Cervixinsufficiens

Cervixinsufficiens och profylaktisk behandling med progesteron eller cerklage.

Symtom

Primär cervixinsufficiens innebär att cervix förkortas och/eller dilateras utan, eller med diskreta, symtom i andra trimestern. Majoriteten kommer att vara asymtomatiska och risken för cervixinsufficiens bedöms utifrån tidigare obstetrisk anamnes.

Symtom som inger misstanke om cervixpåverkan

  • tryckkänsla nedåt
  • värk i ländrygg
  • ökad flytning
  • liten vaginal blödning
  • ospecifika buksymtom/sammandragningar

Riskfaktorer

Bland de mest signifikanta riskfaktorerna för förtidsbörd är anamnes på tidigare förtidsbörd och/eller kort/dilaterad cervix i mitten av andra trimestern utan sammandragningar, det vill säga primär cervixinsufficiens.

  • Tidigare missfall/upprepade missfall i 2:a trimestern utan symtom (v. 16+0 – 21+6)
  • Tidigare prematur förlossning/PPROM < v. 34
  • Tidigare behov akut cerklage pga cervixdilatation utan smärta i 2:a trimestern
  • Cervix trauma, exempelvis konisering eller kirurgisk abort
  • Anomalier eller bindvävssjukdom (till exempel EDS)

Utredning och behandling

  1. Vid tidigare anamnes på prematur förlossning före v. 28+0 eller andra trimester missfall erbjuds bedömning runt v. 12-14 av läkare (Behandlingsschema 1).
    Behandling: Ställningstagande till progesteron eller elektivt cerklage.
  2. Vid tidigare prematurbörd efter v. 28+0 men före v. 34+0 rekommenderas ett läkarbesök för planering i v. 14-16 och därefter bedömning av cervix varannan vecka (Behandlingsschema 2)
    Behandling: Om cervix mäter < 25 mm insättes vaginalt progesteron 100 till natten alternativt 100 mg x 2 fram till v. 36+0. Om cervix > 25mm upprepas mätningen varannan vecka till och med v. 24, därefter individuell bedömning. Behandlingen saknar effekt vid normal cervixlängd. Individuell bedömning om cervix < 10mm eftersom evidens för effekt av progesteron saknas i dessa fall.
  3. Vid symtom talande för cervixinsufficiens under en pågående graviditet, men utan kända riskfaktorer, rekommenderas en bedömning inom 24 timmar för att hitta eventuell orsak till symtom. Behandling styrs av bedömning och resultat av klinisk undersökning. (Infektion, UVI, äkta cervixinsufficiens, prematuravärkar).
  4. Vid enbart riskfaktorer i form av tidigare kirurgisk intervention av cervix eller bindvävssjukdom/anomali bör situationen bedömas individuellt utifrån det aktuella kunskapsläget. Evidens för eventuella kontroller eller profylaktisk behandling saknas.

Flödesschema 1

Flödesschema 2

Akut cerklage

Kan övervägas vid symtom talande för cervixinsufficiens och/eller progredierande cervixförkortning med dilatation av yttre och/eller inre modermun med eller utan prolaberande fosterhinna. Observation rekommenderas (förslagsvis i 24 tim) för att utesluta infektion innan eventuellt anläggande av akut cerklage. Involvera kvinnan i beslutet. Risken för komplikation så som infektion, PPROM, extrem prematurbörd förefaller ökad vid akut anlagt cerclage, men är beroende av cervixstatus.

Flerbörd

Rutinmässig cervixscreening vid flerbörd rekommenderas inte då evidens för progesteron eller cerklage vid flerbörd utan riskfaktorer för cervixinsufficiens saknas. Vid betydandecervixförkortning / dilatation av cervix, talande för cervixinsufficiens, innan 23+ i kombination med anamnes på tidigare möjlig cervixinsufficiens, rekommenderas individuell bedömning. Låt kvinnan vara delaktig i beslutet.

