Lathund för läkemedelsbehandling av nydebuterad hjärtsvikt

HFrEF (EF ≤40%)

Målsättningen är att alla patienter med HFrEF ska sättas in på alla fyra rekommenderade läkemedelsklasser så snart som möjligt. Nedanstående titreringsscheman är förslag på hur initiering och titrering av läkemedel kan ske, dock bör alltid hänsyn tas till patientens individuella parametrar och komorbiditeter (Ref LOK). Inled behandling med 2 baspreparat eller lägg till 1-2 preparat ifall patienten redan står på behandling med ett eller flera basläkemedel. Insättning av samtliga fyra basläkemedel rekommenderas, helst inom 6 veckor. Inled med låga doser. För inneliggande patienter kan man eftersträva att under vårdtiden sätta in tre till fyra preparat och om möjligt upptitrera till halva måldosen före utskrivning. I båda alternativen nås måldoser efter cirka 3-4 besök med individuella variationer beroende på bl.a. blodtryck.

För kompenserade patienter kan följande schema övervägas:

För dekompenserade patienter och/eller lågt blodtryck kan följande schema övervägas (preparaten är listade utan inbördes rangordning):

*Vid ålder >80 år och/eller eGFR <45 ml/min, överväg måldos MRA 25 mg x 1.

Om patienten har möjlighet att kontrollera blodtryck i hemmet kan vissa av besöken ske via distanskontakt.

Vid nedsatt njurfunktion

Halverad startdos Ramipril/Enalapril vid utskrivning och Spironolakton/Eplerenon sätts in vid besök 2-3 om GFR >30 ml/min. Måldosen ska vara lägre vid njursvikt*.

ARNI (Entresto) rekommenderas istället för ACEh/ARB hos HFrEF-patienter som är fortsatt symtomatiska trots ovanstående behandling, även före kontroll-ekokardiografi. Direktinsättning av ARNI kan övervägas hos vissa patienter med nydiagnostiserad hjärtsvikt (t.ex. patienter med uttalat sänkt EF utan åtgärdbar bakomliggande orsak). Utsätt ACEh 36 timmar före insättning av ARNI, vid byte från ARB behövs inget uppehåll. Startdos 49/51 mg, 1 x 2 om patienten redan står på upptitrerad ACEh eller ARB. Vid nyinsättning eller vid systoliskt blodtryck <110 mmHg, börja med 24/26 mg, 1 x 2. Dubblera dosen var 2-3 vecka till måldos 97-103 mg, 1 x 2. För patienter som sedan tidigare står på fulldos ACEh eller ARB och har stabilt blodtryck kan man överväga att byta till fulldos ARNI.

Betablockad: Börja med låg dos och dosöka långsamt vid tecken på dekompensation. Öka successivt till måldos. Vid avsaknad av bradykardirelaterade symtom accepteras hjärtfrekvens ner till 50-60/min i vila (högre vid förmaksflimmer).

Ekokontroll bör genomföras efter cirka 3 månaders optimal medicinsk behandling för ställningstagande till tilläggsbehandling (Entresto om det inte redan är insatt, ICD, CRT, i.v. järn, Vericiguat, Ivabradine, klaffintervention, flimmerablation, LVAD, transplantation, palliation). Inte tidigare om inte särskilda skäl finns. EKG ska tas för bedömning inför eventuell CRT.

SGLT2-hämmare ska inte ges till typ 1-diabetiker på grund av ökad risk för ketoacidos. Samråd med endokrinolog vid misstanke om insulinbrist, såsom typ 1-diabetes/LADA, diabetes sekundär till pankreassjukdom, eller typ 2-diabetes med insulinbehandling sedan längre tid. Vid insättning av SGLT2-hämmare bör patienterna informeras muntligt och skriftligt om potentiella biverkningar, samt att göra tillfälligt uppehåll vid risk för dehydrering eller fasta.

Även patienter som behandlas med ACEh/ARB, diuretika och/eller MRA ska instrueras om att göra tillfälligt uppehåll vid risk för dehydrering.

