Generellt om vård av barn och unga med psykisk ohälsa

Husläkarverksamhetens insatser för psykisk hälsa riktar sig till barn, unga och vuxna med mild till måttlig psykisk ohälsa, psykisk sjukdom eller beroende som inte kräver specialistpsykiatrins kompetens eller täcks av annan huvudmans ansvar. Åtagandet gäller patienter i alla åldrar med eller utan fysisk, kognitiv eller neuropsykiatrisk funktionsnedsättning.

Husläkarmottagningen är en väg in för barn och unga med psykisk ohälsa. Barn och unga med symtom på psykisk ohälsa ska alltid kunna vända sig till sin husläkarmottagning för att få vård och insatser eller stöd i att hitta rätt vårdnivå.

Samtliga HLM ansvarar för att göra en första bedömning om barnet/ungdomen behöver grundläggande eller utökade insatser från HLM alternativt stöd från annan vårdgivare/huvudman. I avtalet benämns detta som en ”initial kartläggning av psykiatriska symtom hos barn och unga med psykisk ohälsa”.

Alla HLM ska ha hög tillgänglighet för ett första bedömningssamtal. Här gäller primärvårdens vårdgaranti om kontakt samma dag och medicinsk bedömning inom tre dagar. Målsättningen ska vara att barnet så snabbt som möjligt får kontakt med rätt vårdgivare och på rätt vårdnivå. HLM behöver därmed ha god kännedom om vårdgrannar och andra aktörer och kunna bistå med remittering inom hälso- och sjukvården och hänvisning till andra huvudmän såsom till exempel skola, elevhälsa, kommun och socialtjänst.

HLM har ett helhetsansvar för sina listade patienter och ansvarar för att vägleda dem till rätt vårdgivare/vårdnivå. För att undvika att patienter slussas runt mellan olika instanser bör HLM bistå med remittering eller erbjuda stöd i att etablera kontakt med lämplig aktör utanför hälso- och sjukvården.

Triagering och bedömning måste göras i varje enskilt fall utifrån barnet/ungdomens helhetssituation. En översiktlig uppdelning kan ställas upp på följande sätt:

• Patienter som inte har behov av hälso- och sjukvård utan annan typ av insats hänvisas vid behov till annan huvudman som till exempel elevhälsa eller socialtjänst. Mer om detta under avsnittet Samverkanspartners.
• Patienter med mild psykisk ohälsa i behov av enklare stöd och rådgivning erbjuds i regel grundläggande insatser vid HLM.
• Patienter med mild till måttlig psykisk ohälsa i behov av fördjupad bedömning/diagnostik eller psykologisk behandling erbjuds i regel utökade insatser vid HLM. Detta gäller exempelvis patienter som uppfyller kriterier för en psykiatrisk diagnos eller där sådan kan misstänkas föreligga.
• Patienter med måttlig till svår psykisk ohälsa i behov av specialistvårdens kompetens och resurser remitteras i regel till specialistvården. Mer om detta under punkt 3. Vårdnivå.

HLM:s grundläggande och utökade insatser överlappar varandra gällande mild psykisk ohälsa. Patienten ska inte hänvisas fram och tillbaka mellan HLM:s grundläggande och utökade insatser. Om ett barn/ungdom har överförts till en utförare av utökade insatser, men endast är i behov av enklare stöd, så ska utföraren tillgodose även detta behov (och inte hänvisa tillbaka patienten till den HLM där den är listad).

Alla husläkarmottagningar ansvarar för att erbjuda grundläggande insatser till barn och unga med mild psykisk ohälsa. Exempel på grundläggande insatser är: stödsamtal, krisstöd och psykopedagogiskt stöd inklusive stöd till närstående. Dessa insatser erbjuds till patienter som står nära det friska, som har symtom som inte innebär en tydlig påverkan på funktionsnivå eller misstänks uppfylla kriterier för en psykiatrisk diagnos. Insatser består ofta av validering eller normalisering av symtom, problemlösning eller stöd i att hantera tillfälliga kriser eller förändringar i livssituationen. Dessa insatser syftar till att ge ett kortare stöd och ska inte förväxlas med psykologisk behandling.

De grundläggande insatserna ges i regel inom HLM:s ordinarie verksamhet för psykisk hälsa (alla åldrar). Varje HLM ska ha ett team för psykisk ohälsa som ska bestå av minst:

• 1 läkare med kompetens i bedömning och behandling av psykisk ohälsa
• 1 sjuksköterska med kompetens i triagering och stödjande kontakter vid mild psykisk ohälsa
• 1 samtalsbehandlare (leg. psykolog, leg. psykoterapeut eller leg. hälso- och sjukvårdpersonal/socionom med lägst basutbildning i psykoterapi under adekvat handledning) [1]

I de fall patienten behöver insats av annan yrkeskategori, på annan vårdnivå eller av annan huvudman, bistås de i att få den kontakten.

