Abortvård

Utred och ställ diagnos

Anamnes

I anamnesen är följande faktorer viktiga att belysa:

• Abortbeslut, ambivalens? Behov av stödsamtal och eventuella sociala åtgärder, t.ex. orosanmälan.
• Antal graviditeter och utfall. Tidigare ektopisk graviditet.
• Graviditetsdata: Sista mens, menstruationsintervall, datum för positivt gravtest, dagen efter-piller.
• Preventivmedel: Tidigare, nuvarande, erfarenheter.
• Tidigare och nuvarande sjukdom: Blödningsrubbning/antikoagulantia, binjurebarksinsufficiens, okontrollerad svår astma.
• Aktuella läkemedel.
• Överkänslighet mot läkemedel.
• Hereditet: Till exempel interkurrenta sjukdomar, venös tromboembolism (VTE), hjärt- och kärlsjukdom, malignitet.
• Sexual anamnes: Sexuellt överförbara infektioner (STI).
• Livsstil (för bedömning av provtagning för sexuellt överförbara sjukdomar (STI) och för preventivmedelsrådgivning).

Symtom

Blödning buksmärta, flytningar, graviditetssymtom.

Status

• Gynekologisk undersökning med särskilt angivande huruvida uterus är retro- eller anteflekterad då detta har stor betydelse vid kirurgisk abort.
• Screening för bakteriell vaginos.
• Ultraljudsundersökning för att fastställa graviditetslängd.
• Blodtryck och auskultation av hjärta och lungor på indikation.
  

Prover

Klamydia, gonorré, screening för bakteriell vaginos. På indikation kan även provtagning tas för andra STI (Hiv, hepatit B, syfilis).

Eventuellt övrig provtagning, till exempel Hb, blodgruppering och BAS test.

Cellprov erbjuds om prov inte är lämnat enligt screeningprogrammet.

Undersök

Ultraljud för att fastställa graviditetslängd. Fr.o.m. vecka 18+1 ska ansökan göras till Socialstyrelsens rättsliga råd.

Vid spiralgraviditet ska spiralen extraheras.

Differentialdiagnoser

• Missfall
• Ektopisk graviditet
• Mola

Behandla

Medicinsk abort kan påbörjas vid positivt graviditetstest:

• om en intrauterin hinnsäck med foster och/eller gulesäck ses
• ”Very early medical abortion” (VEMA) - om en hinnsäck utan foster/gulesäck eller ingen hinnsäck ses (PUL), men ingen misstanke om ektopisk graviditet (blödning, smärta) eller mola föreligger, ska bedömning göras om ultraljudsbilden kan stämma med menstruationsdata.
  • Om data överensstämmer kontrolleras ett s-hcg vid mifepristonintag (OBS: Provet måste bedömas som adekvat i förhållande till status) och ca 1 vecka därefter för att kontrollera att s-hcg är i sjunkande.
  • S-hcg ska minska med minst 80 % på 1 vecka.
  • Patienten ska informeras om att extrauterin graviditet ej kunnat uteslutas och vid vilka symtom hon ska uppsöka sjukhus.

Medicinsk abort t.o.m. vecka 10+0

• Mifepriston 200 mg peroralt.
• Efter 24-48 timmar administreras misoprostol 0,8 mg vaginalt av kvinnan eller personal.
• När kvinnan börjat blöda ska vaginalt misoprostol ej ges (försämrat upptag). Sublingual administration kan användas som alternativ.
• Om kvinnan ej börjat blöda inom 3 timmar efter att hon tagit misoprostol ges ytterligare 0,4 mg misoprostol (vaginalt, sublingualt eller peroralt).
• Kvinnor gravida mellan 9+0 -10+0 veckor får en tredje dos misoprostol att ta vb efter ytterligare 3 timmar.
• Rh-profylax behövs ej.
• Smärtlindring bör ges i samband med misoprostol och kan förslagsvis innehålla såväl NSAID som paracetamol och tillägg av oralt morfinderivat (om ej kontraindikation föreligger).

Medicinsk hemabort (t.o.m. vecka 10+0)

Definition: Abort som inleds på sjukhus med intag av mifepriston och fullföljs hemma med administration av misoprostol enligt ovan.

Kvinnan ska:

• vara frisk, d.v.s. ha adekvat fysisk och psykisk hälsa och inga medicinska tillstånd som kan öka risken för akut komplikation
• rekommenderas att ha någon myndig närstående med under aborten
• kunna förstå instruktioner och göra sig förstådd per telefon alternativt ha någon med sig som kan tala för kvinnan. Kvinnan bör särskilt informeras om att ta kontakt vid fortsatta graviditetssymtom.

