Depression och nedstämdhet hos barn och unga 6-17 år

Tar emot, triagerar och bedömer barn och ungdomar med symtom på depression. Ger råd, stöd och psykopedagogiska insatser vid lindrigare symtom på nedstämdhet.

Utökade insatser på HLM

Gör psykiatrisk bedömning samt behandlar mild till måttlig depression hos barn och ungdomar med icke-farmakologiska behandlingsmetoder.

Åtagandet gäller alla patienter, med eller utan fysisk, kognitiv eller neuropsykiatrisk funktionsnedsättning.

Behandlar måttlig till svår depression samt gör akuta bedömningar t.ex. vid suicidrisk. BUP har ansvaret för den akuta barn- och ungdomspsykiatriska vården.

För aktuella rutiner, se: Kontakta oss Länk till annan webbplats.(bup.se)

Måttlig till svår depression karaktäriseras av att barnet upplever starkt lidande och får svårt att klara viktiga delar i sitt liv som skola, fritidsaktiviteter, att umgås med vänner eller upprätthålla rutiner kring mat, sömn och hygien. Suicidnära barn och ungdomar ska alltid behandlas på BUP.

Patienter som inte blir hjälpta av adekvata insatser på husläkarmottagning bör remitteras till BUP. Patienter som bedöms vara i behov av farmakologisk behandling för depression ska remitteras till BUP.

Funktionsmåttet C-GAS och svårighetsskattningar av depressionsproblematik med självskattningsskalor och diagnostisk intervju är till hjälp för att bedöma vårdnivå.

Faktorer som talar för specialistnivå:

• Många och ihållande och/eller allvarliga depressionssymtom
• Osäker eller förhöjd suicidrisk
• Stor funktionspåverkan
• Adekvat behandlingsförsök på husläkarmottagning har inte varit framgångsrikt
• Depression som inte har daglig variation och litet samband med yttre händelser
• Samsjuklighet med annan barnpsykiatrisk/neuropsykiatrisk problematik (t.ex. utagerande beteende, ångest, autism, add/adhd) som väsentligen försvårar behandling på husläkarmottagningen.

Har ett viktigt uppdrag att identifiera nedstämdhet hos föräldrar till mindre barn.

Nedstämdhet och depression hos barn under sex år är mycket ovanligt och då i regel en konsekvens av allvarlig omsorgssvikt, bristande föräldrastöd och/eller en svår social eller psykologisk situation i familjen. Dessa barn ska alltid behandlas på specialistnivån BUP.

Depression kan likna ångestsyndrom då båda leder till undvikanden och tillbakadragenhet. Depression är en vanlig följd av obehandlad ångest. För att differentiera mellan dem är det viktigt att bedöma i vilken omfattning barnet upplever nedstämdhet och minskad glädje i livet och om detta är en följd av att barnet börjat undvika ångestladdade situationer eller om depressionen kommit först. Vanligen debuterar depression senare än ångeststörningar och är vanligt från tonåren. Prognosen för behandling av ångestsyndrom är ofta bättre än för behandling av depression, se vägledningsdokument Ångest hos barn och unga med psykisk ohälsa .

Samsjukligheten vid PTSD är hög. Oftast är det mest effektivt att behandla PTSD och här ingår att återta rutiner och positiva aktiviteter i livet såsom vid depressionsbehandling. Det kan också vara bra att hjälpa familjen att stabilisera rutiner kring sömn, mat och aktiviteter innan traumabehandling inleds. De flesta barn och ungdomar som utvecklat PTSD bör behandlas på specialistnivå. Lindrigare PTSD med begränsad funktionspåverkan kan behandlas på husläkarmottagning. Se regionalt vårdprogram för PTSD.

Funktionsnedsättningar avseende uppmärksamhet, hyperaktivitet och impulsivitet kan ibland likna depression och samsjuklighet är vanligt. Exempelvis kan depression leda till svårigheter med koncentration och arbetsminne. Depression påverkar också ofta initiativförmågan och samtliga av dessa symtom är även centrala vid adhd och add. Utredning av neuropsykiatrisk funktionsnedsättning kan vara viktig samtidigt som icke-farmakologiska insatser riktade mot symtom på psykisk ohälsa inte ska skjutas upp i väntan på utredning. Depression hos personer med adhd och add kan vara komplicerat och behandlas oftare av specialistnivån.