Läkare på HLM

Tillgången till läkarkompetens är viktig. Barn som visar tecken på somatiska besvär ska undersökas av läkare. Även om den primära kontaktorsaken är psykisk ohälsa bör läkare bedöma barn i följande situationer:

• Tillbakagång eller utebliven psykomotorisk utveckling
• Somatiska symtom såsom magont, huvudvärk, hjärtklappning, andningssvårigheter, svettningar, trötthet, orkeslöshet, ändrade avföringsvanor eller enures
• Viktnedgång (alltid), även vid misstanke om anorexia nervosa eller liknande tillstånd
• Plötslig viktuppgång
• Personlighetsförändring

I alla HLM:s grunduppdrag ingår att i triagering och första bedömning ta ställning till behov av somatisk undersökning. Om somatisk orsak kan föreligga bör somatisk undersökning i regel vara genomförd innan överföring till utökade insatser eller remittering till specialistvård. Det medicinska huvudansvaret kvarstår alltid hos den vårdgivare där patienten är listad.

[1] Om teamets samtalsbehandlare inte är psykolog så ska vårdgivaren säkerställa en kontinuerlig och nära tillgång till legitimerad psykolog som vid behov ska kunna utföra insatser på mottagningen.

Alla husläkarmottagningar ansvarar för att tillhandahålla utökade insatser för psykisk hälsa barn och unga.

De utökade insatserna riktar sig till barn och unga (6–17 år [2]) med mild till måttlig psykisk ohälsa, med behov som inte kan tillgodoses inom HLM:s grundläggande insatser. Vårdgivaren ska erbjuda psykiatrisk bedömning, diagnostik och behandling av milda till måttliga tillstånd av psykisk ohälsa hos barn och unga. Detta inkluderar problematik som kräver fördjupad bedömning och diagnostik och evidensbaserade psykologiska behandlingsinsatser men som inte kräver specialistvårdens kompetens och resurser.. Även om fokus för insatserna är måttliga tillstånd så ska vårdgivaren även kunna erbjuda enklare stödinsatser vid milda symtom. Vårdgivaren har också ett lokalt samverkansansvar med barn- och ungdomspsykiatri, skola, elevhälsa, socialtjänst och den lokala gruppen för Samverkan kring barn i behov av särskilt stöd (BUS).

Exempel på utökade insatser är:

• psykiatrisk bedömning av barn och unga med psykisk ohälsa inklusive bedömning av beroendeproblematik och suicidrisk.
• psykopedagogisk behandling av barn och unga med mild till måttlig psykisk ohälsa
• psykologisk behandling av barn och unga med mild till måttlig psykisk ohälsa inklusive interventioner för trotssyndrom och annan utagerande problematik
• stödsamtal och krisstöd för barn och unga inklusive fördjupat stöd till närstående såsom riktade stödinsatser och föräldrautbildning.

De utökade insatserna ska utföras av ett team bestående av minst:

• 1 samtalsbehandlare (leg. psykolog) med kompetens i psykiatrisk bedömning av utvecklingsrelaterade tillstånd hos barn och unga
• 2 ytterligare samtalsbehandlare (leg. psykolog, leg. psykoterapeut eller leg. hälso- och sjukvårdpersonal/socionom med lägst basutbildning i psykoterapi under adekvat handledning)
• 1 läkare (specialist i allmänmedicin/barn- och ungdomsmedicin alternativt ST-läkare i allmänmedicin/barn- och ungdomsmedicin) med kompetens i bedömning och behandling av psykisk ohälsa hos barn och unga

Någon av teamets samtalsbehandlare ska ha minst ett års dokumenterad erfarenhet av praktiskt behandlingsarbete med barn och ungdomar.

Somatisk undersökning inom de utökade insatserna

Om behov av ytterligare somatisk undersökning kopplat till den psykiska ohälsan uppstår under pågående behandling, bör denna kunna initieras av, eller i utvalda fall utföras av läkare inom teamet för de utökade insatserna. Det råder ett ömsesidigt konsultationsansvar mellan teamets läkare och patientens fasta läkarkontakter. Det medicinska huvudansvaret kvarstår vid den HLM där patienten är listad.

[2] Under en övergångsperiod kommer även barn i åldern 0–5 år att kunna tas omhand inom HLM:s utökade insatser för psykisk hälsa.

En HLM kan välja att organisera sina utökade insatser på olika sätt. Vårdgivaren kan antingen välja att själv utföra de utökade insatserna eller att tillhandahålla insatserna genom anslutning till annan HLM i närområdet.

Vårdgivare som ansluter sig till annan HLM ansvarar för att ge grundläggande insatser till barn och unga med mild psykisk ohälsa samt att upparbeta rutiner för triagering, hänvisning och samverkan med den HLM de anslutit sig till. Det råder ett ömsesidigt konsultationsansvar mellan anslutna vårdgivare. Patienter ska inte hänvisas fram och tillbaka mellan de grundläggande och utökade insatserna. Båda parter ska bidra till en sammanhållen vårdprocess och ansvara för att i samråd upprätta fungerande rutiner för såväl somatiska som psykiatriska bedömningar.

