Blödningskomplikationer vid antitrombotisk behandling

Orsaker

Antikoagulantia, eventuellt i kombination med trombocythämmande läkemedel. Riskfaktorer är eGFR <60 ml/min/1,73 m², hög ålder, låg kroppsvikt, kvinnligt kön, anemi, alkohol, droger och degenerativ hjärnsjukdom.

Utredning

• Blodstatus, APT-tid, PK(INR), fibrinogen, samt eventuellt plasmakoncentration av aktuellt antikoagulantium. Akuttester finns för alla DOAK.
• Identifiera blödningskällan.
• Interventionell radiologi eller endoskopi för lokal hemostas i vissa fall.

Behandling

1. I regel utsättes trombocythämmande behandling och antikoagulantia.
2. Transfusion av blodprodukter bör inte ges till cirkulatoriskt stabil patient vid Hb över 80 g/l (EVF >30 %).
3. Optimera hemostasen (korrigera pH och hypokalcemi). Eftersträva normotermi, optimera trombocytfunktionen, hämma fibrinolysen (se nedan) och säkerställ koagulationsfaktorerna.
4. Vid fortsatt blödning, bibehåll TPK över 50; PK(INR) <1,5; APT-tid <1,5 gånger referensvärdet; fibrinogen >2 g/l.
5. Kontakta PCI-operatör och koagulationskonsult vb

Cyklokapron vid blödning

Tramexamsyra (Cyklokapron) är en fibrinolyshämmare som

• inte påtagligt ökar risken för trombosbildning. Kan även ges vid massiv blödning.
• är användbar vid blödningar från mun och näsa eller uterus,
• inte bör ges vid blödningar från urinvägar på grund av risken för att bilda koagel i njurbäcken, urinledare eller i urinblåsa,
• kan kombineras med alla antikoagulantia,
• ges per os eller iv enligt FASS (obs njurfunktion),
• kan användas som munsköljvätska vid blödningar i samband med tandextraktion eller tandhygientiskt arbete. 5–10 ml av den intravenösa beredningsformen + lika del isoton koksaltlösning inmundigas 3–5 gånger dagligen. Det går även att dränka in en ”bitsudd” med lösningen eller med en brustablett Cyklokapron löst i lite vatten.

Allvarlig blödning på grund av läkemedel

Acetylsalicylsyra - ASA (Trombyl)

Trombocythämmare. ASA hämmar irreversibelt cyklooxygenas omvandling av arakidonsyra till prostaglandiner och tromboxaner. Trombocytens livslängd är 7–9 dagar. ASA-uppehåll 2–3 dygn ger trombocytnivåer tillräckliga för god hemostas.

Vid blödning:

• Infusion av trombocytkoncentrat (2–3 E) några timmar efter senaste tablett-intag ger hemostas. OBS, ges ej vid spontan intracerebral blödning och trombocytnivåer >80.
• Inj desmopressin (Octostim) 15 μg/ml i dosen 0,3 µg/kg ges sc eller spädes och ges iv på 10 min. Bör ej ges vid obehandlad hypertoni eller akut koronart syndrom. Effektduration 3–5 timmar. Desmopressin har en antidiuretisk effekt som kan leda till hyponatremi.
• Inj tranexamsyra (Cyklokapron), 100 mg/ml, 10–15 mg/kg x 3 iv, vanligen i kombination med desmopressin. Se ovan.
• Vid magblödning på grund av ASA kan protonpumpshämmare behövas.

P2Y₁₂-hämmare - clopidogrel, ticagrelor (Brilique), prasugrel (Efient)

Trombocythämmare. Clopidogrel och prasugrel hämmar ADP-receptorn på trombocyterna irreversibelt och har längre effekt (5–8 dygn) jämfört med ticagrelor (3-4 dygn). Preparaten påverkar trombocyterna under längre tid än ASA och blödningar är ofta mer svårstillade, speciellt om medlen kombinerats med ASA. P2Y₁₂-hämmarna kan i sällsynta fall inducera trombocytopeni, trombotisk trombocytopeni och hemolytiskt-uremiskt syndrom.

Vid blödning: Tranexamsyra, se ovan. Desmopressin är inte verksamt. Trombocyt-koncentrat har ingen eller dålig effekt inom ett dygn från senaste tablettintag och ges ej vid spontan intracerebral blödning och normala trombocyter. Kontakta koagulationskonsult vid behov.

NSAID - t ex naproxen, diklofenak, ibuprofen

Reversibel trombocythämmare. NSAID verkar även genom hämning av cyklooxygenas. Halveringstiden varierar mellan preparaten, (se FASS).

Vid blödning: Trombocytkoncentrat, desmopressin och tranexamsyra kan ges enligt ovan som vid ASA.

GPIIb/IIIa-receptorhämmare - tirofiban (Aggrastat)

Trombocythämmare. GPIIb/IIIa-hämmare kan inducera plötslig trombocytopeni samt pseudotrombocytemi (30 %). Det senare visar sig i provtagningsrör med EDTA. Kontrollera TPK i citratrör.