Typiska symtom vid adhd och add:

• Hyperaktivitet (adhd)
• Impulsivitet (adhd)
• Svårt med koncentration i t.ex. skolarbete
• Svårt att ta in instruktioner
• Svårt att planera och organisera sin tid och aktiviteter
• Glömska
• Distraherbarhet

Funktionsnedsättningar inom autismspektrum kan ibland likna depression då unga med högfungerande autism ofta drar sig undan socialt. Det är också vanligt att personer med diagnos inom autismspektrum drabbas av depression, särskilt om den egna förståelsen för funktionssättet och/eller förståelse och anpassning från omgivningen brister. Det är viktigt att bedöma vad som är primär problematik och behandla därefter. Habiliteringen kan ge psykoedukation, anpassningar och annat stöd utifrån autismproblematiken. Samtidigt bör depression behandlas i sig, inte minst med tanke på kraftigt förhöjd suicidrisk hos personer med autism. Depression hos personer med autismspektrumtillstånd kan vara mer komplicerat och behandlas oftare av specialistnivån.

Typiska symtom vid autismspektrumtillstånd:

• Svårigheter med socialt samspel
• Feltolkning av sociala signaler, svårt med kommunikation
• Fixering vid rutiner, stereotypa ritualer, detaljer, specialintressen
• Sensorisk överkänslighet (ljud, ljus, beröring etc)

Det är vanligt att depression och sömnstörning förekommer samtidigt. Det kan vara svårt att veta vilket av tillstånden som utlöst det andra. Även här är det viktigt att bedöma vad som kommit först, haft störst påverkan på det andra och bedöms mest effektivt att behandla. Lyckad behandling av depression har ofta positiv inverkan på sömnstörning och vice versa. Mild till måttlig sömnstörning behandlas på husläkarmottagning.

Obehandlad ätstörning ger ofta sekundär depression. Ätstörningsdiagnos behandlas inom specialistvården. Depression kan ge påverkan på vikt och aptit men har inte den starka kopplingen av ångest till kropp, vikt och matintag.

Bipolaritet karaktäriseras av periodiska svängningar i sinnesstämning, sömnmönster, beteende, tankeflöde och energi. Bipolärt syndrom är relativt ovanligt med livstidsprevalens runt 1 procent, men angeläget att upptäcka då det ofta medför stora svårigheter för den drabbade, ofta debuterar i tonåren men dröjer många år innan man hittar rätt diagnos. Vid bipolärt syndrom typ II har den unge både maniska och depressiva episoder. Tecken på eller konstaterad bipolaritet behandlas inom specialistvården. Vid misstanke om bipolaritet använd avsnittet i MINI-KID eller stäm av mot diagnoskriterier.

Typiska symtom på depression såsom sänkt initiativförmåga, minskad lust, svårigheter med koncentration och minne samt ilskeutbrott kan även bero på missbruk. I bedömning bör man alltid undersöka alkohol- och droganvändning och vid behov kontakta beroendevården.

Efter exempelvis förlust av närstående är det naturligt med symtom på nedstämdhet såsom sänkt grundstämning, minskad lust och initiativförmåga, påverkan på sömn, aptit, koncentration och minne. Det är naturligt. Om symtomen minskar efter två månader och inte inne bär en radikal försämring av funktionsförmåga eller upptagenhet vid känslor av värdelöshet så används begreppet okomplicerad sorg och diagnosen depression ska inte ställas.