BUP har uppdraget att bedöma och behandla medelsvåra till svåra psykiatriska tillstånd. Vid misstanke om, eller konstaterad psykiatrisk problematik av denna svårighetsgrad eller omfattning, skickas remiss till specialistmottagning.

Exempel på tillstånd som remitteras:

• Psykossjukdom
• Bipolär sjukdom
• Aktuell suicidrisk eller då husläkarmottagningens personal behöver hjälp att bedöma suicidrisk.
• Allvarlig anknytnings- eller samspelsproblematik
• Allvarliga regleringssvårigheter som påverkar barnets utveckling generellt
• Medelsvår till svår depression
• Medelsvåra till svåra ångesttillstånd
• Ätstörningsdiagnos
• Pågående och återkommande självskadebeteende
• Patienter i behov av utredning avseende neuropsykiatriska funktionsnedsättningar
• Patienter med neuropsykiatrisk diagnos och svårare barnpsykiatrisk samsjuklighet som är i behov av specialistpsykiatrisk vård
• Psykiatriska tillstånd som kräver behandling med läkemedel
• Svår aggressionsproblematik eller annat allvarligt utagerande beteende

Remiss till BUP bör också övervägas om patienten inte blir hjälpt av adekvata insatser och behandlingar vid husläkarmottagningen.

Den specialiserade ätstörningsvården erbjuder öppenvård, dagvård och heldygnsvård till patienter i alla åldrar med ätstörningsdiagnos enligt DSM-V. Vårdnivån är avsedd för patienter med allvarlig ätstörning som inte kan ges adekvat behandling på basnivå (BUP och allmänpsykiatrin), framförallt där konkret ätträning (nutritionsbehandling) är nödvändig.

Om bedömningen är att patienten bör komma i kontakt med specialistvården sker överföringen i normalfallet via remiss.

I de fall personal på HLM har svårt att avgöra vårdnivå och är osäkra på brådskegraden kan HLM konsultera specialistvården för stöd i bedömning och triagering till rätt vårdnivå. Detta kan göras till exempel via frågeremisser eller telefonkonsultationer med barn- och ungdomspsykiatrin. Både lokala och centrala samverkansformer och överenskommelser kan bli aktuella.

Basnivå för generella insatser riktade till alla barn 0-5 år är Barnhälsovården (BVC). På BVC bedöms barns och familjers behov av stöd och vägledning utifrån tre nivåer. På den generella nivån ges hälsoövervakning och rådgivning till alla barn och familjer genom BVC- sjuksköterska och läkare (nivå 1). Om familjen, utöver de generella insatserna, har vidare behov ges extra stöd av sjuksköterskan på BVC (nivå 2). Detta kan till exempel vara aktuellt vid skrik hos spädbarn, nedstämdhet, oro eller stress hos föräldrar, trots hos 2-3-åringar eller ängslan och svårigheter i lek och socialt samspel hos 4-åringar. Om de egna insatserna bedöms som otillräckliga sker samarbete/remittering till verksamheter som föräldrarådgivare, BUP eller Socialtjänst (nivå 3). Barnhälsovården har också i uppdrag att screena för post partum depression och nedstämdhet hos nyblivna mammor. Drabbade mammor erbjuds stödsamtal eller remitteras. För nyblivna pappor/icke-födande föräldrar erbjuds ett enskilt samtal om föräldraskap och egen hälsa. För barn under sex års ålder är BVC en given samarbetspartner vid tidiga insatser kring psykisk ohälsa och bristande välbefinnande.

Personalen på BVC följer familjer från barnets födelse och framåt och har därmed ofta god kännedom om familjers behov och resurser. Samarbetsmöten med BVC-personalen kan därför hållas vid behov för uppföljning och samverkan kring de små barnen och deras familjer.

Barn- och ungdomsmedicinska mottagningars (BUMM) basuppdrag omfattar barn och ungdomar i åldrarna 0 till och med 17 år som har en komplicerad sjukdomsbild, men som inte behöver akutsjukhusets specialistkompetens och utrustning.

Vissa BUMM kommer också att bedriva tilläggsuppdrag som omfattar utredning av barn och ungdomar födda 2012 och tidigare med misstänkt adhd samt behandling och uppföljning av barn och ungdomar 6 – 17 år med diagnosticerad adhd och som utretts på BUMM.

Tilläggsuppdraget omfattar även psykologstöd till de barn och ungdomar (6 – 17 år) med behov av detta inom Basuppdragets målgrupp samt de patienter som utretts för adhd inom Tilläggsuppdraget.

