Den malnutrierade kirurgiska patienten
Malnutrition är en allvarlig men ofta förbisedd riskfaktor inför kirurgi.
Malnutritionen försämrar immunförsvaret och ökar den postoperativa komplikationsrisken. Bristande oralt intag under lång tid orsakar tarmsvikt, dvs en försämrad förmåga till digestion och absorption. När muskler slutligen bryts ned i proteinmetabolismen försämras återhämtningspotentialen kraftigt (muskelstyrka, mobilisering, andningsarbete).
Akutkirurgiska patienter är särskilt predisponerade: de har inte orkat äta och dricka, ofta under flera dagar; de är ofta äldre, multisjuka och institutionaliserade på särskilda boenden; akuta sjukdomen initierar ett katabolt metabolt stressvar.
Det kan vara mycket enkelt att bedöma patientens nutritionsstatus. Det är enkelt att till exempel fråga om kläderna passar, viktnedgång senaste året och ätsvårigheter.
Faktorerna
- BMI <20 kg/m²
- >5–10% viktnedgång senaste 3–6 månaderna
- Akut sjukdom som har (eller kommer ha) försämrat födointaget i ≥5 dagar bör enskilt eller kombinerat föranleda inneliggande nutritiv behandling. Exempel på pragmatiska screeningstöd som lämpar sig för akutsjukvård är Malnutrition Universal Screening Tool (MUST; presenterat ovan), Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002) eller Subjective Global Assessment (SGA). Det kan vara bra att läsa om på dessa inför sitt arbete på akuten.
Alla riskpatienter bör ordineras daglig kalori-mätning och inneliggande dietistkontakt! Friska vuxna behöver 25 kcal/kg/dygn, sjuka vuxna kring 20 kcal/kg/dygn. Patienter som fastar kan ges TPN (med vitaminer, mineraler, elektrolyter). Notera att 1 liter av 5 % glukos endast innehåller 200 kcal. Ickefastande patienter optimeras peroralt (påputtning av mat, näringsdrycker, ”huttar”) eller vid behov enteralt (till exempel Clinifeedingsond, jejunostomi, PEG, gastrostomi). Nutritionen trappas långsamt upp, gärna i samråd med nutritionist/dietist, för att undvika refeeding-syndrom med potentiellt dödliga elektrolytobalanser (hypofosfatemi, hypomagnesemi) som följd. Vid elektiv kirurgi optimeras patienter ofta via till exempel Enhanced Recovery After Surgery-protokollet (ERAS).
OBS! Tiamin (vitamin B1) ges innan abrupt upptrappning av matintag eller glukostillförsel hos malnutrierade patienter för att motverka laktacidos och Wernicke-Korsakoffs syndrom. Detta är speciellt viktigt hos etyliker.