Hjärninfarkt – ischemisk stroke

Utredning – akut

• Anamnes Symtom, insjuknandetid, tidigare hälsotillstånd och funktionsgrad.
• STROKELARM. Hyperakut handläggning av patienter med strokesymtom inom 24 tim och som är tänkbara kandidater för akut trombolys, trombektomi ellerneurokirurgi. Vid okänd debut (”wake-up stroke”), anges tiden senast patienten sågs symtomfri.
• Snabb skattning enligt NIHSS-skalan samt snabb bedömning enligt ABCDE Detta får inte fördröja trombolysstart. Blodtrycksmätning i båda armarna.
• Prover: Glukos tas före trombolysstart. Liksom PK(INR) vid antikoagulantia-behandling eller känd obehandlad blödningsrubbning.
• EKG tas efter påbörjad trombolys.
• Trombocythämmare/antikoagulantia utsätts eller pausas vid trombolysbehandling

Akut bildiagnostik

• DT hjärna + DT angio utförs inom 15 min från ankomst till sjukhus om symtomdebut inom 6 tim när akut behandling kan vara aktuell.
• DT hjärna + DT-angio + DT-perfusion utförs inom 15 min från ankomst vid insjuknande 6–24 tim eller vid oklar insjuknandetid när akutbehandling kan vara aktuell. (DT-perfusion finns dock inte på alla sjukhus).
• I särskilda fall MR-hjärna med diffusions-sekvenser.
  

Trombolysbehandling

Beslut om trombolys ska fattas av trombolyskunnig läkare.

Tenecteplas (Metalyse). Dosering: Inj 0,25 mg/kg i iv. Maxdos 25 mg. eller

Alteplas (Actilyse) i dosering 0,9 mg/kg. Maxdos 90 mg. 10 % av dosen ges som bolus under 1–2 min, direkt följt av en kontinuerlig infusion under 60 min.

Notera tidpunkterna för injektion och infusion. Följ puls, blodtryck, kroppstemperatur samt riktlinjer rörande övervakning. (Läsning: Nationell arbetsgrupp: Riktlinje för handläggning av reperfusionsbehandling vid ischemisk stroke)

Åtgärder vid avvikelser

Om blodtryck ≥185/110 mmHg före start av trombolys påbörja antihypertensiv behandling enligt nedan.

• Inj labetalol (Trandate) 5 mg/ml, 2–4 ml iv under 1–2 min, kan upprepas efter 2–5 min vb eller ges som infusion, maxdos 300 mg under 24 tim. Lägg till vid behov: Inj klonidin (Catapressan) 150 µg/ml, 0,2–0,5 ml. Spädes, ges under 5 min. Maxdos 150 µg på 6 tim. Kräver vana, risk för reboundeffekt vid snabb utsättning.
• Försämring av vakenhet eller neurologiskt status. Ökad allmänpåverkan, huvudvärk eller annan smärta – avbryt trombolys, omedelbar DT hjärna.
• Blodtrycksfall. Avbryt behandling och utred orsaken. Ge eventuellt vätskeinfusion. Föreligger blödning?
• Angioödem (Quinckeödem), avbryt trombolys och ge allergibehandling. Intubationsberedskap.
• Andra blödningar; vid till exempel näsblod sätt tamponad.
• Syremättnad <95 %, kontrollera andningen, ge oxygen.
• DT- eller MR hjärna ska upprepas 22–36 timmar efter trombolys och före insättning av trombocythämmare.
  

Behandling av hypo-/hyperglykemi. Före trombolys behandla P-Glukos <3,3 mmol/l eller >22,3 mmol/l.

I övriga situationer, behandla om P-Glukos <3,3 eller >7,8 mmol/l.

Intermittent behandling med direktverkande insulin ska vanligtvis inte ges oftare än var 3:e – 4:e timme och alltid utgå från ett aktuellt P-Glukos (se nedan).

Trombektomi vid synlig tromb i symtomgivande kärl

Görs vanligen i kombination med trombolys. Trombektomi är effektivare ju tidigare behandlingen görs. Är indicerad inom 24 timmar efter strokedebut.

Vid kontraindikation mot trombolys kontakta trombektomicentrum direkt.

Övriga åtgärder (gäller alla strokepatienter)

Vårdnivå: Strokeenhet eller högre.

• Inkomstprover: Blod-, elektrolytstatus. CRP. P-Glukos, PK(INR), APT-tid.
• Vid nästa blodprovstagning tas lipider, fasteglukos, HbA1c, leverstatus. Glukoskurva/P-Glukos x 5–6 första dygnet.
• Utvidgade koagulationsprover hos patienter <50 år för diagnostik av antifosfolipidsyndom (lupus antikoagulans, kardiolipin- och β2-glykoprotein-I-ak); ytterligare provtagning efter samråd med PAL.

Blodtryckssänkande behandling första veckan. Ischemisk stroke, icke trombolysbehandlad. Målblodtryck <230/120 mmHg första dagarna. Blodtrycket ska sänkas försiktigt då alltför snabb blodtryckssänkning kan förvärra ischemin på grund av perfusionsproblematik. Ge eventuellt sederande. Inj labetalol (Trandate) 5 mg/ml, 2 ml långsamt iv, se ovan. Maximal blodtrycksänkning 15 % första 24–48 tim efter symtomdebut är grundregel. Behåll tidigare blodtrycksmedicin.