Barnskyddsteamet på Astrid Lindgrens Barnsjukhus är en konsultverksamhet för sjukvården när det finns misstanke om olika former av våld, fysisk eller psykisk, försummelse, barnmisshandel via sjukvårdsinsatser (tid. Münchhausen by proxy) och sexuella övergrepp mot barn. Barnskyddsteamet kan ge råd till den patientansvariga personalen i utredningsprocessen samt vara ett stöd i kontakten med andra berörda myndigheter. I teamet arbetar barnläkare, tandläkare och barnsjuksköterskor.

Förskolepersonalen ansvarar tillsammans med specialpedagog, psykolog och andra resurspersoner inom förskolan för barns behov av stöd och pedagogisk anpassning när barn har problem att tillgodogöra sig verksamheten, med kamratrelationer eller på annat sätt behöver extra stöd i förskolan.

Skolan och elevhälsan har ansvar för arbetsmiljön i skolan och att främja elevernas hälsa och utveckling. Elevhälsans utformning ser mycket olika ut på olika skolor men det är viktigt att känna till deras uppdrag så att frågor som rör barns välbefinnande i skolan behandlas på rätt ställe. Texten nedan är hämtad ur skolverkets material utifrån bestämmelserna i skollagen (2010:800) och förarbetena Den nya skollagen – för kunskap, valfrihet och trygghet, prop. 2009/2010: 165. Elevhälsa: 2 kap. 25 och 26 §§ skollagen:

”Skolan ska se till att eleverna har en bra miljö för sin kunskapsutveckling och personliga utveckling. Elevhälsans roll ska därför främst vara förebyggande och hälsofrämjande. Det innebär att elevhälsan ska bidra till att skapa miljöer som främjar elevernas lärande, utveckling och hälsa. Elevhälsan ska också arbeta med mer generellt inriktade uppgifter som rör elevernas arbetsmiljö, till exempel skolans värdegrund, arbetet mot kränkande behandling, undervisningen om tobak, alkohol och andra droger, jämställdhet samt sex- och samlevnadsundervisning. Elevhälsan ska också stödja elevernas utveckling mot utbildningens mål och i det individuellt riktade arbetet har elevhälsan därför ett särskilt ansvar för att undanröja hinder för varje enskild elevs lärande och utveckling.

Dessutom ska eleverna ha tillgång till psykolog och kurator, och det ska finnas tillgång till personal med sådan kompetens att elevernas behov av specialpedagogiska insatser kan tillgodoses. Elevhälsan regleras alltså dels genom att det för eleverna ska finnas en elevhälsa som omfattar vissa insatser, dels genom kraven på att det i skolan ska finnas tillgång till skolläkare, skolsköterska, psykolog, kurator och personal med specialpedagogisk kompetens.

Begreppet ”tillgång till” är valt för att vara anpassat till olika skolors förutsättningar. Av skollagens förarbeten framgår att man inte anser det vara rimligt att det på små skolor ständigt ska finnas till hands en skolläkare, kurator eller någon annan av de nämnda yrkeskategorierna. Huvudmannen avgör hur mycket personal skolan ska ha och vilken kompetens som behövs utifrån lokala behov och förutsättningar. Men den personal som finns för elevhälsans insatser ska ha den utbildning som behövs för att klara elevernas behov.”

När ett barns problem tydligt handlar om situationen i skolan eller behov av anpassning för inlärning är det därför viktigt att detta återförs till skolan som vidtar åtgärder.

Exempel på problematik där skolan bör vara huvudaktör:

• Mobbing i skolan
• Anpassning av skolsituation utifrån inlärningssvårigheter eller neuropsykiatrisk funktionsnedsättning
• När symtom huvudsakligen förekommer i skolmiljö, till exempel utagerande eller nedstämdhet

Observera att skolan även omfattas av Arbetsmiljölagen.

Habilitering & Hälsa erbjuder råd, stöd och behandling till barn, ungdomar och vuxna med omfattande och varaktiga funktionsnedsättningar, till exempel intellektuell funktionsnedsättning, autism eller rörelsenedsättning. De ger också stöd till föräldrar, andra närstående och nätverk. Basstödet ges vid lokala habiliteringscenter av multiprofessionella team som är specialiserade på ovan nämnda diagnoser. Det finns centrala enheter för vissa målgrupper, exempelvis Autismcenter för små barn (0-4 år), Adhd-center, Hjärnteamet för barn med förvärvad hjärnskada med flera. Andra centrala enheter, exempelvis habiliteringens Kurs- och kunskapscenter och Anhörigcenter, ger insatser som kompletterar habiliteringscentrens basstöd.

