Hepatos

4 december 2023

Hepatos - intrahepatisk kolestas

Symtom

  • Svår klåda, mest uttalad nattetid och lokaliserad framför allt i handflator och fotsulor
  • Patienten har inga utslag, men kan ha rivmärken. Om hudförändringar utöver rivmärken föreligger ska annan diagnos övervägas till exempel urticaria, atopisk dermatit eller PUPPP (pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy).
  • Trötthet
  • Prematura sammandragningar
  • Mild icterus

Provtagning

Vid besvärande klåda av typisk karaktär tas S-gallsyror (helst 4 timmars fasta). Det är inte nödvändigt att i detta skede kontrollera leverprover.

Normal nivå av gallsyror är vid fasta < 10 µmol/l. Stegrade S-gallsyror i kombination med typisk klåda utan annan uppenbar orsak till klåda eller känd leversjukdom utgör kriterierna för diagnos. Nivå av S-gallsyror korrelerar inte nödvändigtvis till klådans svårighetsgrad. Förhöjt S-bilirubin ses i < 10 % av fallen och är ett uttryck för avancerad kolestas och är som regel förenat med en kraftig förhöjning av S-gallsyror. Levertransaminaser är ofta förhöjda men korrelerar inte till svårighetsgrad och anses inte heller innebära någon ökad risk varför det inte behöver kontrolleras/följas.

Symtomlindrande behandling

  • Kylbalsam lokalt i lindriga fall
  • Återfuktande hudkräm med karbamid kan prövas
  • Vid klåda som stör nattsömnen kan man överväga sederande antihistamin, t.ex. Lergigan (prometazin) 25 mg 1-2 tn.

Klåda som stör nattsömnen kan oavsett genes medföra svårigheter att arbeta p.g.a. trötthet och nedsatt koncentrationsförmåga. Erbjud sjukskrivning på del- eller heltid frikostigt utefter behov.

Handläggning på BMM

S-gallsyror < 10 µmol/l

  • ICP föreligger inte. Klådan bedöms ha annan orsak och nya prover tas endast om ökande klåda.
  • Symtomlindrande behandling vid behov.

S-gallsyror 10-39 µmol/l

  • Mild ICP. Inte förenat med ökad fetal risk.
  • Boka läkarbesök för information och bedömning av sjukskrivnings- och behandlingsbehov. Individuellt ställningstagande till utökade kontroller utöver basprogram vid förekomst av andra riskfaktorer för GDM och PE.
  • Kontrollera S-gallsyror och P-bilirubin en gång per vecka, fasteprov, för att kunna identifiera om nivåerna stiger > 40 µmol/l. Läkare på BMM bedömer svaret och dokumenterar eventuella åtgärder.
  • Ta prov för hepatit C eftersom förekomsten av ICP är vanligare hos de kvinnor som har hepatit C.
  • Symtomlindrande behandling. Dokumentation av effekt på klådan bör följas med VAS.
  • I undantagsfall förekommer det att patienter har mycket svår klåda, trots beskedliga gallsyrevärden. Behandling med ursodeoxicholsyra (Ursofalk®) kan då övervägas i symtomlindrande syfte. Patienten behöver informeras om den begränsade effekten på klådan. Startdos är 0,5 g till natten. Dosen ökas långsamt med 0,25-0,5 g, till exempel var 4:e till 7:e dag. Maxdosen är 2 g/dygn (eller 25 mg/kg) och fördelas då på 0,5 g på morgonen och 1,5 g på kvällen.
  • Obs! S-gallsyror stiger vid nyinsatt Ursofalk® eller ökad dos. Minst 7 dagar ska passera innan ny analys. Morgondos av Ursofalk® ska inte tas innan provtagning.
  • Effekt på klådstillande behandling kan vara svårt att uppnå. Rådgör med kunnig specialist vid behov.
  • Remiss till Spec-MVC för förlossningsplanering i graviditetsvecka 37 skrivs av PAB eller läkare på BMM när diagnos fastställts. (Vid diagnos efter v 37+0 skrivs remiss för förlossningsplanering snarast möjligt).

S-gallsyror ≥ 40 µmol/l

  • Svår ICP inklusive högrisk ICP. Förenat med ökad fetal risk. Handläggs på SpecMVC.
  • Ta hepatit C prov om det inte är gjort tidigare under graviditeten.
  • Remiss/telefonkontakt till Spec-MVC för snart omhändertagande dagtid.
  • Fortsatt provtagning ordineras och följs upp av läkare på SpecMVC. Remiss för OGTT utfärdas från Spec-MVC i de fall det är aktuellt.

Förlossningsplanering

  • Mild ICP induceras vid BP
  • Svår ICP (S-gallsyror > 40 men < 100 µmol/l) induceras vid graviditetsvecka 38+0
  • Högrisk ICP (S-gallsyror > 100 µmol/l) induceras före graviditetsvecka 36+0

Postpartum

Klådan försvinner efter partus. Efter genomgången ICP finns en liten ökad risk för leversjukdom senare i livet. Kontroll av leverprover sker 6-8 veckor postpartum via förlösande klinik efter svår eller högrisk ICP.

Patientinformation

Hepatos - Patientinformation

Epidemiologi

ICP drabbar 0,5-1,5 % av alla gravida och debuterar vanligen i tredje trimestern.

Riskfaktorer

Kvinnor med hepatit C eller annan kronisk leversjukdom har en ökad risk att utveckla ICP under graviditet. Risken för återinsjuknande för omföderskor är 40-70 %.

Komplikationer

Svår ICP är förenat med en ökad risk för prematurbörd, stort barn, intrapartal distress, mekoniumfärgat fostervatten, andningspåverkan postpartum hos barnet, men förefaller inte ha högre risk för intrauterin fosterdöd (IUFD) än normalpopulationen före vecka 39+0.

Vid högrisk ICP (gallsyror > 100 µmol/l) finns en signifikant ökad risk för IUFD från 36 veckor (incidens ca 3,5 %). Det finns inget belägg för att minskning av S-gallsyror med eller utan behandling med UDCA minskar risken för IUFD vid högrisk ICP. S-gallsyror ska följas upp för att inte missa stigande nivåer ≥ 100 μmol/l som motiverar induktion från vecka 35+0 till vecka 36+0.

Transaminasstegring innebär ingen ökad fetal risk, men bilirubinstegring är ett tecken på allvarligare ICP.

UDCA kan i begränsad utsträckningt förbättra kvinnans klåda (< 30 %) och leverprover, men det finns inget läkemedel som hittills har visat sig minska risken för fosterdöd.

En dubblerad risk för graviditetsdiabetes och preeklampsi ses hos gravida med ICP.

  1. Glantz A, Marschall HU, Mattsson LA. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: Relationships between bile acid levels and fetal complication rates. Hepatology. 2004;40:467-474.
  2. Wikström Shemer E, Marschall HU, Ludvigsson JF, Stephansson O. Intrahepatic cholestasis of pregnancy and associated adverse pregnancy and fetal outcomes: a 12 year population-based cohort study. BJOG 2013;120:717-723
  3. Chapell LC, et al. Ursodeoxycholic acid versus placebo in women with intrahepatic cholestasis of pregnancy (PITCHES): a randomised controlled trial. Lancet. 2019 Sep 7;394(10201):849-860. PMID: 31378395.