Övrigt gällande utredning och behandling

  • Elektivt cerklage kan erbjudas till gravida som haft cerklage i tidigare graviditet, utifrån bedömning av anamnes och i samråd med kvinnan.
  • Vid förekomst av två eller fler missfall i andra trimestern med anamnes talande för primär cervixinsufficiens erbjuds cerklage efter information.
  • Elektivt cerklage appliceras mellan graviditetsvecka 14-16 efter eventuellt KUB och konstaterad viabel graviditet.
  • Konisering > 15 mm ger en viss ökad risk för prematurbörd före v. 37 (11 % jmf med 5-6 % i bakgrundspopulationen). I nuläget finns ingen evidens för hur dessa kvinnor ska följas vid en graviditet.
  • Det råder oklar evidens för optimal dos av vaginalt progesteron (100 eller 200 mg).

Epidemiologi

I Sverige 2019 var andelen förtidsbörd (< 37+0) 5-6 %. Andelen barn som föddes före vecka 28+0 och 34+0 var 0.4 % respektive 1.6 %. Prevalensen för förtidsbörd är ca 1 % bland kvinnor som ej har fött prematurt tidigare och upp till 8 % bland kvinnor som tidigare haft upprepade sena missfall eller fött prematurt i andra trimestern.

Orsaken till cervixinsufficiens är oklar, tillståndet upprepas inte alltid och en kort cervix leder inte alltid till förtidsbörd. Spontan prematurbörd är osannolik om cervix är längre än 30 mm medan en cervixlängd på ≤ 15mm ger en ca 50 % risk att föda före v. < 32.

Ultraljudsverifierad cervixförkortning (< 25mm) mätt mellan v. 18 och 24 hos gravid utan anamnes på sent missfall eller prematur förlossning ger en risk för prematur förlossning före v. 35 på 5 % (jämfört bakgrundsrisk på 2,4 %), medan en cervix < 25mm med anamnes på sent missfall eller prematur förlossning ger en risk på 19.5 %.

Uppföljning

För uppföljning av insatt behandling - se flödesscheman.

Komplikationer

  • Några negativa effekter har inte kunnat påvisats hos foster eller för postnatal utveckling vid användning av progesteron under graviditet.
  • Cerklage, och företrädesvis akut cerklage, förefaller ge ökad risk för feber post partum och chorioamnionit (klinisk eller verifierad via placenta PAD)

Kvalitetsindikatorer

Andel applicerade akuta cerklage och utfall (fosterförlust, extrem prematurbörd, maternell komplikation).

Patientinformation

Ladda ner en länk till patientinformationen genom att skanna qr-koden nedan. Använd mobiltelefonens kamera eller qr-läsare.

Cerklage och progesteron vid misstänkt cervixinsufficiens:

(max 5)

  1. Norman JE, Marlow N, Messow CM, et al; OPPTIMUM study group. Vaginal
    progesterone prophylaxis for preterm birth (the OPPTIMUM study): a multicentre, randomised, double-blind trial. Lancet. 2016;387:2106-16.
  2. NICE. Preterm labour and birth. NG25. London: National Institute for Health
    and Care Excellence; 2015.
  3. SBU kommentar; 2014. Progesteronbehandling för att förhindra för tidig förlossning. www.sbu.se/2014_2 Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
  4. No. 373-Cervical Insufficiency and Cervical Cerclage. J Obstet Gynaecol Can
    2019;41(2):233
  5. Guideline No. 398: Progesterone for Prevention of Spontaneous Preterm Birth. J
    Obstet Gynaecol Can 2020;42(6):806
  6. Maria Kyrgiou et al. Adverse obstetric outcomes after local treatment for
    cervical preinvasive and early invasive disease according to cone depth:
    systematic review and meta-analysis. BMJ 2016;354:i3633
    http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i3633 Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
  7. Agustin Conde-Agudelo, Roberto Romero et al. Vaginal progesterone is as effective as cervical cerclage to prevent preterm birth in women with a singleton gestation, previous spontaneous preterm birth, and a short cervix: updated indirect comparison meta-analysis. AJOG 2018;July:10-25 https://doi.org/10.1016/j.ajog.2018.03.028 Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Kontakt

Vid eventuella frågor kontakta:

Om innehållet

Godkänd av: Karin Pettersson, specialsakkunnig läkare inom obstetrik

Uppdaterad: December 2020

Till toppen