Habiliteringens uppdrag är att ge insatser till personer med funktionsnedsättning, som ska bidra till att dessa personer utvecklar och bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett så aktivt och självständigt liv som möjligt. I uppdraget ingår inte att bedöma och behandla psykisk eller somatisk ohälsa, och medicinsk kompetens i form av läkare och sjuksköterska saknas. Psykisk ohälsa är dock vanlig bland personer med funktionsnedsättning, vilket innebär att en stor andel av habiliteringens patienter även har behov av kontakt vid husläkarmottagningen eller specialistpsykiatrin. Ofta behövs ett samarbete, där habiliteringens roll är att ge insatser riktade mot funktionsnedsättningen i syfte att underlätta vardagen och minska stress för patient och anhöriga.

Kommunen ansvarar för myndighetsutövning och biståndsbedömda öppenvårdsinsatser samt förebyggande insatser. Genom tidiga insatser förhindras utvecklingen av mer omfattande problem och på sikt minskas behovet av genomgripande insatser från socialtjänsten. Övergripande syftar uppdraget till att förhindra negativ psykosocial utveckling hos kommunens barn och unga. Undersök därför alltid vilka förebyggande och biståndsbedömda insatser som ges i kommunen till familjer med psykosocial problematik. Ofta beskrivs de insatser som erbjuds lokalt på kommunens hemsida. Det är också möjligt att konsultera socialtjänstens mottagningsgrupp som ofta bra överblick över de insatser som erbjuds lokalt.

Många kommuners utredningsenheter för barn och ungdom inom socialtjänsten ger riktat stöd till familjer. För de flesta sker detta genom olika typer av öppenvårdsinsatser på hemmaplan, till exempel genom så kallad familjebehandling. En familj kan få stöd antingen genom att det utifrån en inkommen orosanmälan eller ansökan från familjen själv öppnas en utredning, som avslutas med en bedömning om att familjen vill ha och är berättigade stöd. Avslag på ansökan kan alltid överklagas av den enskilde. Exempel på frågor som socialtjänsten ofta kan hjälpa till med är relationsproblem, konflikter, missbruk och psykisk ohälsa. Socialtjänsten ansvarar också för barn och unga som placeras i familjehem, jourhem, Hem för vård och boende (HVB) och placering på SiS-institution. Barn och unga som uppfyller kriterier för någon av de personkretsar som beskrivs i Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade är också berättigade till särskilda insatser enligt lag.

Det finns också insatser till vuxna som indirekt kommer deras barn till gagn, såsom ekonomiskt bistånd, budget och skuldrådgivning boendestöd inom socialpsykiatri, missbruksbehandling, olika former av stöd och hjälp när våld i nära relation förekommer etc.

För förebyggande insatser och ärenden där social problematik dominerar, bör finnas tydlig samverkan mellan kommun och region. Husläkarmottagningar arbetar framförallt med mild till måttlig psykisk ohälsa. Kortare stödjande insatser kan ges för att förebygga besvär, men längre kontakter där tydliga sociala problem dominerar, ligger utanför uppdraget.

Anställda inom hälso- och sjukvården är skyldiga att anmäla till socialtjänsten om de misstänker att ett barn far illa. Det är därför viktigt att ha tydliga rutiner för detta och upprätta samarbete med aktuell socialtjänst. Särskilt viktigt är samarbetet med mottagningsgruppen i kommunen/stadsdelen.

För mer information, se Socialstyrelsens vägledning om skyldigheten att anmäla när barn far illa Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Kommunen har skyldighet att tillhandahålla familjerådgivning, som vänder sig till par, föräldrar och familjer som behöver hjälp i olika samlevnadsfrågor.

Familjerätten inom socialtjänsten arbetar på uppdrag av Tingsrätten med vårdnads- och umgängesutredningar. Föräldrar kan även vända sig till familjerätten för att få hjälp att skriva avtal i dessa frågor. Socialtjänsten kan även erbjuda samarbetssamtal. Det är också vanligt att socialtjänsten kan erbjuda föräldrastödsgrupper, som ger stöd i föräldrarollen och träning i att minska konflikter i hemmet.

Parallell kontakt med psykolog vid husläkarmottagningen kan bidra med barnperspektivet i en skilsmässokris och kring boendefrågor efter en separation.

I vårdval logopedi tas barn och ungdomar emot med framförallt språk- och talstörning, stamning och läs- och skrivsvårigheter/dyslexi. Även barn med röststörning och neurologisk störning utgör en mindre grupp. I många fall remitteras barn och ungdomar till logopedmottagningarna som ett första steg i en mer omfattande utredning, vilket kan innebära att logopeden i vissa fall är första instans att bedöma om det finns risk för psykisk ohälsa. Logoped som utfört en utredning har möjlighet att medverka vid teamkonferens med neuropsykiatriskt utredningsteam. Vid behov av utredning av räknesvårigheter/dyskalkyli skickas remiss till Danderyds Talklinik som har uppdrag för detta.

