Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) – akut exacerbation

Klinisk bild

Utredning

• Rökvanor. Daglig fysisk aktivitet. Plötslig eller gradvis försämring. Infektionstecken. Andningskorrelerade smärtor. Behandlingsbar orsak till försämring eller terminal fas av grundsjukdomen. Oxygenbehandling i hemmet.
• Tecken på dehydrering. Cyanos, halsvenstas, ödem, leverförstoring. Andningsljud och eventuell sidoskillnad.
• Blodprover: Blod-, elektrolytstatus, CRP, glukos. Eventuellt P-Teofyllin om patienten står på teofyllinpreparat. NT-proBNP vid sviktmisstanke.
• Odlingar: Sputumodling vid infektionstecken. Blododling vid misstanke på pneumoni. NPH-odling är ofta inte representativ för nedre luftvägar.
• Andningsfrekvens.
• EKG.
• Peak Expiratory Flow (PEF). Initialt ofta låga värden (<150 l/min) vid sjukhusvård.
• Pulsoximetri: Överväg blodgaser om SaO₂ vid luftandning <92 %. Venös blodgas kan användas som screening. Man får då uppfattning om pH, laktat samt arteriellt PCO₂, vilket ligger ca 1 kPa lägre än venöst värde.
• Lungröntgen eller DT torax vid misstanke på pneumoni, vänstersvikt eller pneumothorax. Det senare ska misstänkas om emfysempatient plötsligt blir sämre utan annan klar anledning. Även små pneumothoraxspalter vara “symtomatiska/livshotande” och kräva akut dränagebehandling. Alltid inläggningsfall.
• Spirometri, eventuellt med diffusionskapacitetsmätning, bör utföras i lugnt skede eller före utskrivning för att följa förloppet och stadieindelning av KOL.

Behandling

Oxygentillförsel: Vid saturation <88 % och kan övervägas även vid lindrigare hypoxi. Tillförs kontinuerligt. Försiktighet vid koldioxid-retention. Ge 0,5-2 liter/min via näsgrimma. Blodgaskontroll efter 30 min. Eftersträva SaO₂ 88-92 %. Rädsla för CO₂-retention får aldrig leda till att hypoxi ej behandlas.

Nebulisator: Inhalation via nebulisator: Salbutamol (Ventoline) 2 mg/ml, 2 ml + ipratropiumbromid (Atrovent) 0,25 mg/ml, 2 ml. Kan upprepas. På vårdavdelning ofta inh Ipramol/Combivent 2,5 ml x 4 blandat med 2,5 ml NaCl 9 mg/ml. Vid problem med inhalation inj terbutalin (Bricanyl) 0,5 mg/ml, 0,5-1 ml sc.

Steroider: Tabl betametason (Betapred) 0,5 mg, 6 x 1 eller tabl Prednisolon 5 mg, 6 x 1. Injektionsbehandling kan övervägas. Behandlingstid 5 dagar.

Vätska: Inf Ringer-Acetat 1000 ml om kliniska dehydreringstecken och/eller cirkulatorisk instabilitet.

Diuretika: Inj Furosemid 10 mg/ml, 2-4 ml iv vid tecken på högersvikt/ödem (vätskeretention vanligt).

Antibiotika: Oavsett temperatur, LPK och CRP är antibiotika indicerat vid missfärgade upphostningar tillsammans med ökad mängd upphostningar och ökad dyspné. Tabl amoxicillin (Amimox) 750 mg, 1 x 3 eller tabl Doxycyklin 100 mg, 2 x 1 dag 1-3 därefter 1 x 1 eller tabl Trimetoprim-sulfa 160/800 mg x 2. Behandlingstid 5-7 dagar. Andrahandsval tabl amoxicillin-klavulansyra (Spektramox) 500 mg x 3 eller inj cefotaxim (Claforan) 1 g x 3 iv.

Hos svårt sjuk patient med behov av bred täckning från början, överväg inj piperacillin-tazobactam (Tazocin) 4 g x 3 iv.

Svårt eller livshotande anfall trots ovannämnda åtgärder. Kontakta IVA-läkare. Assistera ventilationen med mask och blåsa vb. Inj terbutalin (Bricanyl) 0,5 mg/ml, 0,5-1 ml sc. Kan upprepas. Övervaka andning, puls, blodtryck och EKG. Transportera till IVA.

Allvarlig försämring av KOL. Vid ”svår KOL” med PaCO₂ >6,5 kPa, pH <7,35 och andningsfrekvens >25 andetag/minut trots maximal medicinsk behandling ska man överväga non-invasiv ventilator-behandling. Patienten inläggs på avdelning med vana att övervaka patienter med respiratorisk insufficiens. Vid livshotande försämring med artär-pH <7,30 ska man starta non-invasiv ventilation (ej CPAP) eller respirator-behandling såvida det inte finns kontraindikationer mot aktiv behandling. Andningsunderstöd kräver inläggning på specialavdelning eller IVA.

KOL - hemskriving från akuten eller utskrivning

• Ett stort antal inhalationpreparat har introducerats senaste åren. Följ lokala råd. Exempel på preparat finns på ”Kloka Listan Länk till annan webbplats.”. Instruktionsfilmer finns på www.medicininstruktioner.se Länk till annan webbplats.. I första hand väljs pulverinhalator och vid svårigheter att hantera sådan istället spray med med spacer.
• I lätta fall kortverkande betastimulerare alternativt kortverkande antikolinergikum.
• Därefter långverkande antikolinergikum, ”LAMA” som monoterapi eller i kombination med långverkande beta-2-stimulerare, ”LABA”.
  Vid frekventa exacerbationer tillägg inhalationssteroid.
• Överväg kort steroidkur, se ovan. Vissa patienter behöver längre kur.
• Antibiotika (se ovan).
• Om patienten efter avslutad behandling har respiratorisk insufficiens med PaO₂ <7,4 kPa på luftandning eller 7,4-7,9 kPa plus polycytemi, perifera ödem eller pulmonell hypertension finns indikation för oxygenbehandling i hemmet. Remiss till lungklinik.
• KOL-patienter rekommenderas att undvika flygning i samband med exacerbation på grund av teoretiskt ökad risk för pneumothorax.

ICD-koder: KOL med akut nedre luftvägsinfektion J44.0; med akut exacer­bation ospecificerad J44.1