Medicinsk abort fr.o.m. vecka 10+1 t.o.m. 12+0

• Mifepriston 200 mg peroralt.
• Efter 36-48 timmar administreras misoprostol 0,8 mg vaginalt av kvinnan eller personal.
• När kvinnan börjat blöda ska vaginalt misoprostol ej ges (försämrat upptag). Sublingual administration kan användas som alternativ.
• Om kvinnan inte aborterat inom 3 timmar upprepas misoprostol med 0,4 mg peroralt/subingualt eller vaginalt var tredje timme.
• Rh-profylax behövs ej.
• Smärtlindring bör ges i samband med inläggande av misoprostol och kan förslagsvis innehålla såväl NSAID som paracetamol och eventuellt tillägg av oralt morfinderivat (om ej kontraindikation föreligger).
• Om kvinnan inte aborterat under dagen kan man vid behov göra uppehåll under natten och planera för exeres nästkommande dag eller på kvinnans begäran fortsätta medicinsk behandling dagen efter.
• Under dessa veckor är en stark rekommendation att aborten genomförs på sjukvårdsinrättning men i särskilda fall kan aborten genomföras i hemmet.

Medicinsk abort fr.o.m. vecka 12+1

Hos patienter med tidigare sectio eller annan operation på uterus bör risken för uterusruptur beaktas, risken ökar vid upprepade operationer och ökande graviditetslängd efter 15 veckor. Lägre misoprostoldoser kan övervägas liksom tätare övervakning samt tillse god kommunikation med kvinnan. Man kan starta med halverad dos och öka efter 1 dygn om kvinnan ej verkar få effekt. Vid utdraget förlopp bör man vara särskilt uppmärksam. Observera risken för ruptur vid användning av oxytocin, som aldrig får ges utan adekvat primingeffekt och moget cervixstatus.

För aborter fr.o.m. vecka 18+1 ska man kontrollera att tillstånd från Socialstyrelsen föreligger.

Riktlinjer för omvårdnad vid sen abort

• Omvårdnadsåtgärder vid aborter vecka 18+1 Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (Svenska barnmorskeförbundet)

Behandling

1. Mifepriston 200 mg peroralt.
2. Efter 36-48 timmar administreras misoprostol 0,8 mg vaginalt av kvinnan eller personal. Första dosen kan tas i hemmet upp till två timmar innan ankomst till mottagningen/vårdavdelningen.
3. Smärtlindring bör ges samtidigt med misoprostol och kan förslagsvis innehålla såväl NSAID som paracetamol och ev tillägg av oralt morfinderivat (om ej kontraindikation föreligger). Övriga smärtlindringsmetoder: PCB, Epiduralbedövning. Icke farmakologisk smärtlindring: TENS, värmedyna, akupunktur, varm dusch, hög närvaro av vårdgivare.
4. Om kvinnan ej aborterat inom 3 timmar, upprepas misoprostol med 0,4 mg peroralt eller vaginalt var tredje timme.
5. När kvinnan börjat blöda ska vaginalt misoprostol ej ges. Sublingual administration är ett alternativ.
6. Aktiv handläggning: Mobilisering, vaginalundersökning minst var tredje timme och vid behov, ställningstagande till amniotomi.
7. Fortsätt administrera misoprostol var 3:e timme tills aborten sker eller tills man vill bryta för natten.
8. Om kvinnan ej aborterat under dagen: Ge ytterligare mifepriston 200 mg peroralt snarast.
9. Avvakta till morgondagen och starta om med 0,8 mg misoprostol enligt förfarandet från punkt 2. Fortsätt aktiv handläggning.
10. Vid utebliven abort upprepa från punkt 2. ytterligare 1 omgång/dag (3 dagar med misoprostol).
11. Antibiotikaprofylax bör övervägas om amniotomi utförts.
12. Överväg mekaniska dilatationsmetoder såsom ballongkateter eller osmotiska dilatorer såsom Dilapan eller laminaria.
13. I sista hand ska kirurgisk ultraljudsledd dilatation och evakuering (D&E) utföras med aborttång alternativt digital evakuering av fostret och placentalösning. Oxytocinstimulering ska inte ges då cervix är sluten p.g.a. risken för uterusruptur, men kan ges i samband med kirurgisk evakuering för att få uteruskontraktion under och efter ingreppet.

Efter fostrets framfödande

• 8,3 mikrogram (5IE) oxytocin ges iv. Vid fullständig avgång av foster och placenta är oxytocin inte nödvändigt.
• Om placenta inte avgår inom en timme ska patienten undersökas i gynekologstol. I de fall man ser placenta ska denna fattas med ringtång eller fingrar och med hjälp av Credés handgrepp. Om placenta fortfarande inte avgått och kvinnan inte blöder kan man avvakta och ge ytterligare misoprostol 0,4 mg sublingualt.
• Exeres ska utföras om
  • kvinnan blöder
  • placenta inte avgår trots adekvata åtgärder inom 2 timmar efter fostrets framfödande.
• Rh-profylax ska ges till Rh-negativa kvinnor.
• Vid särskilda fall kan laktationshämning övervägas vid graviditetslängd över vecka 14+6.

