Flerbörd under graviditet

Bakgrund

Flerbördsgraviditeter är högriskgraviditeter med ökad risk för maternella och fetala komplikationer. Risken för hypertoni, preeklampsi, anemi, graviditetsdiabetes och intrahepatisk cholestas är ökad, liksom risken för prematurbörd och postpartumblödning. Ca 50 procent av kvinnor gravida med tvillingar föder före 37 graviditetsveckor. Flerbörd innebär en ökad fysiologisk belastning jämfört med enkelbörd. Vad gäller fostren beror risken för komplikationer framför allt på chorioniciteten. Tillväxthämning/SGA är vanligare vid alla typer av flerbörd och förekommer totalt i 30–40 procent av fallen. Monochoriona (enäggs) tvillingar kan drabbas av speciella komplikationer som beror på kärlanastomoser i den gemensamma placentan varav tvillingtransfusionssyndrom (TTTS) och selektiv tillväxthämning (sIUGR) är de viktigaste. Kongenitala missbildningar är vanligare vid monochorion graviditet. Det är viktigt med information till den gravida om ökade risker vid tvilling- och trillinggraviditet och förlossning.

Chorionicitet vid tvillinggraviditet:

Bestämning av chorionicitet görs säkrast i första eller tidigt i andra trimestern. Det gäller både tvillingar och trillingar, då även komplikationsrisken vid trillinggraviditet beror på chorioniciteten. När flerbördsgraviditet upptäcks, bör man remittera patienten till en specialistultraljudsmottagning för att bedöma/bekräfta chorionicitet.

  • Dichoriotisk diamniotisk (DCDA) tvillinggraviditet: den vanligaste formen (ca 70 %). Antingen dizygot (80 %) eller monozygot (20 %). Fostren har separata placentor och separata hinnsäckar, tydlig skiljevägg.
  • Monochoriotisk diamniotisk (MCDA) tvillinggraviditet: (ca 30 % av alla duplex) är alltid monozygot. Fostren har en gemensam placenta, men separata amnionsäckar, tunn skiljevägg. Ökad risk för TTTS (10–15 %), sIUGR (10–15 %). MCDA har 3–4 ggr ökad risk för kongenitala missbildningar.
  • Monochoriotisk monoamniotisk (MCMA) tvillinggraviditet: En gemensam amnionsäck samt gemensam placenta. Ovanlig form (1 % av alla tvillingar) med hög risk för missfall (25–30 %), IUFD (5–15 %) samt för kongenitala missbildningar (15 %). Har liksom MCDA tvillingar ökad risk för TTTS, vilket kan vara svårt att upptäcka då fostren ligger i samma hinnsäck.

Handläggning tvillinggraviditet

Vid flerbörd ska T Trombyl 75 mg 1 x 1 till natten insättas i graviditetsvecka 12 för att minska risken för preeklampsi, se riktlinje hypertoni och preeklampsi. Kontroll med blodtryck och proteinuri vid varje besök.

  • DCDA: Ultraljudsundersökning med tillväxt var 4:e vecka från v 24. Läkarbesök BMM v 28 för individuell riskbedömning och fortsatt graviditetsplanering. Förlossningsplanering på Spec-MVC v 32–34 om allt förlöper normalt. Remiss till Spec-MVC vid avvikelser från det normala. Förlossning senast v 38+0.
  • MCDA: Mödravårdsbesök som för DCDA. Ultraljudskontroller (tillväxt, fostervattenmängd, urinblåsor, Dopplerundersökning av arteria umbilicalis samt MCA) varannan vecka från v 16 till partus. Ultraljud ska utföras på specialistultraljudsmottagning på klinik eller UltraGyn. Läkarbesök på specialistultraljudsmottagning i samband med diagnos MCDA för information om fetala risker, samt läkarbesök BMM v 28 för individuell maternell riskbedömning och fortsatt graviditetsplanering. Förlossningsplanering Spec-MVC i v 32–34. Därutöver läkarkontroller på Spec-MVC efter individuell riskbedömning. Förlossning senast v 37+0.
  • MCMA: Vid upptäckt – remiss till fostermedicinsk enhet för bekräftelse av diagnos samt patientinformation. Läkar- och barnmorskekontroller vid Spec-MVC från RUL. Ultraljudskontroller på fostermedicinsk enhet varannan vecka från upptäckt, veckovisa kontroller från v 28 och två gånger i veckan från v 30. Sectio v 33+0.

