Hepatos

Hepatos - intrahepatisk kolestas

Klåda är ett vanligt symtom bland gravida och kan ha flera orsaker. Det är viktigt att kunna urskilja fallen av en intrahepatisk kolestas (ICP, intrahepatic cholestasis of pregnancy), även benämnt graviditetshepatos. Vid svår ICP (S-gallsyror >40 µmol/L, 20% av ICP) föreligger en ökad risk för fostret utifrån en förhöjd frekvens av prematurbörd, mekoniumfärgat fostervatten, stort barn och asfyktiska komplikationer. S-gallsyror >100 µmol/L, högrisk ICP, innebär även en signifikant ökad risk för intrauterin fosterdöd från graviditetsvecka 36.

Ursodeoxicholsyra (Ursofalk®) kan i begränsad omfattning förbättra kvinnans klåda (<30%), men det finns inget läkemedel som hittills har visat sig minska risken för fosterdöd. Endubblerad risk för graviditetsdiabetes och preeklampsi ses hos gravida med ICP.

Symtom

Svår klåda, ofta i handflator och fotsulor, som är värst nattetid. Patienten har inga utslag, men kan ha rivmärken. Klådan försvinner efter partus. Om hudförändringar utöver rivmärken föreligger ska annan diagnos övervägas t.ex. urticaria, atopisk dermatit eller PUPPP (pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy). Majoriteten av fallen insjuknar i tredje trimestern. Återinsjuknanderisken för omföderskor är stor (40-70%).

Provtagning

Vid besvärande klåda av typisk karaktär tas S-gallsyror (helst 4 tim fasta).

Det är inte nödvändigt att i detta skede ta leverprover. Om det ändå gjorts bör man vara medveten om att bilirubinstegring ses som ett kriterium på mer allvarlig ICP.

Transaminasstegring anses däremot inte innebära någon ökad risk.

S-gallsyror <10 µmol/L

ICP föreligger inte. Klådan bedöms ha annan orsak och nya prover tas endast om ökande klåda.

S-gallsyror 10-39 µmol/L

Mild ICP. Inte förenat med ökad fetal risk.

  • Symtomatisk behandling. Boka läkarbesök för bedömning.
    I lindriga fall kan kylbalsam lokalt räcka för lindring. Annars kan en sederande antihistamin ges, förslagsvis prometazin (Lergigan®) 25 mg 1-2 tn. Mycket få patienter behöver behandling dagtid. I undantagsfall förekommer det att patienter har mycket svår klåda, trots beskedliga gallsyrevärden. Behandling med ursodeoxicholsyra (Ursofalk®) kan då övervägas i symtomlindrande syfte. Patienten behöver informeras om den begränsade effekten på klådan. Startdos är 0,5 g till natten. Dosen ökas långsamt med 0,25-0,5 g, t.ex. var 4:e till 7:e dag. Maxdosen är 2 g/dygn (eller 25 mg/kg) och fördelas då på 0,5 g på morgonen och 1,5 g på kvällen.
  • Kontrollera S-gallsyror och P-bilirubin en gång per vecka. Obs! S-gallsyror stiger vid nyinsatt Ursofalk® eller ökad dos. Minst 7 dagar ska passera innan ny analys. Morgondos av Ursofalk® ska inte tas innan provtagning.
  • Effekt på klådstillande behandling kan vara svårt att uppnå. Rådgör med kunnig specialist
    vid behov.
  • Ta prov för hepatit C eftersom förekomsten av ICP är vanligare hos de kvinnor som har
    hepatit C.
  • Samtliga kvinnor med diagnosen ICP under graviditet bör remitteras till Spec-MVC i
    graviditetsvecka 37 för förlossningsplanering (eller vid debut av ICP om det sker efter
    graviditetsvecka 37).

S-gallsyror ≥40 µmol/l

Svår ICP inklusive högrisk ICP. Förenat med ökad fetal risk.

  • Ta hepatit C prov om det inte är gjort tidigare under graviditeten.
  • Remiss/telefonkontakt till Spec-MVC för snart omhändertagande dagtid.
    Remiss för OGTT utfärdas från Spec-MVC i de fall det är aktuellt.

Förlossningsplanering

  • Mild ICP induceras vid BP.
  • Svår ICP (men med S-gallsyror < 100 mol/L) induceras vid graviditetsvecka 38+0.
  • Högrisk ICP induceras före graviditetsvecka 36+0.

Postpartum

Efter genomgången ICP finns en liten ökad risk för leversjukdom senare i livet. Kontroll av
leverprover sker 6-8 veckor postpartum via förlösande klinik efter svår eller högrisk ICP.

Patientinformation

 

  1. Glantz A, Marschall HU, Mattsson LA. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: Relationships between bile acid levels and fetal complication rates. Hepatology. 2004;40:467-474.
  2. Wikström Shemer E, Marschall HU, Ludvigsson JF, Stephansson O. Intrahepatic cholestasis of pregnancy and associated adverse pregnancy and fetal outcomes: a 12 year populationbased cohort study. BJOG 2013;120:717-723
  3. Chapell LC, et al. Ursodeoxycholic acid versus placebo in women with intrahepatic cholestasis of pregnancy (PITCHES): a randomised controlled trial. Lancet. 2019 Sep 7;394(10201):849-860. PMID: 31378395.

Om innehållet

Utfärdat av: Mödrahälsovårdsenheten Region Stockholm.

Reviderat: 21 februari 2022

Till toppen