Trombolysblödning. Eftersträva systoliskt målblodtryck 110–140 mmHg inom en timme. Behandla om blodtryck systolisk >150, starta redan på DT-lab. Max sänkning 90 mmHg från utgångsvärdet. Behandla inte högt blodtryck hos patient med medvetandesänkning. Övriga åtgärder i samråd med trombolysjour (cyklokapron, plasma och fibrinogenkoncentrat).

P-Glukos. Eftersträva normoglykemi. Glukos 7,8–10 mmol/l.

Febernedsättande. Temp >37,5ºC. Ge supp/tabl paracetamol 1 g vid behov, max x 4. Utvärdera och behandla orsak (infektion, DVT, lungemboli mm).

Vätsketillförsel första dygnet: Vid behov ge inf Ringer-Acetat 1000–2000 ml på 12 timmar. Undvik glukosinfusion de första dygnen.

Telemetri. Screening för förmaksflimmer minst 24 timmar.

Ekokardiografi. TTE vid misstanke om kardiell emboli, oklart blåsljud (endokardit?) eller svårbedömda hjärtfynd. Ej rutinmässigt vid känt förmaksflimmer.
Esofagusundersökning (TEE) om stroke och ålder <ca 65 år. PFO (patent foramen ovale) ses hos 40–50 % av yngre patienter med ischemisk stroke. Behandling: ASA. Antikoagulantia ges vid paradoxal embolism.

Sväljning: Strukturerad sväljscreening ska göras på alla patienter med stroke och TIA före intag per os. Vid stora sväljningssvårigheter ska nasogastrisk slang sättas inom 24–72 tim.

Symtom och åtgärder vid försämring (progressiv stroke)

Försämring av symtomen på grund av trombosbildning, ökat ödem eller tillkomst av blödning i infarkten. Andra orsaker till försämring kan vara infektion, hypo-/hyperglykemi, vätskerubbningar, hjärtsvikt, arytmi.

Beställ ny DT hjärna. Vid risk för hypoperfusion - ge vätska. Ge aldrig heparininfusion.

Expansiva cerebellära infarkter kan ge allt från diskreta neurologiska symtom till svår allmänpåverkan med yrsel, bakre huvudvärk, illamående, kräkningar och ataxi. Kan snabbt sjunka i medvetandegrad. Kontakta Neurokirurg omedelbart.

Malign mediainfarkt med utbrett ödem: Vid ålder 18–60 direktkontakt med neurokirurg för operation hemikranektomi. Äldre patienter bedöms individuellt.

Basilaristrombos med total ocklusion kan ge total hjärnstamsinfarkt med koma, tetrapares och multipla kranialnervssymtom och är ofta letal utan åtgärd.

Behandling vid ischemisk stroke

Minor stroke med NIHSS ≤3 p och utan trombolysbehandling. Ladda med Trombyl 300–500 mg + clopidogrel 300 mg snarast efter radiologisk undersökning utan påvisad blödning. Dubbelbehandling med Trombyl 75 mg x 1 + clopidogrel 75 mg x 1 i 21dagar. Därefter Trombyl eller clopidogrel (individuell bedömning) tills vidare.

Ischemisk strokemed NIHSS >3 p och utan trombolys. Individualiserad behandling, ofta enkel trombocythämning.

Kardiell emboli (förmaksflimmer): DOAK enligt lokal rutin. Vid TIA starta dag 1. Vid större hjärninfarkt individuell bedömning på grund av risken för hemorragisk infarktomvandling. Insättning av DOAK rekommenderas 4–10 dagar efter strokedebut och ofta efter ny DT. Beakta kontraindikationer.

Annan embolikälla (mural tromb): Warfarin i första hand.

Sekundärprevention och utskrivning vid ischemisk stroke

Blodtrycksbehandling. Målblodtryck på sikt ≤130/80 mmHg. Starta ca 3 dygn efter insjuknande med ACE-hämmare eller ARB, lägg till amlodipin och/eller tiazid vb. Betablockare vid ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt eller arytmi.

Lipidsänkare: Atorvastatin 20–80 mg x 1. Målvärde LDL <1,8 mmol/l; Atero-sklerotisk genes till stroke, mål <1,4 mmol/l, överväg tillägg ezetimib 10 mg x 1.

Antikoagulantia: DOAK vid (misstänkt) kardiell emboli, se ovan (sätt ut trombocythämmare).

Diabetes – hyperglykemi. Optimera glukoskontrollen. SGLT2-hämmare och GLP1-agonister prioriteras. Diabeteskonsult vb.

Körförbud: Vanlig behörighet (körkort A och B); minst 3 mån. Vid allvarliga symtom samt för yrkesförare; minst 6 månader.

Remiss till ögonmottagning: Vid synpåverkan eller synfältsbortfall.

Uppföljning enligt lokal rutin: Remiss till neuroteam, stroke- eller neurologmottagning och/eller vårdcentral.

Rökstopp: Alltid livsstilsråd. (Även vid annat missbruk.)