Maria Ungdom tar emot ungdomar från hela Stockholms län som riskerar att utveckla eller redan har utvecklat problem med alkohol, droger eller spel om pengar. Här finns en akutmottagning som är öppen dygnet runt, året om, samt en avdelning för heldygnsvård. Utöver akut- och heldygnsvården finns över 25 öppenvårdsmottagningar, en sex- och samlevnadsmottagning och behandling via nätet.

De lokala mottagningarna runt om i Stockholm kallas Mini-Maria och dessa drivs i samarbete med socialtjänsten. De flesta mottagningar vänder sig till unga upp till 20 år, en del upp till 23 år. För unga vuxna upp till 25 år finns särskilda ung vuxen-mottagningar, Livsstilsmottagningarna och Järva Unga.

Maria Ungdom erbjuder bedömning, provtagning, utredning, avgiftning och behandling. Exempel på behandlingsinsatser är terapisamtal, läkemedelsbehandling, återfallsprevention och motivationsarbete. Om den som söker vård är under 18 år, behöver föräldrar eller vårdnadshavare vara med vid första besöket. Maria Ungdom jobbar utifrån ett starkt familjeperspektiv och därför involveras ofta även vårdnadshavare eller andra familjemedlemmar i behandling.

Den som behöver information och råd kan kontakta Maria Ungdoms rådgivningstelefon, 08-123 474 10, helgfria vardagar kl. 9-12. För föräldrar eller unga över 18 år går det även bra att skriva till Maria Ungdom via deras chatt ”Chatta med Maria Ungdom” i Region Stockholms vårdapp Alltid öppet.

På primärvårdsrehabiliteringen finns fysioterapeut, arbetsterapeut, och dietist. Alla fysioterapeuter i primärvården har grundläggande utbildning för att delta i bedömning och behandla patienter med påverkan på motoriska färdigheter och funktion samt psykosomatiska besvär. Fysioterapeuter kan därför bistå i bedömning och behandling med exempelvis fysisk aktivitet, avspänning och träning i kroppskännedom.

Dietist i primärvård kan bistå med rådgivning och insatser vid ätstörningar, under- och övervikt som inte ska behandlas på annan vårdnivå. Arbetsterapeut, med kompetens inom området, kan utföra bedömningar och behandlingar med avseende på dagliga aktiviteter, rutiner i vardagen samt prova ut och förskriva vissa hjälpmedel exempelvis vad gäller finmotorik, planering och tidsuppfattning vid till exempel adhd.

Vid vissa kroniska sjukdomar, som diabetes och epilepsi, är barnet ofta knutet till en specialistmottagning som är sjukhusansluten. Vissa av dessa mottagningar har även tillgång till psykolog eller kurator för att behandla mild till måttlig psykisk ohälsa hos barnet som är relaterad till sjukdomen.

Ungdomsmottagningar riktar sig till ungdomar 12-22 år och bedrivs i samverkan med kommunen där Region Stockholm svarar för barnmorske- och läkarinsatser och kommunen för kuratorsinsatser. Vårdgivaren ska bedriva både mottagningsverksamhet och ett hälsofrämjande arbete. Syftet med uppdraget är att främja en god fysisk och psykisk hälsa, med fokus på sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter bland unga.

Ungdomsmottagningen har till uppgift att på den unges uppdrag förmedla kunskap, ge information, stöd och behandling/tidiga insatser inom området sexuell, reproduktiv, psykisk och psykosocial hälsa. Ungdomsmottagningen ska uppmärksamma riskfaktorer och utsatthet samt bistå ungdomen i att tillvarata egna resurser och stärka friskfaktorer. Ungdomsmottagningen ska ses som ett komplement till övrig hälso- och sjukvård och övrigt hälsofrämjande och förebyggande arbete som bedrivs av kommunen. Ungdomsmottagningen tar inte emot ungdomar på remiss från andra vårdgivare, men kan vid behov remittera ungdomen till andra vårdgivare om ungdomen så önskar. Ungdomsmottagningen är inte heller en insats via socialtjänsten, men kan vid behov bistå ungdomen vid vidare kontakt med socialtjänsten för en eventuell bedömning av ytterligare insatser.

Föräldrar med psykisk ohälsa/sjukdom där inte föräldra-barnrelationen eller föräldraskapet är i fokus bedöms och behandlas inom primärvård eller vuxenpsykiatri, beroende på svårighetsgrad och diagnos. Då problematiken påverkar föräldraförmågan kan parallell kontakt ske inom ramen för husläkarmottagningen eller med BUP.

Den initiala kartläggningen syftar till att ge en bred förståelse för patientens situation så att patienten kan erbjudas rätt hjälp på rätt nivå utifrån behov och förutsättningar. Utgå alltid från vad barnet, ungdomen eller vårdnadshavaren berättar och ge utrymme för det. Komplettera med frågor om barnets kontext (familj, skola, fritid), sårbarhetsfaktorer och funktionsnivå.

