Anemi under graviditet och post partum

Utredning och behandling

Definition

  • Hb < 110 g/L före graviditetsvecka 28 (1:a-2:a trimestern)
  • Hb < 105 g/L från graviditetsvecka 28 (3:e trimestern)
  • Hb < 110 g/L från partus till och med 7 veckor post partum
  • Hb < 117 g/L från 8 veckor post partum

Symtom

  • Trötthet, yrsel, hjärtklappning, nedsatt fysisk prestationsförmåga, andfåddhet, huvudvärk, koncentrationssvårigheter och nedstämdhet.
  • Om anemin utvecklats långsamt kan kompensatoriska mekanismer göra att symtomen blir lindriga även vid uttalat låga Hb-värden.

Basal anemiutredning: Provtagning

  • Blodstatus, ferritin, kobalamin, och folat.
  • Om ferritin > 150 μg/L i tidig graviditet kontrolleras även CRP vid provtagningen eftersom inflammation och infektion kan maskera en järnbrist.

Anemi upptäckt vid screening: Handläggning

Hb < 80 g/L oavsett graviditetsvecka

  • Påbörja basal anemiutredning-provtagning samma dag.
  • Den gravida ska bedömas inom ett par dagar på Spec-MVC. Kontakta Spec-MVC per telefon eller skicka en akutmärkt remiss.
  • Det kan bli aktuellt med blodtransfusion i dessa fall. Kontrollera att giltig blodgruppering finns, komplettera provtagning vid behov.

Hb 80 - 109 g/L vid inskrivningsbesöket

  • Påbörja basal anemiutredning-provtagning. Ferritin behöver ej kontrolleras igen om det är taget vid första inskrivningsbesöket.
  • Behandling med järntabletter 100-200 mg/dag påbörjas i väntan på provsvar. Undantag: Om svar på ferritin finns och är > 150 μg/L inväntas bedömning av provsvar.
  • Läkare bedömer avvikande provsvar och dokumenterar i journalen åtgärd och plan för fortsatt handläggning.

Hb 80 - 109 g/L i graviditetsvecka 25

  • Utvärdera följsamheten till profylaktiskt järn.
  • Justera dosen järn enligt tabellen nedan. Utgå från den dos järn som den gravida faktiskt tagit.
tabell: Rekommenderad justering av järndosen


Rekommenderad justering av järndosen

Tidigare järndos

Hb 100-109 g/L

Hb < 100 g/L*

100 mg /dag

Öka till 200 mg järn/dag

Öka till 200 mg järn/dag

100 mg 2-3 ggr/vecka

Öka till 100-200 mg/dag

Öka till 200 mg järn/dag

Ingen tidigare behandling

Påbörja behandling 100 mg/dag

 

Påbörja behandling 100 mg/dag

 

Undantag: Om ferritin var > 350 ug/L vid inskrivningsbesöket inväntas provsvar. Läkare bedömer därefter med ledning av aktuellt ferritinvärde och crp om järnbehandling ska påbörjas.

*Påbörja basal anemiutredning-provtagning direkt.

  • Vid Hb > 100: Följ upp Hb inom 2-4 veckor. Om Hb normaliserats kan vidare åtgärder avvaktas. Förväntad stegring i Hb är 5 g/L per vecka efter påbörjad behandling.
  • Vid Hb < 100: Påbörja basal anemiutredning direkt, se provtagning nedan.
  • Läkare bedömer avvikande provsvar och dokumenterar i journalen åtgärd och plan för fortsatt handläggning.

Hb 80 - 104 g/L i graviditetsvecka 35-36

  • Påbörja basal anemiutredning-provtagning.
  • Läkare bedömer avvikande provsvar så snart som möjligt (inom 1 vecka) och dokumenterar i journalen åtgärd och plan för fortsatt handläggning. Riskfaktorer för stor blödning vid förlossning bör beaktas.
  • Efter graviditetsvecka 35 är det svårt att hinna få upp Hb med järntabletter. Om lågt ferritin (< 30 μg/l) skickas remiss till Spec-MVC för intravenös järntillförsel. Barnmorska kan skicka remissen innan läkare bedömt provsvaren för att inte fördröja handläggningen.

Hb < 110 g/L vid eftervårdsbesök 1─7 veckor postpartum eller Hb < 117 g/L vid eftervårdsbesök från 8 veckor postpartum:

  • Utvärdera följsamheten till rekommendation om profylaktiskt järn efter förlossningen.
  • Remittera till vårdcentral för uppföljning.

