Vattenavgång utan värkar, prematur
Vattenavgång utan värkar, graviditetsvecka 22+0 – 36+6 (Preterm Prelabor Rupture of Membranes: PPROM)
Diagnos
Steril spekulumundersökning med fynd av fostervatten i bakre fornix eller ur cervix är grunden för diagnos och kan stödjas av minskad fostervattenmängd vid ultraljudsundersökning. Vid stark anamnestisk misstanke, men ej bekräftat fynd, rekommenderas förnyad undersökning efter några timmar. Om fortsatt osäkerhet kan man använda AmniSure som diagnostiskt test.
Undersökningar
- Obstetrisk NEWS
- Blodstatus och CRP
- Urinprov med allmän odling och chlamydia PCR
- CTG från graviditetsvecka 23+0
- Bedömning av föregående fosterdel, cervixstatus (ofta är yttre palpation och spekulumundersökning tillräckligt) samt fostervattenmängd
- Beställ ultraljud för tillväxt
Läkemedel
Se Hotande förtidsbörd för information om steroider, tokolys och Mg-neuroprotektion
Antibiotika
Innan förlossningsstart
- Klaritromycin (T. Clarithromycin) 250 mg x 4 i 10 dagar, ges graviditetsvecka 22+0 – 33+6
- Obs! Antibiotikaprofylax ska inte ges om PPROM inte är säkert bekräftad
- Vid tidigare känd eller nyupptäckt GBS i urin bör PPROM i v 34+0 – 36+6 betraktas som symtom och behandling ges enligt PM ” Handläggning av gravida med GBS under graviditeten”: fenoximetylpenicillin (T Kåvepenin) 1 gr x 3 i 5 dagar, vid penicillinallergi T Furadantin 50 mg x 3 i 5 dagar. Om kvinnan står på Klarytromycin enligt ovan, behöver inte andra antibiotika läggas till.
Under förlossning
- Infusion Bensyl-PC 3 g x 4 ges till alla med prematur vattenavgång under aktiv förlossning, bästa risk/nytta vid en dos 4 timmar före partus.
Vid pc-allergi ges istället infusion Clindamycin 900 mg x 3 - Vid misstänkt chorioamnionit ges infusion piperacillin/tazobaktam (Tazocin) 4 g/0,5 g x 4 efter odling urin, vaginalsekret och blod
Chorioamnionit utgör indikation för snar förlossning
Handläggning - Vårdnivå
Omhändertagande utifrån graviditetslängd varierar mellan enheter. Överföring enligt lokala riktlinjer, efter kontakt med neo-jouren. Vid överflyttning till annan enhet sker även diskussion med obstetriker på mottagande enhet.
- V 22+0 – 22+6: Inneliggande för observation på Karolinska Solna. Antibiotikaprofylax samt lungmognadsbehandling diskuteras med obstetriker på Karolinska Solna före transport.
- V 23+0 – 27+6: Inneliggande för observation på Karolinska. Antibiotikaprofylax samt lungmognadsbehandling.
- V 28+0 – 33+6: Initial inneliggande observation 7–10 dagar. Antibiotikaprofylax samt lungmognadsbehandling.
- V 34+0 – 35+6: Initial inneliggande observation några dagar.
- V 36+0 – 36+6: Kan ofta polikliniseras direkt vid normal graviditet.
Poliklinisering (efter handläggning enligt punkterna ovan)
Om inga tecken till infektion och i övrigt stabilt läge kan poliklinisering ske. Kontroll på smvc 1–2 gånger/vecka med klinisk bedömning, CTG, temp, blodstatus och CRP. Egenkontroller med temp x 2, kontakt vid missfärgat fostervatten, temperaturstegring eller andra tecken till begynnande infektion.
Vid annan bjudning än välinställt huvud bör kvinnan fortsatt vårdas inneliggande.
Förlossning
- Gravida med PPROM induceras vid graviditetsvecka 37+0 om ffd huvud och stabilt tillstånd
(antibiotikaprofylax, se ovan). - Chorioamnionit utgör indikation för snar förlossning (antibiotikabehandling, se ovan).
- Obs! Vid säte eller tvärläge bör man beakta risken för navelsträngsprolaps samt att det vid sectio kan vara svårt att extrahera barnet (framför allt om tvärläge och oligo/anhydramnios), därför rekommenderas erfaren assistent vid dessa sectio.
Bakgrund
Ca 3 % av gravida drabbas av PPROM som i sin tur orsakar ca en tredjedel av alla prematura förlossningar. PPROM medför en större risk för neonatal morbiditet än prematurbörd utan PPROM.
Vid vattenavgång (utan värkar) i fullgången tid startar ca 70 % i förlossning inom 24 timmar och ca 95 % inom 72 timmar. Vid PPROM har ca 40–50 % fött inom en vecka och ca 70–80 % inom 2-5 veckor. Tiden till förlossningsstart är längre i de mest prematura veckorna och minskar med stigande graviditetslängd.
Risker vid PPROM
- Infektion (chorioamnionit, postpartum-infektion, maternell och neonatal sepsis)
- Ablatio (ökad risk vid oligo och avvikande bjudning)
- Navelsträngsprolaps
- Andningskomplikationer hos barnet: Risk för lunghypoplasi vid tidig och långvarig PPROM; respiratory distress syndrom (RDS); Bronkopulmonell dysplasi (BPD)
- Nekrotiserande enterokolit (NEC)
- Intraventrikulär hemorrhage (IVH)
Patientinformation
Ladda ner en länk till patientinformationen genom att skanna qr-koden nedan. Använd mobiltelefonens kamera eller qr-läsare.
Referenser
- Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 188: Prelabor Rupture of Membranes. Obstet Gynecol. 2018 Jan;131(1):e1-e14. doi: 10.1097/AOG.0000000000002455. PMID: 29266075.
- Thomson, AJ, on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Care of Women Presenting with Suspected Preterm Prelabour Rupture of Membranes from 24+0 Weeks of Gestation Green-top Guideline No. 73. BJOG 2019; 126: e152– 166.
- Hughes, RG, Brocklehurst, P, Steer, PJ, Heath, P, Stenson, BM on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention of early-onset neonatal group B streptococcal disease. Greentop Guideline No. 36. BJOG 2017; 124: e280– e305.
- Morris JM, Roberts CL, Bowen JR, Patterson JA, Bond DM, Algert CS, Thornton JG, Crowther CA; PPROMT Collaboration. Immediate delivery compared with expectant management after preterm prelabour rupture of the membranes close to term (PPROMT trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2016 Jan 30;387(10017):444-52. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00724-2. Epub 2015 Nov 10. PMID: 26564381.
- Bond DM et al. Planned early birth versus expectant management for women with preterm pre- labour rupture of membranes prior to 37 weeks' gestation for improving pregnancy outcome. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Mar 3;3:CD004735. doi: 10.1002/14651858.CD004735.pub4. Review. PMID:28257562.
- Kenyon SL, et al. Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomised trial. The Lancet 2001; 357: 979.
- Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol. 2003 Jan;101(1):178-93. doi: 10.1016/s0029-7844(02)02366-9. PMID: 12517665.
Kontakt
Vid eventuella frågor kontakta:
Om innehållet
Uppdaterad: November 2021
Godkänd av: Karin Pettersson, specialsakkunnig läkare inom obstetrik