Både barnet och barnets föräldrar bör vara med vid bedömningssamtal. Eftersom kontakten med barn och föräldrar (särskilt mindre barn) ofta är kortvarig är det viktigt att bedömning och behandling sammanfaller och sker parallellt. Om barnet är litet, under 6 år, är det bra att också ha enskilda samtal med föräldrarna för att i lugn och ro få deras beskrivning av hur barnet fungerar. Med tonåringar är det viktigt att få med föräldrarna, men det är också av vikt att ha enskilda samtal med tonåringen så att denne får chans att ge sin bild utan föräldrar. Många tonåringar vill inte blanda in sina föräldrar. Ha för vana att alltid uppmuntra att föräldrar är med, i alla fall i delar av bedömningsfas och planering. Detta är särskilt viktigt vid självskadebeteende eller självmordsproblematik. Endast i undantagsfall gör man bedömningen att tonåringens behov och önskemål att komma utan målsmans medgivande väger tyngst.

Ge tid till fri beskrivning från familjen om hur symtomen ser ut och vad de önskar hjälp med.

Komplettera deras beskrivning med frågor om duration, frekvens, utlösande situationer och hur barnet och föräldrarna agerar i problematiska situationer.

Hållpunkter i anamnestagning (anpassas efter barnets ålder och problematik), se bilaga sist i dokumentet.

Suicidriskbedömning

En bedömning av suicidrisk bör alltid ingå vid kontakt med husläkarmottagningen. Graden av angelägenhet kan variera beroende på sökorsak, ålder och situation. Ta alltid ställning till om en strukturerad suicidriskbedömning bör genomföras.

Gör en strukturerad klinisk bedömning av suicidrisken genom att:

• Skapa en förtroendefull relation
• Systematiskt hämta in relevant information om individens livssituation, bakgrund, sjukdomsbild, symtom och beteende, och ta del av tidigare dokumentation
• Bedöma individens psykiska och fysiska status
• Identifiera risk- och skyddsfaktorer
• Väga samman alla delar i en helhetsbedömning
• Dokumentera bedömningen

För mer utförlig information om suicid och suicidriskbedömning, se:

Suicidriskbedömning - Nationell Klinisk kunskapsstöd Länk till annan webbplats.

Suicid - Patientsäkerhet (socialstyrelsen.se) Länk till annan webbplats.

Viktigast för att förstå barnets svårigheter och symtom är anamnesen. För diagnostik och utvärdering är specifika instrument av värde att använda.

Självskattningsskalor

Använd psykometriskt utprövade självskattningsformulär som är avsedda för rätt problematik och ålder. För barn bör man använda sig av både föräldraskattningar och självskattningar, se anvisningar för respektive skala.

För barn från 4 år och äldre, använd ett frågeformulär för att skatta symtom, till exempel Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) för att få en bild av vilka problemområden som är aktuella. Här finns underskalor om utagerande, koncentration och prosocialt beteende som är till särskild hjälp.

Se SDQ - svensk översättning och svenska normer Länk till annan webbplats.

Använd diagnosspecifika skalor för skattning av svårighetsgrad och att mäta effekt av behandling. Se förslag i specifika vägledningsdokument.

Bedömning av funktionsnivå

C-GAS är ett välanvänt instrument för klinikerskattning av ett barns funktionsförmåga. För adekvat användning krävs dock goda kunskaper. Utbildning finns via:

CGAS Webbutbildning Länk till annan webbplats.

Diagnostisk intervju

För barn 4 år och äldre kan diagnostisk intervju vara ett hjälpmedel vid diagnossättning. Intervjun ger ett stöd men använd de fullständiga kriterierna i DSM eller ICD om du behöver ytterligare hjälp.

MINI-Kid är ett screeninginstrument för diagnostik, enligt DSM, av de vanligaste tillstånden hos barn såsom ångest, trotssyndrom, depression, adhd. Det innehåller även valfria avsnitt som är till hjälp för att ringa in exempelvis ätstörning, missbruk och psykos i de fall man har misstanke om detta. Dessa bedömningar behöver inte vara fullvärdig diagnostik, utan används för att avgöra om risk för dessa diagnoser föreligger och om skäl finns för vidare utredning och behandling på specialistnivå.

All personal vid husläkarmottagningen som arbetar med psykisk hälsa ska ha grundläggande kompetens i bemötande av patienter med funktionsnedsättning samt kunskap om hur funktionsnedsättningar kan påverka tänkandet, känslolivet, vardagsfungerandet och livssituationen. Funktionsnedsättningar förekommer i olika former och grader och patienter har olika behov av anpassningar. Några generella strategier är exempelvis:

• Enkla anpassningar i bemötande, information och kommunikation under samtal. Att uttrycka sig konkret och tydligt, ge tid och vara lyhörd för svar (ibland på annorlunda sätt) samt att använda text och bild under mötet.
• Att avsätta extra tid i möten.
• Trygghet och kontinuitet i tid, rum och personmöten. Om möjligt samma tid, samma rum, samma behandlare.
• Användning av enkelt kognitivt stöd före, under och mellan samtal (t.ex. förberedelser i kallelse, tydlig agenda, rita och skriva det viktiga som tas upp, visuella skattningar, se till att patienten kan ta del efter samtalet, påminnelser och konkret stöd för hemuppgifter).
• Att involvera närstående i både bedömning, psykopedagogiska insatser, behandling och egenvård.
• Samarbete med habilitering kring de patienter som har eller skulle behöva ha kontakt där.
• Användning av teckentolk för teckenanvändande barn eller förälder.
• Patienter med mer omfattande funktionsnedsättning behöver användning av AKK (Alternativ och kompletterande kommunikation) som kräver fördjupad kompetens inom detta område hos den personal de möter.

Migration, flykt och asylprocess är riskfaktorer för psykisk ohälsa. Asylsökande och barn som lever i en papperslös situation har samma har rätt till vård som folkbokföra barn, och en påfrestande livssituation får aldrig vara skäl att neka vård.

Samtal sker ofta med tolk och det uppstår lättare missförstånd i kommunikationen mellan patient och vårdpersonal. Verksamheten behöver organiseras så att det finns förutsättningar att genomföra goda tolksamtal, oavsett om mötet sker på plats, via telefon eller digitalt. Likaså behöver personalen få adekvat utbildning till exempel kring hur psykoterapi kan genomföras med stöd av tolk.

En del barn och ungdomar saknar föräldrar och därmed tillgång till en naturlig samarbetspartner i form av förälder eller vårdnadshavare.

Några generella strategier att tillämpa i dessa kontakter är exempelvis:

• Att avsätta extra tid för tolksamtal
• Om möjligt boka samma tolk över tid
• Om patienten är ny i sjukvårdssystemet: sammanhangsmarkera och förtydliga yrkesrollen, syftet med mötet och sekretessen
• Om praktiska hinder finns för att påbörja behandling försök bistå i att lösa dessa
• Om patienten saknar föräldrar involvera andra viktiga vuxna i nätverket
• Se över tillgången till psykoedukativt och annat informationsmaterial på olika språk.

Transkulturella frågor kan behöva beaktas i bemötande och bedömning. Sociala och kulturella faktorer kan påverka bland annat hur lidande uttrycks och tolkas, hur svårigheterna förklaras och förväntningar på vårdens innehåll. Stigma kan utgöra ett hinder för att söka eller fullfölja en kontakt.

Ett allmänt förhållningssätt att tillämpa för ökad förståelse av betydelsen av det kulturella och sociala sammanhanget, och som kan bidra till att överbrygga eventuella missförstånd, är att utforska varje barns och förälders individuella perspektiv: hur ser man på orsak till svårigheterna och vilka förväntningar finns på vården? Finns hinder för att kunna nå/ta emot vård? Upplevelse av nuvarande vårdkontakt- känner man sig förstådd och lyssnad till?

Forskning visar att hbtq-personer har sämre hälsa jämfört med övriga befolkningen. Om du jobbar inom hälso-och sjukvård behöver du vara medveten om maktstrukturer. ​Det kan hjälpa dig att förstå vilken position de individer som du träffar har i samhället, och hur det påverkar relationen mellan dig och den som sitter framför dig​.

Om man som tar anamnes och ställer frågor till sin patient utifrån en heteronormativ utgångspunkt riskerar man att inte se patienten i sitt hela sammanhang och det kan av patienten upplevas som exkluderande. Man missar patientens sociala nätverk och viktiga anhöriga och man kan också missa förbise viktiga omständigheter som samverkar med personens psykiska besvär eftersom patienten kanske inte vågar berätta om sig själv och sitt liv och om hur eventuella symtom kan ha uppstått. Normkritik handlar om att lyfta fram strukturer som stänger människor ute. Det normkritiska perspektivet är viktigt att förhålla sig till för att alla ska känna sig inkluderade och tilltalade oavsett exempelvis kön, sexualitet, funktion, religion eller etnicitet.

Frågor kopplade till könsidentiteten eller den sexuella orienteringen kan vara en viktig faktor hos patienter som söker för depressiva besvär, har ensamhetsproblematik, samlevnadssvårigheter eller har utsatts för oprovocerat våld på gatan eller i hemmet. Detta gäller oavsett ålder.

Ställ öppna frågor om sexualitet/relationer såsom:

• Lever du ihop med någon partner? Berätta gärna.
• Berätta lite om dina närstående, om vilka du har omkring dig.
• Hur är det med samlivet och intimiteten? Är du sexuellt aktiv, med dig själv eller annan person? Om ja, fungerar det som du önskar eller skulle du vilja ha det annorlunda på något sätt? Berätta lite, om du vill.

Ta personer som funderar över sin könsidentitet på allvar och hjälp dem vidare om de behöver ytterligare stöd eller insatser.