Utvidgad anemiutredning: Indikation och provtagning

  • Om den basala anemiutredningen inte ger en förklaring till anemin konsulteras läkare på BMM angående utvidgad anemiutredning.
  • Prover ordineras av läkare med ledning av anamnes och blodstatus. För vägledning, se tabell nedan.
  • Den gravida bör få tid till läkare för information om provsvar och bedömning av vidare handläggning.
  • Om ingen uppenbar förklaring till anemin kan fastställas efter utvidgad anemiutredning tar läkare ställning till om den gravida ska remitteras vidare till Spec-MVC.
tabell - fynd i basala anemiprover

Fynd i basala anemiprover

Överväg

Provtagning

Lågt MCV och/eller lågt MCHC

 

 

Thalassemi
(om kvinnan har utomnordiskt ursprung)

Hemoglobinfraktioner

 

 

Normalt -lätt sänkt MCV

 

 

Inflammation

Infektion
Benmärgspåverkan

CRP
Retikulocyter

 

Högt MCV

 

 

 

Hemolytisk anemi
(t.ex. sickle cellanemi, sfärocytos)

 

 

Haptoglobin
LD
Retikulocyter

Hemoglobinfraktioner

Normalt eller förhöjt ferritin i kombination med förhöjt crp

(mer än strax ovan normalgräns)

Inflammation, infektion, malignitet

 

 

Klinisk bedömning och anamnes vägleder ev vidare utredning

 

Järnbristanemi: Behandling

  • Under graviditet ökar kvinnans järnbehov och de flesta anemier under graviditet beror på järnbrist.
  • Anemi med lågt MCV i kombination med lågt ferritinvärde (under 30 µg/L) indikerar järnbrist, men högre ferritinvärden utesluter inte brist. Vid förhöjt CRP kan det föreligga en järnbrist även vid ferritin > 30 µg/L eftersom ferritin stiger vid inflammatoriska tillstånd som till exempel infektioner, interkurrenta inflammatoriska sjukdomar och malignitet. Inflammation hämmar absorptionen av peroralt givet järn. Intravenös järnbehandling kan därför vara aktuellt vid behandling av järnbristanemi vid inflammatoriska tillstånd (till exempel kronisk inflammatorisk tarmsjukdom, RA mm). Normalt CRP i kombination med ferritin > 30 µg/L indikerar normala järnförråd och annan genes till anemin bör övervägas.
  • Om minst 4 veckors försök med regelbundet tablettintag 200 mg/dag inte ger tillräcklig effekt, eller om järntabletter inte tolereras på grund av uttalade biverkningar kan intravenös järnbehandling övervägas.
  • Intravenöst järn rekommenderas vid kronisk inflammatorisk tarmsjukdom eller andra gastroenterologiska tillstånd som påverkar absorptionen, samt när järnbristanemi upptäcks i 3:e trimestern (ferritin < 30 μg/L efter graviditetsvecka 30)
  • Läkaren på BMM bedömer om remiss ska skickas till Spec-MVC. Det ska finnas aktuella värden på blodstatus och ferritin.
  • 2-4 veckor efter given järndos kontrolleras Hb via BMM och följs sedan tills Hb normaliserats (förväntad stegring cirka 5 g/L och vecka).
  • Om Hb inte stiger på ett adekvat sätt trots järntillförsel måste diagnosen omprövas.

B12- och folatbrist: Behandling

  • Såväl vitamin B12 (kobalamin) som folatbrist är vanligare hos t.ex. veganer, vid glutenintolerans och efter obesitaskirurgi. B12 brist ska behandlas under graviditet och amningsperiod för att motverka B12 brist hos barnet.
  • Vitamin B12 i gråzon (100─250 pmol/L) kan indikera en brist, men B12 sjunker fysiologiskt framför allt i den senare delen av graviditeten vilket försvårar bedömningen. Utanför graviditet utreds gråzonsvärden vidare, men relevanta prover är inte tillförlitliga under graviditet.
  • B12 brist behandlas med T Cyanokobalamin 1 mg (Alla förpackningsstorlekar säljs receptfritt, men större förpackning (100 st) som förskrivs på recept omfattas av läkemedelsförmånen). Initial dos 2 x 2 i 1 månad eller till dess kobalaminvärdet normaliserats. Därefter ges underhållsdos 1 mg 1 x 1. Behandling av gråzonsvärden överväges frikostigt under graviditet och amningsperioden. Vid gråzonsvärden kan man överväga lägre initialdos eller tidigare övergång till underhållsdos, särskilt vid värden nära normalområdet.
  • Remiss till vårdcentral bör skickas vid nyupptäckt brist under graviditeten för uppföljning postpartum.
  • Folatbrist behandlas med T Folsyra 5 mg (receptbelagt) 1 x 1 i 2 veckor, därefter 1 mg 1 x 1. OBS! Vid samtidig uttalad B12 brist ska den behandlas först eftersom neurologiska symtom annars kan utlösas eller förvärras.
  • Hb följs upp inom 2-4 veckor.