Choionicitet och handläggning vid trillinggraviditet

Vid upptäckt av trillinggraviditet skickas remiss till fostermedicinsk enhet för bekräftelse av diagnos, chorionicitet samt patientinformation av läkare. Läkar- och barnmorskekontroller vid Spec-MVC från v 26 Barnmorskekontroller på BMM, som vid tvillingar före v 26. Ultraljudskontroller på fostermedicinsk enhet varannan vecka från upptäckt till v 28 och veckovisa kontroller från v 28.

  • Trichoriotisk triamniotisk (TCTA): Samtliga foster har varsin placenta och varsin hinnsäck, tydliga skiljeväggar.
  • Dichoriotisk triamniotisk (DCTA): Trillingar med en monochorion tvillingkomponent och en trilling med egen placenta och egen amnionsäck. Samma komplikationsrisker som för MCDA tvillingar och 45 procent föds före graviditetsvecka 32.
  • Monochoriotisk triamniotisk (MCTA): Mycket ovanlig variant av trillinggraviditet, där samtliga trillingar delar gemensam placenta, men har varsin amnionsäck.

Fosterdöd vid flerbörd

Risken för fosterdöd vid flerbördsgraviditet är betydligt högre än vid enkelbörd. Vid dichorion graviditet med fosterdöd av ett foster (sIUFD) är risken för det överlevande foster gällande mortalitet och morbiditet endast lätt ökad. Vid monochorion graviditet är risken för fosterdöd eller neurologisk skada av det andra fostret totalt ca 50 procent, beroende på orsak och graviditetslängd vid sIUFD. Vid sIUFD bör patienten remitteras till fostermedicinsk enhet för snar bedömning. Det finns ingen fördel med prematur förlossning, då eventuell skada för det överlevande fostret redan är skedd. Då prematurfödsel ökar risken för neurologisk morbiditet hos det överlevande barnet bör förlossning planeras i fullgången tid, om inga andra obstetriska indikationer för tidigare förlossning föreligger.



Chorionicitet

Barnmorske-besök/BMM

Läkarbesök/
BMM

Ultraljud


Spec-MVC


Förlossning


DCDA









Från grav.v. 24
kontroll varannan
vecka.

Från grav.v. 36 kontroll varje
vecka. BT och
proteinuri vid varje besök.

Läkarbesök
alternativt
konsultation
av läkare efter

tillväxt i grav.v.

24, 28, 32
och 36.



Tillväxtkontroller
i grav.v. 24, 28, 32
och 36.







Förlossnings-
planering i grav.v. 32–34.
Remiss från
läkare alt
barnmorska
eller BMM.



Förlossning senast grav.
v .38+0.







MCDA









Från grav.v. 24

kontroll varannan
vecka.
Från grav.v. 34
kontroll varje
vecka.



Läkarbesök BMM för
graviditets-

planering.
Remiss till
Spec-MVC för förlossnings-
planering
v.32.

Tillväxtkontroll,
fostervatten-
mängd mm, från och med grav.v. 16,
därefter varannan
vecka.




Förlossnings-planering i
grav. v. 32–34.
Besök/
planering
tidigare vid
komplikation.



Förlossning
senast grav.v. 37+0.







MCMA








Erbjud FUB på BMM.
Alla kontroller
sker på Spec-MVC.





Tillväxtkontroll
fram till grav.v. 28 varannan vecka
därefter ultraljud minst 1
gång/vecka.



Besök vid
bekräftande av MCMA
Individuell
vårdplanering.
Alla kontroller
sker på SpecMVC.

Sectio
grav.v. 33 efter
individuell
bedömning.

 





  1. Norwitz ER, Medusa V, Park JS Maternal physiology and complications of multiple pregnancy Seminar Perinatol 2005;29:338-348
  2. Lopriore E, Holtkamp N, Sueters M, et al. Acute peripartum twin–twin transfusion syndrome:Incidence, risk factors, placental characteristics and neonatal outcome. J. Obstet. Gynaecol. Res. Vol. 40, No. 1: 18–24, January 2014.
  3. Twin and Triplet Pregnancy, National Guideline Alliance (UK). London: Na- tional Institute for Health and Care Excellence (UK); 2019 Sep.

Om innehållet

Utfärdad av: Mödrahälsovårdsenheten Region Stockholm

Uppdaterad: 16 januari 2023

Till toppen