Hepatos

Symtom

• Svår klåda, mest uttalad nattetid och lokaliserad framför allt i handflator och fotsulor
  
• Patienten har inga utslag, men kan ha rivmärken. Om hudförändringar utöver rivmärken föreligger ska annan diagnos övervägas till exempel urticaria, atopisk dermatit eller PUPPP (pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy).
  
• Trötthet
  
• Prematura sammandragningar
  
• Mild icterus

Provtagning

Vid besvärande klåda av typisk karaktär tas S-gallsyror (fS-gallsyror). Provet behöver inte tas fastande. Notera detta som remisskommentar för att undvika missförstånd när den gravida kommer till närvårdslaboratoriet. Det är inte nödvändigt att i detta skede kontrollera leverprover. Provsvaret bevakas av barnmorska nästkommande vardag.

Symtomlindrande behandling

• Kylbalsam lokalt i lindriga fall
  
• Återfuktande hudkräm med karbamid kan prövas
  
• Vid klåda som stör nattsömnen kan man överväga sederande antihistamin, t.ex. Lergigan (prometazin) 25 mg 1-2 tn.

Klåda som stör nattsömnen kan oavsett genes medföra svårigheter att arbeta p.g.a. trötthet och nedsatt koncentrationsförmåga. Erbjud sjukskrivning på del- eller heltid frikostigt utefter behov.

Handläggning på BMM

S-gallsyror <19 µmol/L (icke fastande)

• ICP föreligger inte. Klådan bedöms ha annan orsak. Nya prover tas endast om karaktäristisk nattlig klåda i handflator och fotsulor kvarstår eller tillkommer.
• Symptomlindrande behandling vid behov..

S-gallsyror 19–39 µmol/L (icke-fastande)

• Mild ICP. Inte förenat med ökad fetal risk.

• Boka läkarbesök för information och bedömning av sjukskrivnings- och behandlingsbehov. Individuellt ställningstagande till utökade kontroller utöver bas-program vid förekomst av andra riskfaktorer för GDM och PE.
• Provtagning:
  • Kontrollera S-gallsyror varannan vecka före graviditetsvecka 30 och därefter en gång per vecka för att kunna identifiera om nivåerna stiger >40 µmol/L. Proverna behöver ej tas fastande.
  • Kontrollera P-bilirubin. Om bilirubin är normalt vid första kontrollen behöver endast gallsyror fortsättningsvis följas.
  • Ta prov för hepatit C eftersom förekomsten av ICP är vanligare hos de kvinnor som har hepatit C.
• Läkare på BMM bedömer provsvar och dokumenterar eventuella åtgärder.
• Symtomlindrande behandling. Dokumentation av effekt på klådan bör följas med VAS.
• I undantagsfall förekommer det att patienter har mycket svår klåda, trots beskedliga gallsyrevärden. Behandling med ursodeoxicholsyra (Ursofalk®) kan då övervägas i symtomlindrande syfte. Patienten behöver informeras om den begränsade effekten på klådan. Startdos är 0,5 g till natten. Ev dosökning styrs av upplevd klåda. Dosen ökas vid behov med 0,5 g var 7:e dag. Maxdosen är 2 g/dygn (eller 25 mg/kg) och fördelas då på 0,5 g på morgonen och 1,5 g på kvällen om klådan dominerar nattetid, annars 1g x2.
• Obs! S-gallsyror stiger vid nyinsatt Ursofalk® eller ökad dos. Minst 7 dagar ska passera innan ny analys. Morgondos av Ursofalk® ska inte tas innan provtagning.
• Effekt på klådstillande behandling kan vara svårt att uppnå. Rådgör med kunnig specialist vid behov.
• Remiss till Spec-MVC för förlossningsplanering i graviditetsvecka 37 skrivs av PAB eller läkare på BMM när diagnos fastställts. (Vid diagnos efter v 37+0 skrivs remiss för förlossningsplanering snarast möjligt).

S-gallsyror ≥ 40 µmol/l

• Svår ICP inklusive högrisk ICP. Förenat med ökad fetal risk. Handläggs på Spec-MVC.
  
• Ta hepatit C prov om det inte är gjort tidigare under graviditeten.
  
• Remiss/telefonkontakt till Spec-MVC för snart omhändertagande dagtid.
  
• Fortsatt provtagning ordineras och följs upp av läkare på Spec-MVC. Remiss för OGTT utfärdas från Spec-MVC i de fall det är aktuellt.

Förlossningsplanering

• Mild ICP induceras vid BP
• Svår ICP (S-gallsyror > 40 men < 100 µmol/l) induceras vid graviditetsvecka 38+0
  
• Högrisk ICP (S-gallsyror > 100 µmol/l) induceras före graviditetsvecka 36+0

Postpartum

Klådan försvinner efter partus. Efter genomgången ICP finns en liten ökad risk för leversjukdom senare i livet. Kontroll av leverprover sker 6-8 veckor postpartum via förlösande klinik efter svår eller högrisk ICP.

Patientinformation

Hepatos - Patientinformation Pdf, 53 kB.

Bakgrund

ICP drabbar 0,5–1,5% av alla gravida och debuterar vanligen i tredje trimestern. Kvinnor med hepatit C eller annan kronisk leversjukdom har en ökad risk att utveckla ICP under graviditet. Risken för återinsjuknande för omföderskor är 40–70 %.

Stegrade S-gallsyror i kombination med typisk klåda utan annan uppenbar orsak till klåda eller känd leversjukdom utgör kriterierna för diagnos. Normal nivå av gallsyror hos gravida är vid icke fastande prov <19 µmol/L. Gränsvärdet är baserat på studier av okomplicerade graviditeter. Studier som ligger till grund för gradering av fetal risk och klassificeringen mild/svår/högrisk ICP utgår från icke fastande slumpprov (random peak value). Fasteprov har hög specificitet (100%) att diagnosticera ICP men låg sensitivitet att identifiera mild ICP (<30%) respektive svår ICP (<10%). Icke fastande prov har både hög specificitet och sensitivitet (>90%) att identifiera svår ICP. Nivå av S-gallsyror korrelerar inte nödvändigtvis till klådans svårighetsgrad. Levertransaminaser är ofta förhöjda men korrelerar inte till svårighetsgrad och innebär inte någon ökad fetal risk. Transaminaser behöver inte kontrolleras/följas under graviditeten vid en mild ICP. Vid svår ICP följs transaminaser via SpecMVC. Bilirubinstegring är ett tecken på allvarligare ICP. Förhöjt S-bilirubin ses i <10 % av fallen och är ett uttryck för avancerad kolestas och är som regel förenat med en kraftig förhöjning av S-gallsyror.

Gravida med ICP har en dubblerad risk för graviditetsdiabetes och preeklampsi.

Mild ICP är inte förenat med någon ökad fetal risk. Svår ICP är förenat med en ökad risk för prematurbörd, stort barn, intrapartal distress, mekoniumfärgat fostervatten, andningspåverkan postpartum hos barnet, men förefaller inte ha högre risk för intrauterin fosterdöd (IUFD) än normalpopulationen före vecka 39+0. Vid högrisk ICP (gallsyror >100 µmol/L) finns en signifikant ökad risk för IUFD från 36 veckor (incidens ca 3,5 %). Det finns inget belägg för att minskning av S-gallsyror med eller utan behandling med UDCA minskar risken för IUFD vid högrisk ICP. CTG har lågt prediktivt värde för att förutsäga IUFD.