Nervskador i extremiteterna
Bakgrund
Traumatiska skador på nerver i extremiteterna kan leda till stora handikapp. De ska repareras så snart som möjligt för att optimera läkning och undvika smärtsamma neurom. Reparation av motoriska nerver kan ofta ge mycket goda resultat, framför allt i övre extremiteterna. Reparation av sensoriska nerver till handen och fotsulan ger i regel restitution av skyddskänsel. Fingrarnas digitalnerver kan repareras ända ut till distala böjvecken.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Motoriskt och/eller sensoriskt bortfall distalt om skadan.
Öppna sårskador är vanligast - kniv, glas, sågskada. Särskilt glas kan ge mycket djupa och omfattande skador även om såret i huden ser beskedligt ut.
Vid slutna skador oftast högenergivåld med dislocerade frakturer eller luxationer. Nerverna vid axelleden (n. axillaris, n. suprascapularis, plexus brachialis), armbågen (n. medianus, n. ulnaris, n. radialis) och knäleden (n. tibialis, n. peroneus) är särskilt känsliga för denna typ av våld. n. radialis skadas ofta vid skaftfrakurer på humerus.
Slitskador i plexus brachialis är vanligast vid högenergivåld; trafikolyckor (motorcykel!), utförsåkning på skidor, ridolyckor m.m.
Status
Explorera inte sår på akutmottagningen. Muskelatrofier kan synas någon månad efter en motorisk nervskada. Vissa motoriska bortfall, till exempel bortfall av handleds- och fingerextension vid radialis-nervskada, är lätta att se vid observation av hur patienten använder handen.
Palpation
Saknas svettfunktion (sudomotoriken) i något hudområde? Detta kan till exempel testas genom att en penna dras över fingerblomman. Om svettfunktion saknas är huden torr och pennan glider av fingret, vilket tyder på nervskada. Sudomotoriken försvinner inom några timmar efter en nervskada. Detta tecken kan vara användbart på en patient som inte medverkar.
Funktionsstatus
istalstatus är avgörande för diagnostiken vid nervskador. Testa både sensorik och motorik för respektive nerv.
Sensorik
Vid akuta nervskador, testa smärtkänsel genom att till exempel knipa i huden med en pincett eller testa lätt beröring. Gå systematiskt från finger till finger och testa varje sida av fingret (digitalnerv) separat. Jämför skadad och icke skadad sida. Bedömning av sensorik kan vara svår vid akuta skador. Vid tveksamhet, undersök ev. igen nästa dag eller konsultera handkirurg.
Tvåpunktsdiskrimination (2PD) - kan ibland vara användbar i diagnostiken. Normalt kan man känna ett avstånd på 4–5 mm i en fingerblomma. Testa med en pincett eller ett ”utvecklat” metallgem och tryck oregelbundet med en eller två skänklar. Fråga patienten om det känns som en eller två punkter. Tänk på att inte trycka så hårt att fingret flyttas och på att patienten ska titta bort under testning av 2PD.
Figur 12. Muskelatrofier
Motorik - Tänk anatomiskt för varje nerv. Nedan ges en förenklad sammanfattning av motorisk funktion för medianus-, ulnaris- resp. radialisnerven.
N. medianus – motorisk funktion
- Tum- och fingerflexion
- Pronation (PQ - pronator quadratus, PT - pronator teres)
- Opposition (thenarmuskler) - sätta tumtopp mot lillfingertopp
- Handledsflexion
Vid långvarigt motoriskt bortfall: thenaratrofi (platt hand=”aphand”), vid hög skada supinationsställning och nedsatt fingerflexion.
N. ulnaris – motorisk funktion
- Flexion DIP-leder dig IV + V
- Fingerabduktion/-adduktion (”fingerspretning”) (Interosséer)
- Tumadduktion – hålla ett papper i tumvecket
- Ulnar handledsflexion
Vid långvarigt motoriskt bortfall: ”Grop” i tumvecket (atrofi i första dorsala interosséen). Vid ulnarisskada utvecklas ibland s.k. ”klohand” (=hyperextension
MCP IV + V + flexion PIP IV–V) på grund av bortfallen intrinsicmuskelfunktion.
N. radialis - motorisk funktion:
- Handledsextension
- Ulnardeviation i handleden
- Tum och fingerextension
Vid bortfall utvecklas s.k. ”dropphand”, det vill säga handen hänger ner på grund av bortfallen extensionsförmåga.
Differentialdiagnoser
Senskador, smärthämning, dålig medverkan.
Lab, röntgen etc
Rtg/MR har mycket litet värde för diagnostiken av nervskador utom i vissa speciella situationer, till exempel vid misstanke om rotavulsioner vid plexusskador. Neurofysiologi har begränsat värde i det akuta skedet. Specifika EMG-förändringar kan ses cirka 3–4 veckor efter nervskadan.
Handläggning
- Öppna nervskador ska opereras akut (helst inom 24 timmar), tag kontakt med jourhavande handkirurg.
- Vid enstaka digitalnervsskador sutureras såret och patienten remitteras till handkirurg påföljande dag alternativt ortoped om lokal kompetens finns.
- Dorsala nervskador på fingrar och volara nervskador distalt om DIP-ledens böjveck på dig 2–5 opereras inte och behöver inte remitteras. Vid slutna frakturer/luxationer med nervpåverkan får ofta handläggningen ske i samarbete mellan ortoped och handkirurg.
- Radialisnervskada vid skaftfraktur i humerus förekommer i ca 10% av fallen. Spontan regress sker i mer än 90% av fallen.
- Nervpåverkan vid främre axelluxation förekommer i några få procent och är ett allvarligt tecken. Dessa luxationer ska reponeras med högsta prioritet för att undvika permanent förlamning och patienterna bör följas upp vid handkirurgisk klinik med avseende på nervskadan.
- Plexusskador och andra proximala skador i arm och ben ska remitteras till handkirurgisk klinik.