Lathund för läkemedelsbehandling av nydebuterad hjärtsvikt

Dokumentet riktar sig till sköterskor och läkare på hjärtsviktsmottagning eller hjärtsviktsdagvård.

HFrEF (EF ≤40%)

Målsättningen är att alla patienter med HFrEF ska sättas in på alla fyra rekommenderade läkemedelsklasser så snart som möjligt. Nedanstående titreringsscheman är förslag på hur initiering och titrering av läkemedel kan ske, dock bör man alltid ta hänsyn till den individuella patientens profil och parametrar och anpassa därefter. Inled behandling med 2 baspreparat eller lägg till 1-2 preparat ifall patienten redan står på behandling med några av basläkemedlen. Insättning av samtliga fyra basläkemedel rekommenderas, helst inom 4 veckor. Inled med låga doser. För inneliggande patienter kan man eftersträva att under vårdtiden sätta in tre av fyra preparat och om möjligt upptitrera till halva måldosen före utskrivning. I båda alternativen nås måldoser efter ca 3-4 besök med individuella variationer beroende på bl.a. blodtryck.

För kompenserade patienter kan följande schema övervägas:

Nybesök (insättning av 2-3 preparat)	Besök 2	Besök 3	Besök 4
Metoprolol 25 mg x 1 eller Bisoprolol 1,25-2,5 mg x1	50 mg x 1 2,5 mg x 1	100 mg x 1 5 mg x 1	200 mg 1 10 mg x 1
Dapagliflozin/Empagliflozin 10 mg x 1
Ramipril 2,5 mg x 1 eller Enalapril 2,5 mg x 2 eller Sacubitril/Valsartan 24/26 mg 1 x2 eller Candesartan 4-8 mg x 1	5 mg x 1 5 mg x 2 8-16 mg x 1	10 mg x 1 10 mg x 2 49/51 mg 1 x 2 16-32 mg x 1	97/103 mg 1 x 2 32 mg x 1
Spironolakton/Eplerenon	12,5 mg x 1	25* mg x 1	50 mg x 1

För dekompenserade patienter och/eller lågt blodtryck kan följande schema övervägas:

Utskrivning	Besök 1	Besök 2	Besök 3
Metoprolol 12,5 mg x 2 eller Bisoprolol 1,25 mg x 1-2	25 mg x 1-2 1,25 mg x1-2	50 mg x 1-2 2,5 mg x 1-2	100 mg x 1-2 5 mg x 1-2
Dapagliflozin/Empagliflozin 10 mg x 1
Ramipril 1,25 mg x 2 eller Enalapril 2,5 mg x 2 eller Sacubitril/Valsartan 24/26 mg 1 x2 eller Candesartan 2 mg x 2	2,5 mg x 2 5 mg x 2 4 mg x 2	5 mg x 2 10 mg x 2 49/51 mg 1 x 2 8 mg x 2	97/103 mg 1 x 2 16 mg x 2
Spironolakton/Eplerenon 12,5 mg x 1		25* mg x 1	50 mg x 1

*Vid ålder >80 år och/eller eGFR<45 ml/min överväg måldos MRA 25 mg x1

Om patienten har möjlighet att kontrollera blodtryck i hemmet kan vissa av besöken ske via distanskontakt.

Vid nedsatt njurfunktion

Halverad startdos Ramipril/Enalapril vid utskrivning och Spironolakton/Eplerenon sätts in vid besök 2-3 om GFR>30 ml/min. Måldosen ska vara lägre vid njursvikt*.

ARNI (Entresto) bör övervägas istället för ACEI/ARB hos HFrEF patienter som är fortsatt symptomatiska trots ovanstående behandling, även före kontrollecho. Direktinsättning av ARNI kan övervägas hos vissa patienter med nydiagnostiserad hjärtsvikt (t ex patienter med uttalat sänkt EF utan åtgärdbar bakomliggande orsak). Utsätt ACEI 36 timmar före insättning av ARNI, vid byte från ARB behövs inget uppehåll. Startdos 49/51 mg 1 x 2 om patienten redan står på upptitrerad ACEI eller ARB. Vid nyinsättning eller vid systoliskt blodtryck <110 mmHg börja med 24/26 mg 1 x 2. Dubblera dosen var 2-3 v till måldos 97-103 mg 1 x 2. För patienter som sedan tidigare står på fulldos ACEI eller ARB och har stabilt blodtryck kan man överväga att byta till fulldos ARNI.

Betablockad: fortsätt öka till måldos förutsatt att hjärtfrekvens ≥ 60 slag/min vid sinusrytm eller >65-70/min vid permanent förmaksflimmer.

