Blödning, sårinfektion

Fysiologisk postoperativ feber

Den kanske vanligaste orsaken till postoperativ feber är fysiologiskt cytokinorsakad. Operationen i sig initierar en inflammation med cytokin- och interleukinstimulering vilket orsakar låggradig feber de första två-tre dygnen efter operation. CRP och LPK kan stiga under de första dygnen efter operation men ska sjunka därefter. Fysiologisk postoperativ feber spontanregredierar och behöver sällan vidare utredas första två dygnen, men en klinisk bild som väcker misstanke om farligare orsaker ska utredas.

Postoperativ blödning

Postoperativ blödning kan vara en allvarlig komplikation. Tidig kontakt med bakjour vid misstanke. Blödningens presentation, art och storlek beror på opererat organ och ingreppsmagnitud. Symtomatisk relativt omgående, ofta inom ett par dygn. Vanliga initiala symtom är takykardi, lokal smärta och lindriga vasovagala symtom (illamående, fatigue, yrsel). Senare symtom kan inkludera hypotoni, chock, blekhet och svåra vasovagala symtom (kräkning, svimning). Synliga yttre tecken såsom hematom uppstår först efter 24–48 timmar. Vitalparametrar. Ultraljud eller DT beroende på blödningslokal. Absoluta Hb-värdet otillförlitligt eftersom i.v. vätska vanligen orsakar viss utspädningseffekt, men förhöjt laktat, kraftigt negativt basöverskatt (BE) samt ”Hb-tapp” på 10–20 enheter över kort tid stödjer misstanken.

En särskilt farlig komplikation är blödning vid tyreoideakirurgi vilket presenterar sig som dyspné och stridor, då ska operationssåret genast öppnas (på avdelningen!) och hematomet utrymmas.

Notera att blödning efter ljumskbråckkirurgi kan visa sig som skrotalsvullnad (skrotalhematom).

Serom, hematom

Postoperativa serom och hematom uppstår flera dagar efter operation och kan ofta exspekteras. Ultraljud ställer diagnosen. Stora hematom eller serom kan infekteras. Uppvisar patienten svängande feber, lokala infektionssymtom och förhöjda infektionsparametrar bör man ta ställning till om ultraljudslett dränage och/eller antibiotikabehandling är indicerat.

Galläckage

Galläckage uppstår efter <1% av kolecystektomier och 20% av leverresektioner. Detta kan bidra till hög morbiditet och i allvarliga fall även mortalitet. Ger buksmärta, gulnad hud i höger flank/fossa och ikterus. Feber, peritonit och sepsis vid stora galläckage. Diagnos ställs via kolangiografi med retrograd kontrast genom peroperativt inlagt galldränage, eller MRCP. Bilirubinanalys på bukdränsvätska (till exempel via ”skvallerdrän”) 3 gånger högre än S-bilirubin på postoperativ dag 3 eller senare. Galläckage indicerar avlastande perkutant galldrän följt av antingen endoskopisk åtgärd med stent eller i fall med allvarligare gallgångsskada kirurgisk åtgärd. Stent kan behövas i 6 veckor, och dras först vid volymer <10 ml/dygn.

Intraabdominell gallabscess (bilom) visualiseras med ultraljud eller DT buk. Små bilom exspekteras. Större bilom behandlas ofta framgångsrikt med perkutant bukdrän, med kirurgi som sista åtgärd.

Postoperativa infektioner

Ytliga postoperativa infektioner visar sig ofta kring dag 3 medan de djupare först efter dag 5. De ytliga sårinfektionerna (hud och subkutan vävnad) uppträder med tydligt ilsken rodnad, klåda, pus, dålig sårläkning. De djupa sårinfektionerna (muskel och fascior) med sårruptur, abscessbildning. Därutöver finns djupa intraabdominella sårinfektioner och abscesser (abdominellt, i/kring organ). Ytliga sårinfektioner antibiotikabehandlas, men notera att sårsmärta och läkningsinflammation är vanligt och ej indicerar antibiotikaterapi. Vid misstanke om djup sårinfektion lossas några suturer, därefter exploreras sårhålan med peang/steril handske i jakt på en rupturerad fascia och ingång i fri bukhåla. Profust läckage av serös vätska som snabbt mättar sårförbanden tyder starkt på just sårruptur. Frikostigt med sårodling, CRP och LPK där ökande trender snarare än absoluta värden stärker/minskar misstanken. Sårruptur åtgärdas på operation. På akuten eller vårdavdelning anläggs fuktig kompress för att förhindra evisceration av organ inför operativ åtgärd.

Bukcompartment

Definieras som bukorgansvikt till följd av minskat perfusionstryck vid ökat intraabdominellt tryck. Normalt intraabdominellt tryck är <10 mmHg, vid bukcompartment ses ofta >20mmHg. Den kritiskt sjuke patientens sjukdom. >40% mortalitet. Orsakas av stor bukkirurgi, buksepsis, omfattande brännskador och trauma. Leder till bakteriell translokation och sepsis, minskat cardiac output, lung-komplikationer och njursvikt. Symtom i form av kraftigt uppspänd buk och multiorgansvikt. Diagnos ställs med intraabdominell tryckmätning, vilken oftast sker intravesikalt via KAD. Radiologi kan användas differentialdiagnostiskt, men är ej diagnostiskt för bukcompartment. Enteral nutrition och tarmmotilitetsstimulerande läkemedel kan lindra symtomen. Definitiv behandling med kirurgisk dekompression (laparotomi med kvarlämnad öppen buk), med fördröjd primärförslutning i lugnt skede.

Anastomoskomplikationer

Dag 5 visar sig även tecken på anastomosläckage (sepsis, dov buksmärta), anastomosträngsel och organskada (parenkym, tarm, uretärer). Trängsel i nybildade anastomoser uppstår antingen av postoperativt ödem (förväntat, går i spontanregress) eller mekanisk striktur (ofta för trång anastomos, kan kräva dilatation eller reoperation). DT buk ställer oftast diagnosen, ibland kan tunntarmspassage med per oral kontrast vara indicerat (ffa tunntarmsileus).

Enterokutan fistel

Mynning mellan två epitelialiserade utrymmen (tarm till hud). 80% iatrogent orsakade. Symtom uppträder kring postoperativ dag 5 med feber, ileus och tecken på sårabscess. Tarminnehåll som töms i operationssåret är patognomt. Diagnos via DT buk, gärna med kontrast via den misstänkta fistelmynningen. Enterokutana fitslar är en avancerad postoperativ komplikation som kräver multidisciplinära insatser (nutritivt och operationstekniskt).