Lumbalpunktion (LP) och likvoranalyser

Kontraindikationer

Vid punkt 1-3, 7 nedan utföres DT hjärna före LP. DT hjärna får inte försena antibiotikabehandling. Vid punkt 5 nedan åtgärdas koagulopatin först.

Absoluta kontraindikationer:

1. Tecken på hotande inklämning (medvetslöshet med sträckkramper).
2. Misstanke på fokal expansiv intrakraniell process (med eller utan staspapiller).
3. Hemipares (oavsett vakenhetsgrad).
4. Hudinfektion eller annan infektion vid stickstället.
   
   Relativa kontraindikationer (väg nytta mot risk):
5. Blödningsbenägenhet, t ex PK >1,5 eller TPK <30.
6. Fokala eller generella epileptiska kramper under de senaste 1–2 timmarna.
7. Misstänkt ryggmärgskompression.

Metod - utförande

Atraumatisk, ”pencil point” nål, bör användas. Dessa nålar reducerar risken för huvudvärk betydligt. Helst används orange (25 G) eller lila nål (24 G) men atraumatiska nålar finns även i andra storlekar, t ex svart nål (22 G). Dessa nålar kräver en introducer för att komma igenom huden och ligamentet mellan spinalutskotten. Postpunktionell huvudvärk är vanligast hos kvinnor under 30 år och ovanligt hos personer över 50 år.

Lumbalpunktion med medial teknik

1. Vid misstanke om bakteriell meningit och om det är bråttom kan svart nål (22 gauge) med skärande spets användas.
2. För tryckmätning måste patienten ligga horisontellt på höger eller vänster sida.
3. Sedering är i regel ej nödvändig. Inj diazepam (Stesolid Novum) 5 mg/ml, 1-2 ml iv vid behov.
4. Patienten ”kröker” rygg maximalt - knäna uppdragna mot buken.
5. Hudtvätt. Använd sterila handskar + steril duk i de flesta fall.
6. Hudanestesi ges till vaken patient. Använd tunn 25 mm lång nål och injicera bedövningsmedel så långt som nålen räcker i samma riktning som lumbalpunktionsnålen ska stickas + lägg en kvaddel i huden. Alternativt används 50 mm nål. Man kan då ”palpera” spinalutskotten och få en bättre uppfattning om anatomin.
7. Stick mellan L3-L4 (strax nedanför en linje mellan övre begränsningen av crista iliaca på bägge sidor). Stick vinkelrät eller lätt kraniellt mot hudytan mitt emellan två spinalutskott. Om atraumatisk nål används så för först in introducern (för att komma igenom hud och ligamentum supraspinale) och därefter den atraumatiska nålen. Om skärande nål används ska skär-riktningen gå i kotligamentens längsriktning.
8. Likvor samlas vanligtvis i 4 rör varav ett specifikt rör sänds för att analysera laktat. Alla prover till ”lab” inom 30 min.

Meningit-/encefalitmisstanke. Minst 2 ml i rör för celler, albumin, glukos, laktat. Vid stark misstanke skickas även prov direkt för virusdiagnostik och/eller bakterieodling. Lämpligen sparas ett rör som kan skickas för senare analys. Röret kan ofta sparas på kemlab för frysning.

Vid blödningsmisstanke (färsk eller gammal blödning) eller lätt missfärgad likvor. 2 ml till kemlab för celler och spektrofotometri, ange tid för sjukdomsdebut.Röret skyddas mot ljus med folie eller plast.

Vid synlig stickblödning skicka rör nr 1 och 3 för “celler” och spektro-fotometri.

Mikrobiologisk provtagning. Specifika DNA- eller antigentester. Separat anvisning.

Likvoranalyser

Nedanstående provtagningar (1-6) görs på patienter med (stark) misstanke på (bakteriell) meningit.

1. Likvortryck i liggande. Normalt <19 cm vatten. Förhöjda värden, upp till 30 cm vatten, ses vid meningeala och parameningeala infektioner. Virusmeningit ger ej tryckstegring. Tryck >35 cm likvor innebär (hotande) hjärnödem.

2. Bakterieodling. Bakterieväxt kan ses upp till tre timmar efter påbörjad antibiotikabehandling. PCR-metoder finns.

3. Sp-Celler. Vid "stickblödning" kan man räkna bort en leukocyt per 700 erytrocyter. Förhållandet ”poly/mono” är vanligen under 0,5 vid virusmeningit samt vid sällsynta smittämnen som mykoplasma, listeria, borrelia, mykobakterier, syfilis. Monocyter kan dominera vid meningeala retningstillstånd orsakade av malignitet, parameningeala infektioner eller sällsynt vid bakteriell meningit i tidigt skede. Vid icke-infektiös CNS-påverkan, t ex diabeteskoma, hypoxisk hjärnskada, hjärninfarkt, status epilepticus, finner man ofta lätt ökning av leukocyter i likvor (5-25 x 10⁶ celler/l).

4. Sp-Laktat. Normalt <4 mmol/l. Värden >10 mmol/l talar för bakteriell meningit. Sp-Laktat är högst under första dygnet från insjuknandet och normaliseras med behandling på 4-7 dagar. Högt likvorlaktat korrelerar med lågt Sp-Glukos och takypné. Sp-Laktat <5 mmol/l har beskrivits i enstaka fall av meningokock- och hemofilusmeningit. Värden upp till 10 mmol/l förekommer vid subaraknoidalblödning, diabeteskoma, hjärn-kontusion och efter hjärtstopp.

5. Sp-Albumin. Referensvärdet stiger med ökande ålder (40-50 år <320 mg/l). Förhöjt likvorvärde indikerar barriärskada. Bakterieinfektion inklusive hjärnabscess kan ge värden över 3 g/l. Virusmeningit eller encefalit, sällan över 1 g/l. Förhöjd Sp-Albumin kan ses vid diabeteskriser.

6. Sp-Glukos och glukoskvot. Sp-Glukos normalt >2,2 mmol/l. Kvoten Sp-/P-Glukos är normalt >0,4. Kvoten är sänkt hos ca 50 % vid bakteriell meningit. Vid okaraktäristiska likvorfynd kan en låg kvot indikera infektion med sällsynt smittämne, t ex listeria, tbc, svamp mm. Låg kvot kan även förekomma vid tumör.

7. Direktmetoder. Kan ofta ej erhållas på jourtid. Gramfärgning och mikroskopi ger sannolik etiologi i ca 80 % vid bakteriell meningit.

8. Spektrofotometri (absorptionskurva). Makroskopisk missfärgning (xantokromi) orsakas av oxihemoglobin, bilirubin eller methemoglobin. Gulfärgning förekommer även vid hög proteinkoncentration. Vid blödning till likvorrummet omvandlas hemoglobinet efter 9-15 tim till bilirubinföreningar (gula). Vid avkapslad blödning (inklusive subdural­hematom) läcker methemoglobin (brun) in i likvor. Blandformer uppträder vid cerebral hemorragi med genombrott till likvorrummet. Vid subaraknoidalblödning når oxihemoglobinkoncentrationen max inom 12 tim och avklingar sedan. Bilirubinhalten är maximal efter ca en vecka och noll efter tre veckor. Högt P-Bilirubin ger gulfärgning av likvor.

9. Cytologi. Vid malignitetsmisstanke.

Operationskod: TAB00