Utagerande beteende hos barn och unga kan ibland likna depression med negativa tankar och ilskeutbrott. Det är också vanligt att ungdomar som inte lyckats lära sig hantera konflikter och aggressiva impulser utvecklar depression då samspelet med omgivningen ofta blir negativt och de i tonåren kan få mer grubblerier om sig själva och sina egna förmågor. Båda tillstånden går att behandla, så det är av vikt att bedöma vilket tillstånd som är primärt och mest lämpligt att behandla. Ungdomar med utagerande beteende och depression (och i många fall adhd) utgör en särskild riskgrupp för vidare missbruk, psykisk ohälsa, problem med skola och sociala kontakter och självmordsförsök, varför gruppen är särskilt angelägen att upptäcka i tid och försöka hjälpa.

Somatiska tillstånd kan vara en del av, eller orsak till, depressiva tillstånd och ska uteslutas, särskilt vid depressioner där ingen tydlig orsak kan identifieras. Läkarbedömning ska ingå i utredning av depression vid tydliga somatiska symtom såsom trötthet, orkeslöshet, förstoppning, dålig tillväxt, smärttillstånd eller andra uppenbara kroppsliga symtom.

I vägledningsdokumentet Generellt om vård av barn och unga med psykisk ohälsa finns allmän information om utredning och en anamnesmall. Dessa gäller även för depression.

Vid tecken på depression kartlägg särskilt:

• Symtomdebut
• Rutiner kring sömn, mat och aktiviteter
• Trivsel och fungerande i skolan
• Relation till familj och vänner
• Intressen/positiva aktiviteter i livet
• Traumatiska händelser eller förluster/förändringar
• Kognitiva funktioner som koncentration och minne
• Suicidtankar och självskada
• Somatiska sjukdomar
• Ärftlighet gällande depression och annan psykisk ohälsa i familjen
• Missbruk hos ungdom och omgivning (vänner och familj)
• Uteslut att nedstämdheten beror på att barnets grundläggande behov inte är tillgodosedda.

Under bedömning, samla information både från föräldrar, ungdom och eventuellt skola. Se särskilt till att träffa ungdomen ensam och få dennes egen beskrivning av situation och mående.

Om det blir tydligt att det rör sig om nedstämdhet och man går vidare med stöd eller behandling av detta är det viktigt att kartlägga mer noga med diagnostisk intervju, skattningsskalor och aktivitetsregistrering.

I bedömning, undersök vilka krav och förväntningar som finns på barnet. Uteslut att nedstämdheten beror på att barnets grundläggande behov inte är tillgodosedda innan vidare behandling inleds.

Socialstyrelsen rekommenderar att:

Hälso- och sjukvården bör erbjuda en strukturerad klinisk bedömning av suicidrisken hos vuxna och ungdomar med depression eller ångestsyndrom.

OBS! Risken för suicid ökar inte av att man ställer frågor. Tystnad kring individens tankar om suicid riskerar däremot att förstärka känslor av skam och skuld som suicidala individer ofta brottas med.

I alla ärenden där nedstämdhet förekommer ska man särskilt fråga kring suicidtankar och bedöma eventuell risk. Det är lämpligt att ge både föräldrar och ungdom möjlighet att svara på detta enskilt för att sedan lyfta ämnet i gemensamt samtal. I bedömningen börjar man fråga mer generellt om ungdomen har tankar på att inte vilja leva eller tankar på att skada sig själv. Om så är fallet går man vidare och frågar mer konkret:

• Vilka tankar har ungdomen?
• Hur ofta förekommer de?
• Hur länge har ungdomen haft dessa tankar?
• Har det förekommit/förekommer planer på att skada sig själv eller ta sitt liv?
• Har det hänt att ungdomen tidigare skadat sig själv och i så fall när, hur, med vilken avsikt?

Husläkarmottagningens uppgift är att bedöma om suicidtankar/ökad suicidrisk föreligger. Det är vanligt att man har minskad lust att leva eller tankar på döden vid depression. En viktig uppgift är att fråga om detta, ta det på allvar och i vissa fall stötta, normalisera och avdramatisera att dessa tankar förekommer då de kan vara mycket skrämmande för ungdomen. I helhetsbedömningen ska vägas in patientens aktuella problematik, livssituation, allvarlighetsgraden i tankarna och tidigare historia av psykisk ohälsa eller suicidtankar/planer eller handlingar. För att ett ärende ska fortsätta hanteras på husläkarmottagningen ska behandlare, patient och föräldrar bedöma och känna sig trygga med att patienten inte kommer att skada sig själv utifrån situationen som den ser ut i dagsläget. När risk finns att situationen förvärras mellan träffar, se till att familjen har kontaktuppgifter till BUP och vet vart de ringer i akuta lägen.