Thalassemi: Handläggning

  • Vid känd thalassemi ska den gravida bokas till läkare på BMM för graviditets-planering.
  • Blivande barnafader ska utredas om denne inte tidigare är utredd (gäller enbart om även partnern är av utomnordiskt ursprung). Provtagningen av blivande barnafader bör ske skyndsamt via BMM (i första hand) eller VC och rekommendationen är att börja med blodstatus. Om MCH < 27 kontrolleras prov för hemoglobinfraktioner. Omvänt gäller att om blivande barnafader har känd thalassemi ska den gravida utredas om hon har utomnordiskt ursprung. Om både den gravida och blivande barnafader är bärare av ett sjukdomsanlag ska föräldrarna snarast remitteras till Spec-MVC för genetisk rådgivning och ev. fosterdiagnostik.
  • Vid thalassemia minor rekommenderas under graviditeten folsyra 1 mg/dag och vid thalassemia intermedia/major 5 mg/dag. Kobalamin bör kontrolleras innan behandling påbörjas eftersom högre doser folsyra kan maskera en vitamin B12-brist.
  • Om den gravida har lågt Ferritin indikerar det järnbrist som ska behandlas. Vid normalt ferritin (> 30) i tidig graviditet kan profylaktisk järnbehandling avvaktas och ferritin följas.
  • En ökad risk för intrauterin tillväxthämning föreligger, fr allt vid mer uttalad anemi. Överväg tillväxtkontroll v 28, 32 och v 36 om Hb < 100.
  • Gravida med thalassemia major/ intermedia remitteras i tidig graviditet till Spec-MVC för planering. Blodtransfusioner under graviditeten kan bli nödvändiga för att upprätthålla blodvärdet.
  • Gravida med thalassemia minor kan ofta handläggas på BMM men bör remitteras till Spec-MVC vid kliniskt symtomgivande anemi eller vid Hb < 80 för ställningstagande till blodtransfusion. Hb > 100 eftersträvas inför förlossning.
  • Thalassemi innefattar flera ärftliga sjukdomar med defekt produktion av hemoglobin. Thalassemi delas in i alfa- och betathalassemi beroende på om alfa- eller betakedjan i hemoglobinet är förändrad. Bägge typerna förekommer i lindrigare och svårare former (för betathalassemi används begreppen minor/intermedia/major). Observera att alfa-thalassemi sällan fångas med hemoglobinfraktioner utan DNA analys kan behöva beställas om det föreligger indikation för detaljerad genetisk rådgivning (om bägge föräldrarna är anlagsbärare). Fall där DNA analys anses nödvändig ska remitteras till Spec-MVC för provtagning och fortsatt handläggning.

Hemolytisk anemi: Handläggning

  • Gravida med hemolytisk anemi remitteras till Spec-MVC för planering av graviditetskontroller och handläggning under graviditeten.

Bakgrund

Under graviditet ökar blodvolymen med 30-40 %. Eftersom plasmavolymen ökar mer än nybildningen av röda blodkroppar uppträder en viss fysiologisk sänkning av Hb. Denna utspädningseffekt är mest uttalad kring graviditetsvecka 28-32. Anemi under graviditet definieras som Hb < 110 g/L fram till graviditetsvecka 28 och Hb < 105 g/L efter graviditetsvecka 28. Under graviditet ökar kvinnans järnbehov. De flesta anemier under graviditet beror på järnbrist.

Vid uttalad anemi ökar risken för prematur förlossning och låg födelsevikt hos barnet. Anemi kan även förvärra konsekvenserna av maternell blödning i samband med förlossningen och öka risken för infektioner i puerperiet.

  1. SFOG-råd Handläggning av järnbristanemi under graviditet.
  2. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. BJH guideline. 2019. British Journal of Haematology, 2020, 188, 819-830.
  3. Rashid S, Meier V, Patrick H. Review of Vitamin B12 deficiency in pregnancy: a diagnosis not to miss as veganism and vegetarianism become more prevalent. Eur J Haematol. 2021 Apr;106(4):450-455.
  4. Läkemedelsboken, webbpublikation: Anemier. Gunnar Birgegård (uppdaterad 2023).
  5. Svensk förening för hematologi: Nationella rekommendationer för handläggning av patienter med talassemier (2019) http://www.sfhem.se/riktlinjer Länk till annan webbplats. (innehåller länk till Talassemi Patientinfo)