Trombosprofylax under graviditet och post partum
31 maj 2023
Allmänt
Kvinnor med ökad risk för trombos, även de som inte har indikation för antenatal trombosprofylax bör informeras om värdet av motion, att hålla en normal vikt och använda kompressionstrumpor vid risksituationer som t.ex. graviditet.
Trombosprofylax
Patienter med frågeställning trombosprofylax under graviditet remitteras till Spec-MVC. Graviditet innebär 10 gånger ökad risk för trombos. Hälften av tromboser inträffar under graviditeten, den andra hälften postpartum. Ett flertal riskfaktorer är förknippade med en ökad risk för blodproppar. Utifrån detta kan en riskbedömning för trombos göras.
Riskbedömning
Uträkning av en riskscore, poäng summeras
1 | 2 | 3 | ≥ 4 |
|---|---|---|---|
Heterozygot FV Leiden mut | Protein S brist | Homozygot FV Leiden | Tidigare VTE |
Heterozygot protrombin mut | Protein C brist | Homozygot Protrombin | APS utan VTE |
Övervikt (BMI ≥ 30 < 40)¹ | Immobilisering | Dubbelmutation4 | OHSS |
Hereditet för VTE² | BMI > 40 | ||
Ålder > 40 år | |||
Hyperhomocysteinemi³ | Mycket hög risk:
| ||
Inflammatorisk tarmsjukdom | |||
Annan större riskfaktor | |||
Post Partum:
| |||
VTE = Venös tromboembolism, APS = Antifosfolipidsyndrom.
- BMI vid inskrivning MVC
- VTE hos 1:a grads släkting<50 år
- Homocystein >8 mikromol/L under grav
- Heterozygot FV och Protrombin mutation
Patienter med mycket hög risk hamnar utanför scoringsystemet och ska ha högdos antepartal profylax samt minst 12 veckor postpartum.
Viktigt med individuell bedömning av patientens risk och ta med i beaktning risker som inte faller inom ramarna för ovanstående riskscore tabell: t.ex. cancersjukdom, operationer under grav, nefrotisk syndrom, varicer/tromboflebiter, rökning, infektion, intravenösa ingrepp eller piccline/portAkath, op tid/tid i benstöd i samband med förlossningen, med fler.
- Kvinnor med mekaniska hjärtklaffar är specialfall och handläggs enbart på Karolinska Solna av koagulationskunnig obstetriker tillsammans med kardiolog.
- Kvinnor med ärftlig antitrombinbrist ska främst handlägges på Karolinska Solna enligt PM för antitrombinbrist och ska få Atenativ/Antitrombin Baxalta i samband med partus.
Handlingsplan för trombosprofylax baserad på riskscore (summan av riskpoäng ovan)
Riskscore = 1 | Ingen åtgärd |
Riskscore = 2 | Postpartum normaldosprofylax minst 7 dagar, samt korttidsprofylax |
Riskscore = 3 | Postpartum normaldosprofylax minst 6 veckor |
Riskscore ≥ 4 | Antenatal normaldosprofylax från tidig graviditet, samt postpartum |
Dosering av lågmolekylärt heparin (LMWH)
Baserad på inskrivningsvikt på MVC
Normaldosprofylax | < 50 kg | Fragmin 2500E x 1 / Innohep 2500E x 1 |
Högdosprofylax | < 50 kg | Fragmin 2500E x 2 / Innohep 2500E x 2 |
Högdos profylax monitoreras så att det finns mätbart antiFxa hela dygnet, d.v.s. > 0,05-0,1E/ml före nästa dos. Vid behov av doshöjning höjs i första hand kvällsdosen med 2500E.
Intervall för provtagning med antiFxa bedöms på SpecMVC; med mål att kontrollera antiFxa varannan månad om nivån är tillfredställande, men tätare om ej tillfredställande och efter dosjusteringar. Oftast räcker det att kontrollera enbart dalvärde AntiFxa. Individuell bedömning viktigt beroende på indikation!
Insättande av trombosprofylax under graviditet
Prov tas för trombocytantal, INR, APTT innan insättande av LMWH. Behandlingen ska påbörjas i tidig graviditet. Sprutteknik ges av bm på SpecMVC vid behov
Normaldosprofylax ska ha återbesök till SpecMVC v. 32-34 för förlossningsplanering och info kring EDA.
Högdosprofylax sköts av koagulationskunnig obstetriker på SpecMVC och ska kontrolleras med AntiFxa mätningar enligt ovan.
Riktlinjer för EDA enligt SFAI
(Svensk förening för anestesi och intensivvård)
Fragmin 2500E x 1/ Innohep 2500E x 1 | EDA kan läggas/dras 6 timmer efter injketion med LMWH |
Fragmin 2500E x 2/ Innohep 2500E x 2 | EDA kan läggas/dras 6 timmar efter injektion med LMWH |
Fragmin 5000E x 1/ Innohep 4500E x 1 | EDA kan läggas/dras 10 timmar efter injektion med LMWH |
Fragmin > 5000E x 1/ Innohep 4500E x 1 | EDA kan läggas/dras 24 timmar efter injektion med LMWH |
LMWH injektioner kan ges 2 timmar efter EDA är anlagd eller borttagen.
Förlossningsplanering
För kvinnor med normaldosprofylax ≤ 5000E per dygn ska inget ändras inför förlossningen. De ska informeras om att inte ta spruta om de får värkar. De kan få EDA/spinal 10 timmar efter senaste injektion, d.v.s. liten risk att inte få EDA/spinal vb.
Kvinnor med högdosprofylax ska bedömas och planeras individuellt beroende på indikation i samråd med koagulationskunnig obstetriker.
Kvinnor med upprepade tromboser, kontinuerlig antikoagulationsbehandling innan grav och APS med VTE kan planeras enligt följande principer om behov/önskemål om EDA/spinal föreligger:
- Induktion. Pat tar sista LMWH spruta morgonen innan induktionen. Ska komma till avdelningen på induktionsdagens morgon. Vid ankomst provtas för APTT, PK-INR, fibrinogen och blodstatus. EDA ska sedan läggas tidigt. Två timmar efter EDA ges LMWH 2500E x 2 under induktion/förlossning. Övergå till högdosprofylax 4 timmar postpartum och minst 2 timmar efter EDA dragits.
- Elektivt sectio. Pat tar sista LMWH spruta 24 timmer innan sectio.
Postpartum planering
Kvinnor med indikation för LMWH postpartum ska påbörja behandling 4 timmar efter förlossningen om normal blödning.
Kvinnor som stod på Waran innan graviditeten ska bokas till SpecMVC/koagulationsmottagning för återinsättning av Waran ca 2 veckor efter förlossningen.
Referenser
- ARG-rapport: Hemostasrubbningar inom obstetrik och gynekologi
- SFAI: Riktlinje för obstetrisk spinal/epidural anestesi vid hemostasrubbningar och antikoagulationsbehandling.