Pulmonella komplikationer, aspirationsorsaker och gasavgång

Lungor

En vanlig orsak till postoperativ feber dag 1–2 är atelektaser som uppstått som en komplikation till sövningen eller sekundärt till en bukkomplikation. Hypoventilation pga smärta. Enkla åtgärder är PEP-flöjt, tidig mobilisering och adekvat smärtlindring. Tecken på pneumoni är ökande CRP och LPK, ökad sputumproduktion och infiltrat på RTG. Pneumoni som uppstår under de första 2 vårddygnen behandlas som samhällsförvärvad. Sjukhus- eller ventilatorassocierad pneumoni uppstår efter 2 dagar och kräver bredspektrumantibiotika på grund av ökad risk för multiresistenta bakterier.

Pleuravätska uppstår ofta första dagarna efter större bukoperationer och består oftast av inflammatoriskt exsudat. Aktiv exspektans om ringa symtom. Pleuravätska som dock uppstår >7 dagar efter kirurgi och medför övre buksmärta och sepsissymtom kan väcka misstanke om subfrenisk abscess. Diagnos via DT buk. Behandlas med antibiotika och kirurgiskt dränage.

Aspiration och underliggande orsaker

Aspiration (sekundärt till tarmparalys, ileus, illamående och kräkning) kan ske närsomhelst i förloppet. En särskild riskgrupp för aspiration är den medvetande-påverkade patienten. Förebyggs med tidig mobilisering, noggrann smärtlindring och laxantia om smärtbehandling med opioider. Vid aspirationsrisk på grund av ileus eller svår tarmparalys med kräkning ska ventrikelsond sättas och DT buk genomföras efter PR påvisar tom och ibland vid ampull. Vid pågående kräkningar läggs patient i sidoläge, med sug- och ev. intuberingsberedskap. Aspirationspneumonit är kemisk och behandlas med antibiotika först om symtom >2 dygn efter aspirationen.

Postoperativt illamående och kräkning (PONV)

Även klassiskt postoperativt illamående och kräkning (PONV) utan aspiration är besvärande för patienten. Det finns inte en enskild behandling, utan krävs ett multimodalt perspektiv på profylax och behandling av dessa besvär. Buk-, bröst- och ÖNH-kirurgi ökar risken. Morfin och inhalationer likaså. Se till att patienten är uppvätskad, normovolem och ej hypotensiv. Patienten ska vara smärtlindrad då smärta kan orsaka illamående. Aktuella läkemedel mot illamåendet är 5-HT3-antagonister (ondansetron; kontraindikation långt QT-syndrom), kortison (engångsdoser betapred eller dexametason i.v.; försiktighet diabetiker), fentiazin (metoklopramid; kontraindikation mekaniskt tarmhinder). Kombinera gärna behandlingar och diskutera gärna med smärt- eller narkosläkare.

Gasavgång, diarré

Kan patienten passera gas föreligger inget ileus. Tidig mobilisering motverkar förstoppning och tarmparalys. Diarré ett par dygn kan orsakas av postoperativ tarmpåverkan eller läkemedel (antibiotika). Vid kvarstående, grönaktig eller buksmärtaassocierad diarré misstänks Clostridium difficile. Diagnos via PCR, påvisande av toxiner och odling. Måttlig clostridiuminfektion behandlas med peroralt metronidazol och svår infektion med per oralt vankomycin. Kontakta infektionsläkare.

Har stomi anlagts ska flödet registreras noggrant. Särskilt ileostomier kan ha höga flöden, framförallt de första postoperativa dagarna. Vid höga stomiflöden (>1500 mL/dygn) ges loperamid (Dimor) 2 mg till effekt (ingen maxdos vid indikation höga stomiflöden). Vid postoperativt låga flöden betänks ileus, anastomosträngsel (ödem, striktur) eller paralys. Försiktig palpation av stomihålet med ett glidslemsberikt finger kan påvisa trängsel där tarmen passerar över någon av bukens fascialager. Palperas ett fekalom kan stomin klyxas via rektalsond.