Vid ökad suicidrisk ska specialistnivån kontaktas. Detta gäller om ungdom eller förälder beskriver att suicidtankarna är ofta återkommande eller suicidplaner eller handlingar förekommit eller om behandlaren anser att risk föreligger. Skapa en rutin för att i osäkra fall konsultera BUP. I akuta fall ska ärenden bedömas akut inom specialistnivån och vid svårbedömda fall skickas remiss till BUP för konsultation kring suicidbedömning.

Suicidnära barn och ungdomar

Som i alla bedömningar använd C-GAS Länk till annan webbplats. och SDQ. SDQ har en underskala för emotionella problem som ger indikation kring nedstämdhet.

Liksom för övriga bedömningar, använd diagnoskriterier i DSM eller en diagnostisk intervju för diagnostisering, förslagsvis MINI-KID.

För att bedöma depressionsdjup och utvärdera insats, använd diagnosspecifik skala för depression. Vi rekommenderar skalorna nedan.

MADRS-S Pdf, 342.7 kB. (Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale): MADRS-S är en skattningsskala som är speciellt utvecklat för att vara känslig för förändring i grad av depression. Patienten skattar 9 symtom på depression senaste 2 veckorna. Formuläret har goda psykometriska egen- skaper är utprovat för vuxna och fritt att använda.

RCADS Länk till annan webbplats.(Revised Children’s Anxiety and Depression Scale): bygger på Spence Children Anxiety Scale och finns i barn- och föräldraversion och består av 47 frågor om barnets problematik. Skalan delas in i underskalorna social fobi, panikångest, GAD, tvångssyndrom, separationsångest och depression. Poängen på underskalor summeras i två totalsummor, en för ångest- och depressionssymtom och en för enbart ångestsymtom. Formuläret är internationellt välanvänt i både forskning och klinisk verksamhet och har visat goda psykometriska egenskaper. Användarmanualen innehåller amerikanska normdata uppdelat på ålder och kön. Svenska normdata finns ännu inte.

Vid depression hos barn och ungdomar bör hälso- och sjukvården erbjuda

• psykopedagogisk behandling med fokus på depression

Vid lindrig till medelsvår egentlig depression erbjuda (tillståndet har en måttlig svårighetsgrad)

• psykologisk behandling med KBT, i grupp eller individuellt i första hand

Vid medelsvår till svår egentlig depression erbjuda (tillståndet har en stor till mycket stor svårighetsgrad)

• läkemedelsbehandling med antidepressiva (SSRI) i första hand

För barn och ungdomar med depressiva symtom som inte uppfyller kriterier för diagnosen depression bör familjen ges aktiv uppföljning, psykoedukation och stöd. Det vill säga återge bedömningen och berätta utifrån vad som är relevant i det aktuella ärendet:

• Hur vanligt det är med depression
• Hur nedstämdhet brukar ta sig uttryck och varför vi alla kan känna nedstämdhet
• Vikten av goda rutiner med sömn, kost, motion, aktivitet och avslappning
• Effektiv behandling
• Kopplingen mellan tankar, känslor och beteenden
• Stress/sårbarhetsmodellen
• Hur relationer och socialt tillbakadragande kan påverka oss vid nedstämdhet
• Anpassning och rimliga krav från omgivning och på sig själv
• Hantera suicidtankar

Utöver detta ge särskilt stöd till föräldrar för att minska oro och skuld och hjälpa till att anpassa krav och stöd till barnet/ungdomen. Följ symtomen under 4-6 veckor parallellt med problemlösning av ungdomen/familjens situation och empatiskt/stödjande samtal.