Patientinformation: Till dig som har hjärtsvikt - var uppmärksam på följande Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (Hjärtsviktsmottagningarna i Region Stockholm)

Kloka listan: Hjärtsvikt Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (Janusinfo)

Problemlösning

Nedanstående råd är baserade på ESC Guidlines Practical guidance (supplementary data).

• Vid besvärlig rethosta av ACEh – skifta rakt av till ekvivalent dos ARB.
• Krea-stegring <50% (eGFR >25 ml/min) är acceptabel om reversibel inom veckor. Överväg dosreduktion eller utsättning av ACEh/ARB/ARNI och MRA om GFR sjunker till ett värde under 25 ml/min, eller om K stiger till >5,5 mmol/L. Utsätt ACEh/ARB/ARNI och MRA om K >6 eller eGFR sjunker till ett värde under 20 ml/min. Elstatus ska följas upp frekvent tills Krea och K har sjunkit/stabiliserats.
  
• ARNI ska ej insättas om SBT är under 90 mmHg eller om K >5.5 mmol/L. Begränsad erfarenhet vid GFR <30 ml/min.
• Halvera BB-dos om hjärtfrekvens <50/min.
• Spironolakton: Vid ömma bröst/gynekomasti byt till Eplerenon.

Om SGLT2-hämmare

• SGLT2h ska ej sättas in om SBT <95 mmHg eller GFR är under 20 ml/min.
• SGLT2h kan sättas in vid eGFR ned till 20-25 ml/min och fortsätta ner till predialys (rådgör då med nefrolog).
• SGLT2h ska ej titreras eller dosreduceras, 10 mg x 1 används till alla.
• Man behöver ej kontrollera K eller Krea vid nyinsättning (en liten kreastegring ses hos de flesta).
• SGLT2h ska ej insättas vid typ 1-diabetes eller hos kakektiska patienter. Försiktighet där risk får vägas mot nytta vid aktiva bensår eller uttalad arteriell insufficiens. Använd ej vid alkoholmissbruk.
• Vid typ 2-diabetes: GLP-1-analog och DPP4-behandling kan oftast fortgå men vid samtidig insulinbehandling behöver insulindoserna ofta sänkas något (SGLT2h har dock sämre blodsockersänkande effekt vid lägre eGFR). SU-preparat bör utsättas.
  Skriv remiss till primärvården för diabetesuppföljning!
• SGLT2h ger viss vätskedrivande effekt motsvarande cirka 20 mg Furix (större diuretisk effekt vid högre B-glukos).
• Ökad risk för uvi och främst svampinfektioner (behandla infektionen med t.ex. fluconazol, sedan kan ofta SGLT2h fortgå).
• Risksituationer för normoglykem ketoacidos: Fasta, svält, GI-sjukdom, svår sjukdom/kirurgi, alkoholmissbruk.

HFmrEF (EF 41-49%)

Behandling med SGLT2h rekommenderas samt diuretika om vätskeretention föreligger. Behandling med ACEh/ARB, BB och MRA kan övervägas vid HFmrEF, särskilt vid samsjuklighet som motiverar detta.

HFpEF (EF ≥50%)

Behandling med SGLTh rekommenderas samt diuretika om vätskeretention föreligger. Behandla underliggande sjukdomar såsom t.ex. hypertoni, FF, diabetes, OSAS, övervikt.

Kronisk hjärtsvikt med förbättrad pumpfunktion (HFimpEF)

Patient med HFrEF som efter behandling uppnått EF >40% ska som regel fortsätta med tidigare behandling.

Förkortningar

• ARB: Angiotensin-Receptor-Blockerare
• ARNI: Angiotensin-Receptor/Neprilysin-inhiberare
• ACEh: Angiotensinkonverterande enzym-hämmare
• BB: Beta-blockerare
• eGFR: Estimerad glomerulär filtrationshastighet
• HFmrEF: Hjärtsvikt med lätt nedsatt ejektionsfraktion
• HFpEF: Hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion
• HFrEF: Hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion
• MRA: Mineralkortikoid-Receptor-Antagonist
• SBT: Systoliskt blodtryck
• SGLT2h: Sodium-glucose cotransporter 2-hämmare