
Smärtbehandling.
a. Nitroglycerinspray, 0,4 mg sublingualt eller som infusion.
b. Inj morfin 1 mg/ml, 1-5 ml ges vid smärta som inte svarar på nitroglycerin. Kan upprepas.
c. Betablockare, överväg vid takykardi och högt blodtryck. Inj Metoprolol 5(+5+5) mg iv.
Trombocythämmare (se även nedan).
a. ASA. Laddningsdos 300-500 mg (helst Bamyl löslig).
b. P2Y₁₂-hämmare ges vid bedömd ”högre risk”. Ticagrelor (Brilique) 180 mg eller Klopidogrel 300 mg alternativt prasugrel (Effient) 60 mg. Det senare ordineras under PCI.

P2Y₁₂-receptorhämmare avstås vid något av följande: Pågående behandling med warfarin eller NOAK, svår koagulationsrubbning, pågående blödning, mycket hög blödningsrisk eller tidigare intracerebral blödning.
Avvakta med P2Y₁₂-receptorhämmare vid oklar diagnos,svårtolkat EKG (LBBB, pacemaker) eller hemodynamisk instabilitet. I det senare fallet bör ekokardiografi utföras snabbt. Tiden till koronarangiografi ska också vägas in.
Antikoagulantia. Inj Arixtra 2,5 mg x 1 sc. OBS njurfunktion.
Sviktbehandling vid behov
a. Överväg nitroglycerin, se ovan.
b. Inj Furosemid 20-40 mg iv.

Revaskularisering (PCI). Vid PCI ges heparin, 50–100 E/kg. Tidpunkten för PCI baseras på patientens riskprofil.

Koronorangiografi/PCI inom 2-3 tim eftersträvas vid hög ischemisk risk (återkommande bröstsmärta, ST-dynamik, allvarliga arytmier, hjärtsvikt, hemodynamisk instabilitet eller anamnes <12 h och bifasiska eller inverterade djupa T-vågor anteroseptalt (Wellens tecken).
Koronarangiografi/PCI inom 24 tim rekommenderas vid troponin T-stegring, dynamik i EKG eller GRACE score >140 (http://www.outcomes-umassmed.org/grace Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.). Diabetes mellitus, nedsatt EF, klinisk hjärtsvikt, eGFR <60 ml/min/1,73m², tidigare hjärtinfarkt, tidigare CABG, nyligen genomgången PCI eller ålder >65 år ökar risken och indikationen för tidig angiografi.
Koronarangiografi/PCI inom 72 tim gäller för övriga patienter.

Fortsatt behandling och utredning vid ”högre risk”

ASA Trombyl 75 mg x 1.
P2Y₁₂-hämmare i underhållsdos efter DAPT-ordination/PCI. Behandlings-längd (3-)12 mån beslutas av kardiolog eller PCI-läkare.

Något av nedanstående tre alternativ.
- Ticagrelor (Brilique) 90 mg x 2. Allvarlig bradykardi utan pacemakerskydd (SSS eller AV-block II-III) är kontraindikation.
- Klopidogrel 75 mg x 1. Klopidogrel är förstahandsmedel vid ökad blödningsrisk och övervägs under kortare tid vid behandling med NOAK eller warfarin, koagulationsrubbning, tidigare intracerebral blödning eller pågående ulcussjukdom.
- Prasugrel (Effient) 10 mg x 1.
Omeprazol om tidigare ulcussjukdom, blödningsanemi, steroid-behandling, vikt <60 kg, ålder >80 år.
Inj fondaparinux (Arixtra) 2,5 mg/0,5 ml x 1 sc under vårdtiden eller fram till PCI eller CABG. Dosreduktion vid nedsatt njurfunktion. Utsättning 24 h före CABG.
Nitroglycerinspray vid behov.
Betablockerare per os. Övervägs alltid till patient med nedsatt vänsterkammarfunktion, högt blodtryck och/eller takyarytmi.
Statiner, atorvastatin 40-80 mg, 1 x 1. Vid LDL-kolesterol >3,0 mmol/l tilläggezetimibe 10 mg x 1.
ACE-hämmare vid symtom på hjärtsvikt vid ankomst eller sänkt EF, hypertoni, diabetes, mikroalbuminuri eller njursvikt.
Ekokardiografi under vårdtiden, utföres i tidigt skede om tecken på stor hjärtinfarkt eller sviktsymtom.
Om fortsatt oklar diagnos överväg: Arbetsprov, DT kranskärl, DT thorax med kontrast, myokardscintigrafi eller stress-ekokardiografi.
Erbjud vaccination mot säsonginfluensa.
Diabetes mellitus, se kapitel.

Behandling och utredning vid lägre risk
ASA laddningsdos, därefter 75 mg x 1. P2Y₁₂-hämmare avstås i regel. Överväg andra diagnoser. Ofta non-invasiv utredning med olika stresstest (arbetsprov, stress-EKO, CT-angio, MR eller myokardscint)

ICD-koder: Instabil angina pektoris I20.0; Icke-ST-höjningsinfarkt I21.4; Reinfarkt, ospecificerad I22.9

Eventuellt tilläggskod för typ av hjärtinfarkt, U98.1-U98.5