Allvarliga mjukdelsinfektioner

Bakgrund

Det är viktigt att tidigt identifiera patienter med allvarliga mjukdelsinfektioner (bland annat nekrotiserande fasciit) då prognosen påverkas av när i förloppet behandling sätts in. Tillstånden är ovanliga men livshotande och många gånger med ett snabbt förlopp. Patienter med nedsatt immunförsvar, diabetes, malignitet, missbruk och cirkulations-problematik är predisponerade, men även friska individer kan drabbas.

Infektionen kan utgå från perianala och perirektala abscesser eller från en intraabdominell infektion. Fourniers gangrän benämns nekrotiserande fasciit som utgår från perineum och/eller genitalia. Fasciit kan även utvecklas på halsen via spridning från en halsinfektion (tonsillit, munbottenflegmone, epiglottit, parafaryngeal eller retrofaryngeal infektion) och/eller från en tandinfektion. Halsfasciit eller sk cervikal nekrotiserande mjukdelsinfektion har ökad mortalitet pga närheten till mediastinum, thorax och carotiskärl och handläggs i samråd med ÖNH-jour.

Nekrotiserande fasciit sprids snabbt via muskelfascia med nekros som även omfattar muskulatur, subcutis och i senare stadier även hud. Vid nekrotiserande fasciit odlas ofta hemolytiska Streptokocker grupp A (S. pyogenes) samt gramnegativa tarm-bakterier i kombination med Bacteroides fragilis. Clostridium perfringens orsakar det klassiska gangränet med gasbildning och knister (kan saknas). Det är viktigt att snabbt revidera kirurgiskt och tidigt täcka med bred antibiotikabehandling.

Undersökning och utredning

Anamnes

Patienterna kan i några dagar haft en liten hudinfektion eller perianal abscess som därefter snabbt progredierar. Vid bukfokus kan buksymtom förekomma. När mjukdelsinfektionen tilltar ökar i allmänhet smärtan till ”pain out of proportion”.

Klinisk bild och status

Frossa och allmänpåverkan. Sepsis med snabb försämring och inte sällan påverkade vitalparametrar. Svår smärta som tidigt inte står i proportion till det beskedliga lokalstatuset (som i tidigt skede kan vara beskedligt). Bedöm avseende knister (knastrande känsla vid palpation som indikerar att det finns gas i mjukdelarna) och missfärgning (blåaktigt mörkare hudpartier, ibland även med blåsbildning i senare skeden).

Lab, röntgen etc

PK, blodstatus, laktat, CRP, LPK, CK, myoglobin och blodgas. Odlingar - blododling (aerob/anaerob) x 2, sårodling, svalgodling, NPH. Strept A-test (samma test som utförs vid halsfluss) tas på pus/affekterad vävnad. Vid operation, vävnadsbitar för direktmikroskopi och odling, ta även strep A-test med pinne i angripet område.

DT med frågeställning underliggande bukpatologi kan övervägas efter kirurgisk revision och insatt behandling (får ej fördröja det primära omhändertagandet).

Handläggning

• Kontakta kirurg, anestesiolog och infektionsjour tidigt!
• Behandling av sviktande vitalparametrar.
• Kirurgisk revision eventuell laparotomi beroende på utbredning och misstanke om fokus.
• Meronem 1 g x 4 i.v. (alteranativt Tienam) + klindamycin 600 mg x 3 i.v. Vid svår sepsis/septisk chock tillägg av inf Nebcina 5–7 mg/kg i.v. (2 mg/kg vid oliguri/anuri). Vid verifierad infektion med S. pyogenes övergå till behandling inj bensylpc 3 g x 3 i.v. + inf. klindamycin 600 mg x 3 i.v. (beroende på resistensmönster). Bör handläggas i samråd med infektionsläkare.
• Hyperbar syrgasbehandling kan diskuteras från fall till fall, men kommer i så fall i andra hand efter kirurgi.
• Immunoglobulinbehandling kan vara indicerat vid streptokockinfektion och instabil patient (vilket också är indikation för en reoperation utan dröjsmål).