Att känna igen den svårt sjuke patienten

Den kliniska bedömningen på akutmottagningen är en avvägning mellan sannolikhet och risk. Anamnes, undersökningar och magkänsla utgör grunden för bedömningen. Den kliniska bilden kan förändras och när ytterligare information med lab- och röntgensvar kommer bör man göra nya bedömningar.

Tidig upptäckt, triagering

Patienter med stor risk att utveckla kritisk sjukdom på en akutmottagning är de som har påverkade vitalparametrar och samtidig organsvikt. Respiratorisk insufficiens (hög AF, låg sat) och/eller medvetandesänkning (GCS-påverkan) är de allvarligaste och kan föregå ett hjärtstopp. Andra typer av organsvikt, tex njursvikt, leversvikt, hjärtsvikt, pankreatit etc, är starka varningssignaler som ej ska negligeras. Patienter med någon typ av organsvikt och trauma i anamnesen ska alltid betraktas som högriskpatienter och övervakas samt behandlas därefter.

För att snabbt upptäcka de svårt sjuka patienterna på akuten krävs ett strukturerat omhändertagande. Från triagering, via resuscitering till inläggning. Klinisk bedömning är ofta otillräckligt och inga enskilda labprover räcker för att identifiera svårt sjuka patienter. Istället krävs en sammanvägning av faktorer som framkommer i det strukturerade arbetssättet. Grundläggande är anamnes, status, vitalparametrar, labprover, radiologi och patientnära undersökningar (PEF, EKG, bladderscan, etc). Varningssignaler finns på alla nivåer tex, nedsatt GCS, snabb andningsfrekvens, stegrat laktat, nylig inneliggande, kommunikationssvårigheter, etyl/droger, multisjuklighet, dialyspatient, immunosuppression, agitation, kraftig slöhet, plötsligt påkommen smärta eller andningssvårighet, ”pain out of proportion”, pulserande resistens i buken, peritonit, etc.

Scoringsystem (kliniska beslutsstöd) kan underlätta sammanvägningen av flera faktorer i patientbedömningen. NEWS2, qSOFA, SIRS och Retts är vida använda kliniska beslutsstöd som bedömer sannolikheten för att en patient ska bli kritiskt sjuk och avlida. Triagering i Sverige sker oftast via Retts. NEWS2 är ett early warning score som identifierar patienter som löper hög risk för hjärtstopp, plötslig död eller intensivvård. NEWS2 lämpar sig särskilt väl för att följa en patients förlopp över tid. NEWS2 är också ett screeningverktyg för sepsis, där 5 NEWS-poäng eller mer samt misstanke om infektion ska medföra ställningstagande till sepsisbehandling.

Tidiga insatser

Stå inte ensam med en svårt sjuk patient. Sök stöd hos erfarna kollegor och andra discipliner. Följ algoritmen ABCDE och låt patologiska fynd guida de tidigaste insatserna. Glöm inte blodgas, EKG och andra patientnära undersökningar. Initiala åtgärder ska stabilisera och resuscitera den kritiskt sjuke patienten. Vårdnivå väljs utefter sjukdomsgrad, i samråd med seniora kollegor, gärna över disciplingränserna. Beslut om behandlingsbegränsningar tas av senior kollega och helst i samråd med anhöriga. Kontakta anhöriga tidigt om patienten har sviktande vitalparametrar och inte svarar på behandling.

Adekvat klinisk kompetens

Som underläkare, AT-läkare eller ny ST-läkare på akuten förväntas man inte inneha fullständig klinisk kompetens för att kunna hantera kritiskt sjuka patienter. Även om sådan kompetens finns är det ändå bakjouren som är ytterst medicinskt ansvarig. Som läkare på akuten ska man vara påläst, förberedd, väl insatt i lokala rutiner och förtrogen med utrustning och lokaler. Men det viktigaste en läkare har med sig på akuten är omdömet att ringa en kollega/bakjour när osäkerhet uppstår eller när hen har identifierat en svårt sjuk patient.

Generella tips

• Hämta strukturerat in informationen från patienten.
• Plötsliga försämringar av kronisk sjukdom eller nytillkomna symtom är varningsflagga. Lyssna extra noga på patienter med svåra kroniska sjukdomar (dialys, diabetiker, tracheostomi), de har ofta stor vana vid sin sjukdom!
• Konfusion, agitation, slöhet och psykos har ofta organisk orsak. Missa den inte!
• Utnyttja PAL, anhöriga eller assistenter hos patienter med komplicerade tillstånd.
• Var uppmärksam på kompensatoriska mekanismer som kan dölja svår sjukdom.
• Berusade/påverkade patienter är svårbedömda i anamnes och status, var noga med radiologi och lab!
• Använd scoringsystem (kliniska beslutsstöd).