Om barnet uppfyller kriterier för depression bör behandling erbjudas. Psykopedagogisk basbehandling, KBT i grupp eller individuellt är förstahandsval vid lindrig egentlig depression. Även när patienten uppfyller kriterier för depression kan det i flera fall vara hjälpsamt att inleda med några veckor av rådgivande, problemlösande och stödjande insats. Vid måttlig depression, överväg remiss till specialistvården och eventuell medicinering. Svår depression hanteras alltid av specialistnivån.

Psykopedagogisk behandling är en form av familjebaserade samtal där pedagogiska metoder används för undervisning och rådgivning. Behandlingen ska öka familjens (barns, syskons och föräldrars) kunskap om olika symtom eller funktionsnedsättningar och utveckla deras färdigheter i att hantera sin livssituation. Arbetet sker strukturerat och problemlösande där föräldrarna utgör ett viktigt stöd för att barnet eller ungdomen ska återfå goda rutiner, öka sin aktivitetsnivå, få ett stödjande familjeklimat och goda rutiner för mat och sömn. Dessutom kan kraven i skolan behöva anpassas.

De viktigaste delarna i psykopedagogisk basbehandling:

• Familjebaserade samtal.
• Undervisning om depressionssymtom
• Identifiera faktorer i vardagen och negativa erfarenheter när det gäller aktiviteter och rutiner i skola och familj som leder till ökad stress och depression.
• Hjälpa barnet eller ungdomen och de närstående att utveckla strategier för att hantera depressionen.
• Hjälpa föräldrarna att minska bråk och krav på ungdomen i hemmet.
• Hjälpa föräldrarna hur de ska bemöta barnet/ungdomen (lyssna, validera, stötta).
• Ta fram strategier för att etablera goda rutiner för sömn och vardagsaktiviteter.

KBT vid depression innehåller primärt beteendeaktivering: att öka positiva och hälsosamma aktiviteter och kognitiv omstrukturering: att ifrågasätta negativa tankar samt i vissa fall aktiv problemlösning, social färdighetsträning och avslappningstekniker.

Behandling av depression brukar kräva åtminstone 10 veckovisa sessioner och involvera både barn/ungdom och förälder. Om barnet/ungdomen har intellektuell eller neuropsykiatrisk funktionsnedsättning behöver behandlingens längd och metoder i regel anpassas därefter.

KBT-protokoll för ungdomar

Den engelska manualen Coping with depression (svensk översättning Att hantera depression) har utvärderats i upprepade studier med god kvalitet visat stora effekter (Cuijpers, 1998).

Manualen finns omarbetad och översatt till svenska av BUP Malmö. Manualen finns utvecklad både för vuxna och ungdomar med depression. Behandlingen kan ges i grupp eller individuellt. För ungdomar innehåller manualen 10 träffar á två timmar och två uppföljande träffar.

 Socialstyrelsens rekommendationer fastslår att hälso- och sjukvården kan erbjuda IPT vid lindrig till medelsvår depression hos barn och ungdomar.

IPT är en strukturerad form av psykoterapi med fokus på hur problematiska relationer bidrar till psykiska besvär, och omvänt hur psykiska besvär påverkar relationer till andra. I behandlingen lär sig patienten att hantera sina relationsproblem på ett mer konstruktivt sätt, och då förbättras de depressiva besvären.

Förebyggande/symtom på depression

• Psykoedukation
• Råd, stöd och aktiv uppföljning till familjer
• Beakta barnets livssituation och åtgärder för att förbättra denna.

Mild till måttlig depression

• Bedömning med validerade instrument
• Psykopedagogisk basbehandling med fokus på depression
• Behandling med KBT i grupp eller individuellt
• I vissa fall remiss till specialistnivån, BUP, för behandling
• Beakta barnets livssituation och åtgärder för att förbättra denna.

Måttlig till svår depression

• Remiss till specialistnivån, BUP

Den avgörande kvalitetsindikationen är huruvida behandlingen har god effekt. Det är av stor vikt att utvärdera behandlingsinsatser med validerade instrument, önskvärt i dessa fall är SDQ, C-GAS och en diagnosspecifik skala, till exempel RCADS.