Kirurgisk abort

• Vacuumaspiration till och med vecka 12+0. Rekommenderas inte tidigare än vecka 7+0 och inte efter vecka 13+0. I vecka 12+0 till 13+0 endast av gynekolog med särskild kompetens.
• Från vecka 13+1 D&E (Kan utföras av gynekolog med särskild kompetens vecka 13+1 till 15+0). Övriga kirurgiska metoder ska inte användas.
• Rh-profylax ska ges till Rh-negativa kvinnor.
• Oxytocin 8,3 mikrogram (5 IE) iv kan ges vid behov under operationen.
• Förbehandling för farmakologisk cervixdilatation ges till alla som ska genomgå kirurgisk abort:
  • 0,4 mg misoprostol sublingualt 1 timme eller vaginalt 3 timmar preoperativt
    eller
  • 200 mg mifepriston 24-48 timmar preoperativt.

Vid kirurgiska aborter ska man förvissa sig om att graviditeten är avslutad. Vid osäkert abortutbyte kan detta ske med ultraljudsundersökning i omedelbar anslutning till operationen. Om man har fastställt att graviditeten är avslutad, behövs inte ytterligare efterkontroll.

Psykologisk behandling

Kuratorskontakt ska erbjudas till samtliga abortsökande och eventuell partner.

Läkemedel

Smärtlindring inklusive PCB

• Vid hemabort bör paracetamol, NSAID och opioid skickas med patienten hem tillsammans med muntlig och skriftlig instruktion för hur dessa ska tas.
• PCB kan med fördel ges både vid kirurgisk och medicinsk abort på sjukvårdsinrättning.
  • Vid önskemål om långvarig effekt ges i första hand Ropivacain 7,5 mg/ml 10+10 ml (150 mg/dostillfälle). Max 300 mg under fyra timmar, max 800 mg/dygn.
  • Vid önskemål om kortvarig effekt ges i första hand Mepivacain 10 mg/ml 10+10 ml (200 mg/ dostillfälle). Maxdos 400 mg under fyra timmar, max 1000 mg/dygn.

Preventivmedel

Under abortbesöket ska patienten få information om preventivmedel eftersom studier visat att motivationen att påbörja en preventivmetod är som störst i direkt anslutning till aborten. Målet ska vara att kvinnan har en fungerade preventivmetod med hög compliance när hon lämnar abortmottagningen. Strukturerad preventivmedelsrådgivning och långverkande preventivmedel har visat sig minska andelen kvinnor som gör en ny abort. Information bör ges om alla metoder och dess hälsoeffekter. SFOG har kvalitetsmål avseende preventivmedelsrådgivning vid abort. Personalen som arbetar på abortmottagningen ska vara uppdaterade i preventivmedelsrådgivning vid abort samt dessa kvalitetsmål.

• Implantat bör sättas in dagen för mifepristonbehandling vid medicinsk abort eller vid kirurgisk abort.
• Spiral: Före vecka 9 kan spiral sättas in direkt efter medicinsk abort (låg risk för utstötning). Även efter graviditetsvecka 9 kan spiral sättas direkt i utvalda fall, dock högre risk för utstötning. FARG kvalitetsmål: Spiral inom 7 dagar efter mifepristonbehandling i samband med medicinsk abort. Spiral sätts direkt in i samband med kirurgisk abort, och vid ev exeres efter II-trimesterabort eller missfall.
• Sterilisering bör ej utföras i samband med aborten men kan bokas i samband med denna. Adekvat antikonception ska förskrivas fram till operation.
• Övrig hormonell antikonception: Vid medicinsk abort kan hormonell antikonception påbörjas samma dag som misoprostolbehandlingen eller senast dagen efter. Vid kirurgisk abort påbörjas hormonell antikonception samma dag eller senast dagen efter aborten.
• P-ring kan startas efter några dagar då blödningen minskat, men senast inom 5 dagar (annars krävs kompletterandeskydd).

Antibiotika

• Bakteriell vaginos: metronidazol 400 mg 1 x 3 i fem dagar.
• Klamydia: doxycyklin 100 mg 1 x 2 i sju dagar.
  Vid kirurgisk abort utan tidigare påbörjad behandling ges 1 g azitromycin intravenöst.
• Vid amniotomi/vattenavgång och utdraget förlopp, över ett dygn, överväg antibiotikabehandling med tazocin 4 g 1 x 4 intravenöst.

Antikoagulantia

Vid uttalat hög trombosrisk såsom tidigare trombos och vid antifosfolipidsyndrom (t.ex. Fragmin 5000 IE x 1 eller Innohep 4500IE x 1).

