Tyreotoxisk kris
Livshotande tillstånd som kan utlösas av infektion, förlossning, psykos, annan akut åkomma, operation, radiojodbehandling och trauma.
Klinisk bild
Tyreotoxisk kris är ett ovanligt tillstånd med allvarlig försämring av hypertyreos med tillkomst av allmänpåverkan och uttalade tyreotoxiska symtom. Tyreotoxikos kan vara tidigare okänd. Ökad mortalitet. Kardinalsymtom är:
- Feber: Vanligen >38,5, ofta >40 grader.
- Kardiovaskulära symtom: Takykardi (frekvens kan vara >140), förmaksflimmer, hjärtsvikt, angina pectoris. Blodtrycksfall/chock.
- Gastrointestinala: Buksmärta, illamående, kräkningar, diarré.
- CNS-påverkan: Tremor, rastlöshet, motorisk oro, krampanfall. Sömnstörningar, delirium. Koma i uttalade fall.
- Tyreoidea och ögon: Eventuellt förstorad tyreoidea. Exoftalmus.
Utredning
Klinisk diagnos. Anamnes och status med inriktning på kardiella och metabola symtom samt utlösande faktorer. Symtomen korrelerar inte alltid med nivåerna av fritt T4.
Blodprov med akutsvar TSH, fritt T4 och T3. Blod-, lever-, elektrolytstatus, calcium, CRP, glukos. Urinsticka. Odlingar och lungröntgen vid infektions-misstanke. EKG. TRAK och TPO-antikroppar kan tas senare.
Behandling
Vid tecken på tyreotoxisk kris ska patienten läggas in på IVA/MIVA.
- Betablockare: Tabl propranolol, vanligen 60–80 mg x 4–6. Alternativt inj esmolol med laddningsdos under 5–10 min på 250–500 µg/kg, sedan inf 50–100 µg/kg/min. Inj metoprolol är mindre attraktivt men kan ges 1 mg/ml, 5+5(+5) ml iv beroende på kliniskt svar. Eftersträva pulssänkning till ca 90/min. Betablockare ges tills patienten är eutyroid. I hög dos blockeras hormoneffekt.
- Tyreostatika: Tabl propylthiouracil 200 mg x 6; hämmar hormonsyntesen och minskar konverteringen av T4 till T3. Alternativt tabl tiamazole.
- Steroider: Inj hydrokortison (Solu-Cortef) som infusion 300 mg/dygn alternativt inj 100 mg x 3 iv. Hämmar frisättning och konverteringen av T4 till T3.
- Tabl/mixt loperamid 2 mg x 2–6 kan ges vid lös avföring och ökar därmed absorptionen av tyreostatika. Eventuellt via magslang.
- Kolestyramin 4 g x 4. Minskar återupptag av tyreoideahormon i enterohepatiska kretsloppet vilket ökar clearence.
- Behandla utlösande infektion. Kan vara svår att upptäcka.
- Vid dehydrering: Nutrition och vätskebehandling: Inf Glukos 50 mg/ml, 1000 ml x 2–3 + elektrolyter. Högt kaloriintag eftersträvas.
- Vid hjärtsvikt och övervätskning ges diuretika.
- Jodlösning. Blockerar hormonfrisättning tillfälligt (ordination av endokrinolog och efter kontakt med endokrinkirurg).
- Plasmaferes kan övervägas vid kraftig cirkulationspåverkan.
- Följ och korrigera elektrolyt- och syrabasbalans.
ICD-kod: E05.5