Vid blödning: Trombocytkoncentrat (3-10 E) till hemostas erhållits.

Peroral trombinhämmare – dabigatran (Pradaxa)

Vid relevant blödning kontrolleras Hb, APT-tid, PK(INR) och TPK, samt kreatinin/eGFR. Vid hög koncentration stiger APT-tid. P-Dabigatran kan mätas med akutsvar.

Åtgärder vid blödning: Sätt ut dabigatran. Försök att stoppa blödningen lokalt. Diskutera med koagulationskonsult vb. Överväg specifik antidot (idarucizumab, Praxbind 5 mg iv). Upprätthåll diuresen.

Perorala faktor Xa-hämmare - rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis), edoxaban (Lixiana)

Vid signifikant blödning ta Hb, PK(INR), APT-tid och TPK. PK(INR) >1,4 innebär ofta hög FXa-hämmarkoncentration. Ett bättre akut mått är mätning anti-FXa-effekt. Koncentration av alla FXa-hämmare kan mätas på Klin Farm lab, Karolinska.

Åtgärder vid blödning: Sätt ut läkemedlet. Försök att stoppa blödningen lokalt. Om <15 timmar sedan tablettintag ges 2000 E PCC iv. Om 15–24 timmar sedan tab-lettintaget ges 1500 E iv. Vid vikt under 60 kg anpassas dosen till PCC 30 E/kg respektive 20 E/kg.

Tranexamsyra 1,5 g iv, se ovan. Desmopressin iv, se ovan, om patienten stått på ASA eller NSAID. Eventuellt trombocytkoncentrat.

FXa-hämmare som ges subkutant - fondaparinux (Arixtra)

Elimination via njurarna. Koagulationshämningen kan mätas som anti-FXa-aktivitet men påverkar inte APT-tid.

Vid blödning: Rekombinant faktor FVIIa (eptakog alfa, Novoseven) eller Factor VIII inhibitor bypassing activity (Feiba). Tranexamsyra kan övervägas. Kontakta koagulationskonsult.

Ofraktionerat heparin

Heparin hämmar Faktor IIa och Xa. Metabolisering i levern (t½ <2 h).

Vid allvarlig blödning: Avbryt heparininfusionen. Ge 50 mg protaminsulfat (neutraliserar 7000 E heparin). Effekten av protamin inträder efter 5–15 min. Kontrollera APT-tid före och 15 min efter given dos. Om >3 tim sedan senaste heparindos ska protamin inte ges. Undantag: felaktigt hög heparindos (till exempel 50000 E i stället för 5000) och allvarlig blödning. Vid allvarlig blödning ge plasmainfusion (helst färskfrusen), även infusion av protrombinkomplexkoncentrat kan ges. Då APT-tid nått terapeutisk nivå kan man åter ge heparin, om patienten ej blöder och behandlingen bör fortsätta.

Lågmolekylära hepariner (LMH) - enoxaparin (Klexane), tinzaparin (Innohep), dalteparin (Fragmin)

LMH hämmar trombinbildning främst genom en anti-FXa-aktivitet. LMH metaboliseras i levern och utsöndras via njurarna. Vid nedsatt funktion i dessa organ finns risk för ackumulation och blödning.

Protamin bör endast övervägas vid allvarlig blödning vid hög LMH-dos och förlängd APT-tid. Om blödningen fortsätter bör protamin upprepas.

Vid blödning: Se FASS – överdosering. Kontakta koagulationskonsult.

Trombolysmedel - alteplas (Actilyse), tenecteplas (Metalyse)

Omvandlar plasminogen till plasmin, som löser upp fibrintromben. P-Fibrinogen sjunker. Vid blödning kan fibrinogen sjunka till nivåer suboptimala för hemostas. Halveringstiden är 5 min för alteplas och ca 25 min för tenecteplas.

Vid allvarlig blödning: Färskfrusen plasma, trombocyt- och fibrinogenkoncentrat 2 g + tranexamsyra.

Heparininducerad trombocytopeni (HIT)

Definition: HIT Typ 1 uppvisar lindrig trombocytopeni och behöver oftast ingen vidare utredning. HIT Typ 2 orsakas av immunologisk reaktion med bildning av antikroppar riktade mot trombocyter med risk för heparininducerad trombo-cytopeni med trombos (HITT).

Klinisk bild: Uppträder inom 8 dagar efter exposition för heparin och inom första dygnet vid re-exposition. Leder till en massiv trombinaktivering + signifikant sänkning av TPK. HITT har även beskrivits vid behandling med LMH och fondaparinux.

Behandling: Avsluta omedelbart all behandling med antikoagulantia. Bedömning enligt 4T score (se mdcalc.com) i kombination med provtagning av heparin induced platelet activation assay - specialanalys.

Undvik trombocyttransfusion och intravasala katetrar (ofta heparinbehandlade). Heparin kan ersättas av danaparoid (Orgaran), argatroban (Novastan) m fl. Eventuellt immunglobulin i högdos efter samråd med koagulation.