Ekokontroll bör genomföras efter ca 3 månaders optimal medicinsk behandling för ställningstagande till tilläggsbehandling (Entresto om det inte redan är insatt, ICD, CRT, i.v. järn, Verciguat, Ivabradine, klaffintervention, LVAD, transplantation, palliation). Inte tidigare om inte särskilda skäl finns. Säkerställ att ett aktuellt EKG finns (för bedömning inför ev CRT).

SGLT2-hämmare skall inte ges till typ-1-diabetiker på grund av risken för ketoacidos. Samråd alltid med endokrinolog vid misstanke om diabetes på grund av insulinbrist, såsom typ 1-diabetes/LADA, diabetes sekundär till pankreassjukdom, eller typ 2-diabetes med insulinbehandling sedan längre tid.

Alla patienter skall instrueras om att göra tillfälligt uppehåll med SGLT-2-hämmare, ACEI/ARB och MRA vid risk för dehydrering.

Problemlösning

Vid besvärlig rethosta av ACEI – skifta rakt av till ekvivalent dos ARB.
Krea-stegring <50% (eGFR >25 ml/min) är acceptabel. Om Krea stiger >100% eller om GFR sjunker <20 ml/min alt om K stiger >5,5 överväg utsättning eller dosreduktion av ACEI/ARB/ARNI och MRA.
Halvera MRA-dos om K stiger >5,5 eller eGFR sjunker <30 ml/min. Utsätt MRA om K>6 eller eGFR sjunker <20 ml/min.
ARNI ska ej insättas om SBT < 90 mmHg eller K>5.5. Begränsad erfarenhet vid GFR<30 ml/min
Halvera BB-dos om hjärtfrekvens <50/min.
Vid ömma bröst/gynekomasti byt till Epleronon.

Om SGLT2-hämmare

SGLT2I ska ej sättas in om SBT <95 mmHg eller GFR<20 ml/min.
SGLT kan sättas in vid eGFR ned till 20-25ml/min/1,73m2 och fortsätta ner till predialys (prata då med nefrolog).
SGLT2 ska ej titreras eller dosreduceras, 10 mg x1 används till alla.
Man behöver ej kontrollera K eller krea vid nyinsättning (en liten kreastegring ses hos de flesta).
SGLT-hämmare ska ej insättas vid typ 1-diabetes eller hos kakektiska patienter. Försiktighet där risk får vägas mot nytta vid aktiva bensår eller uttalad arteriell insufficiens. Använd ej vid alkoholism.
Vid typ 2 diabetes: GLP-1-analog och DPP4-beh kan oftast fortgå men vid samtidig insulinbehandling behöver insulindoserna ofta sänkas något (SGLT2-i har dock sämre blodsockersänkande effekt vid lägre eGFR). SU-preparat bör utsättas.
Skriv remiss till PV för diabetesuppföljning!
SGLT2-hämmare ger viss vätskedrivande effekt motsvarande ca 20mg furix (större diuretisk effekt vid högre B-glukos).
Ökad risk för uvi och främst svampinfektioner (behandla infektionen med t ex fluconazol, sedan kan ofta SGLT2 fortgå).
Risksituationer för normoglykem ketoacidos: fasta, svält, GI-sjd, svår sjukdom/kirurgi, alkoholmissbruk.

HFmrEF (EF 41-49%)

Ovanstående behandling kan övervägas vid HFmrEF (ESC rekommendation IIb) där nytta får övervägas mot risk för biverkningar på individuell bas.

HFpEF (EF≥50%)

Behandla underliggande sjukdomar så som t.ex. hypertoni, FF, diabetes, OSAS, övervikt. Flexibel diuretika-behandling så som vid HFrEF och HFmrEF. Empaglifozin och Dapaglifozin har visat reducerad hjärtsviktsinläggning i två stora studier inkluderande patienter med EF>40%.1-2 Epaglifozin har av EMA fått godkänd indikation för behandling av vuxna med symtomatisk kronisk hjärtsvikt oavsett EF (eGFR ned till 20 ml/min).

Referenser

Anker SD, Butler J, Filippatos G, Ferreira JP, Bocchi E, Böhm M, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. The New England journal of medicine. 2021;385:1451-61.
Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, de Boer RA, DeMets D, Hernandez AF, et al. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. The New England journal of medicine. 2022;387:1089-98.

Om innehållet

Publicerad: December 2022
Faktagranskad: December2022
Faktagranskare: Regionala Arbetsgruppen för Hjärtsvikt i Region Stockholm.
Faställt av RPO Hjärta Kärl