Tyreotoxisk kris

Livshotande tillstånd som kan utlösas av infektion, förlossning, psykos, annan akut åkomma, operation, radiojodbehand­ling och trauma.

Klinisk bild

Tyreotoxisk kris är ett ovanligt tillstånd med allvarlig försämring av hypertyreos med tillkomst av allmänpåverkan och uttalade tyreotoxiska symtom. Ökad mortalitet. Kardinalsymtom är:

    • Feber: Vanligen >38,5, ofta >40 grader.
    • Kardiovaskulära symtom: Takykardi (frekvens kan vara >140), förmaksflimmer, hjärtsvikt, angina pectoris. Blodtrycksfall/chock.
    • Gastrointestinala: Buksmärta, illamående, kräkningar, diarré.
    • CNS-påverkan: Tremor, rastlöshet, motorisk oro, krampanfall. Sömnstörningar, delirium. Koma i uttalade fall.
    • Tyreoidea och ögon: Eventuellt förstorad tyreoidea. Exoftalmus.

    Utredning

    Diagnosen är framförallt klinisk. De kliniska symtomen korrelerar inte alltid med nivåerna av fritt T4.

    Blodprov med akutsvar TSH, fritt T4 och T3. Blod-, lever-, elektrolytstatus, calcium, CRP, glukos. Urinsticka. Odlingar och lungröntgen vid infektions-misstanke. EKG. TRAK och TPO-antikroppar kan tas senare.

    Behandling

    Vid tecken på tyreotoxisk kris ska patienten läggas in på IVA/MIVA.

    • Betablockare: Tabl propranolol, vanligen 60-80 mg x 4-6. Alternativt inj esmolol med laddningsdos under 5-10 min på 250-500 µg/kg, sedan inf 50-100 µg/kg/min. Inj metoprolol är mindre attraktivt men kan ges 1 mg/ml, 5+5(+5) ml iv beroende på kliniskt svar. Eftersträva pulssänkning till ca 90/min. Betablockare ges tills patienten är eutyroid. Tabl diltiazem 120-240 mg x 1 är ett alternativ om betablockad inte kan ges.
    • Tyreostatika: Tabl propylthiouracil 200 mg x 6; hämmar hormon-syntesen, minskar konverteringen av T4 till T3. Alternativt tabl tiamazole 20 mg x 4-6.
    • Steroider: Inj hydrokortison (Solu-Cortef) 100 mg, helst infusion med 300 mg/dygn alternativt 100 mg x 3 iv, minskas under första veckan. Hämmar frisättning + T4- → T3-konversionen perifert.
    • Tabl/mixt Loperamid 2 mg x 2-6 kan ges vid lös avföring och ökar därmed absorptionen av tyreostatika. Eventuellt via magslang.
    • Kolestyramin 4 g x 4 kan prövas. Förhindrar upptag av tyreoideahormon via enterohepatisk cirkulation.
    • Behandla utlösande infektion. Kan vara svår att upptäcka.
    • Vid dehydrering: Nutrition och vätskebehandling: Inf Glukos 50 mg/ml, 1000 ml x 2-3 + elektrolyter. Högt kaloriintag eftersträvas.
    • Vid hjärtsvikt och övervätskning ges istället diuretika.
    • Jodlösning/Lugols lösning kan övervägas (ordination av endokrinolog).
    • Plasmaferes kan övervägas vid kraftig cirkulationspåverkan.
    • Följ och korrigera elektrolyt- och syrabasbalans.

    ICD-kod: E05.5