Behandling bör påbörjas vid första kontakt. Behöver fortgå minst 2 veckor efter abort fram till graviditetsvecka 18, därefter 4 veckor. Överväg koagulationskonsult.

Rh- profylax

Ges till alla Rh-negativa vid medicinsk abort från graviditetsvecka > 12+0 eller vid kirurgisk behandling. Anti-D 1500IE i.m (överväg i.v. vid BMI > 30).

Remittera

Inneliggande abort på sjukhus rekommenderas vid:

• tidigare trombos, antifosfolipidsyndrom eller annan hög risk för trombos eller andra tillstånd med pågående antikoagulantia
• ökad blödningsrisk t.ex. von Willebrand
• svår hjärtsjukdom
• okontrollerad astma
• porfyri
• sickelcellsanemi
• annan svår interkurrent sjukdom.

Patienter < 15år kan med fördel remitteras till Södersjukhusets ungdomsenhet. Fritt vårdval gäller även för personer under 15 år.

Sjukskriv

Kan vara aktuellt vid sorgereaktion eller svår hyperemesis.

Följ upp

Efterkontroll vid medicinsk abort t.o.m. vecka 10+0.

Vårdgivaren ska ansvara för att det finns rutiner som säkerställer att efterkontroll utförs för att fastställa att graviditeten är avslutad. Kan göras med:

• självtest hemma med lågkänsligt u-hcg 1000 eller 2000 IE görs 1-2 veckor efter abort beroende på graviditetslängd. Graviditeter mellan 9+0 — 10+0 veckor kan med fördel vänta ca 2 veckor efter aborten
• s-hcg (ska göras vid VEMA)
• ultraljud.

Vid fortsatta graviditetssymtom, utebliven blödning inom 1 vecka eller positivt u-hcg bör ny bedömning göras. Vid fortsatt graviditet erbjuds patienten kirurgisk abort eller en ny medicinsk abort efter eget önskemål och medicinsk bedömning.

Återbesök

Bör alltid erbjudas.

Vårdgivaren ska ansvara för att det fastställs rutiner som säkerställer att kvinnan

• vid en kirurgisk abort erbjuds en efterkontroll
• vid en medicinsk abort följs upp med en efterkontroll för att fastställa att graviditeten är avslutad.

Gör smittskyddsanmälan

Ska göras enligt rutin om anmälningspliktig infektion och bärarskap har diagnostiserats.

Komplikationer

De vanligaste komplikationerna efter abort är infektion och blödning.

Vid byte av mer än två fulla normalbindor per timme i mer än två timmar i sträck, bör gynekologisk akutmottagning uppsökas.

Vid infektion, vänligen använd riktlinje för gynekologiska infektioner.

Vid inkomplett inducerad abort, vänligen använd riktlinje för missfall och följ handläggningen för inkomplett missfall.

Vid fortsatt graviditet kan medicinsk behandling upprepas alternativt kirurgisk behandling erbjudas.

Relaterad information

Patienter < 15 år kan med fördel remitteras till Södersjukhusets ungdomsenhet. Fritt vårdval gäller även för personer under 15 år.

För minderåriga < 18 åå ska följande dokumenteras i journalen:

• Mognadsbedömning ska utföras och dokumenteras enligt hälso-och sjukvårdslagen om föräldrar har underrättats enligt föräldrabalken.
• Om detta inte har skett ska det beskrivas utförligt vilket av de två giltiga skälen man åberopar:
  • den minderåriga anses mogen nog att själv fatta beslut enligt hälso- och sjukvårdslagen eller
  • den minderåriga kan anses lida betydande men om vårdnadshavare informeras enligt sekretesslagen.
    
• Bedömning av om flickan kan misstänkas fara illa enligt socialtjänstlagen.
• Om anmälan till socialtjänst skett eller inte samt skäl därför.

Vid behov av abort fr.o.m. vecka 18+1:

Kvinnan har rätt att ansöka till Socialstyrelsen med önskemål om abort from vecka 18+1. Sjukvårdsinrättningen ska bistå med detta utan dröjsmål.

Förutom ansökan från kvinnan krävs ett medicinskt utlåtande från läkare samt ett psykosocialt utlåtande från kurator, där kurator tar ställning till kvinnans skäl till abort.

• Ansökan om tillstånd till abort eller avbrytande av havandeskap Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (Socialstyrelsen)
• Medicinsk utredning Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (Socialstyrelsen)
• Psykosocial utredning Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (Socialstyrelsen)
  

• Socialstyrelsen rättsliga råds kansli: Akutnummer för frågor om abort fr.o.m. vecka 18+1 Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
  

Patientinformation

• Hemabort Pdf, 149.5 kB, öppnas i nytt fönster.
• Hemabort - Dubbelsidig utskrift Pdf, 158.4 kB, öppnas i nytt fönster.