Warfarinbehandling
Tabl Waran och Warfarin Orion 2,5 mg är registrerade i Sverige.
Terapeutiskt intervall PK(INR)= 2,0–3,0. För mekanisk mitralisklaffprotes eller dubbelklaff ofta 2,5–3,5.
DOAK har ersatt warfarin som förstahandspreparat vid emboliprofylax vid förmaksflimmer samt som behandling och profylax vid trombossjukdom. Indikation för warfarin är mekanisk hjärtklaff, mitralisstenos i kombination med förmaksflimmer och trombossjukdom vid antifosfolipidsyndrom. PK(INR) tas före insättning. PK >1,2 är ett varningstecken; PK ≥1,5 är kontraindikation. Graviditet är kontraindikation men warfarin kan ges vid amning.
Dosering dag 1 | Dosering dag 2 | Dosering dag 3 |
|---|---|---|
5–7,5 mg (2-3 tabl à 2,5 mg) | 5–7,5 mg (2-3 tabl à 2,5 mg) | bedöms med ledning av effekten på PK(INR) dag 3 |
Den lägre startdosen gäller vid ålder >75 år, vikt <60 kg, leverskada, tyreotoxikos, dålig nutritionsstatus och förhöjt initialt PK(INR). I regel högre dos vid vissa läkemedel och K-vitaminrik diet.
Warfarin interagerar med ett stort antal läkemedel, vissa naturläkemedel, hälsokost- och vitaminpreparat. Enstaka patienter reagerar mot det blåa färgämnet i Waran och bör då få vita Warfarin Orion.
Åtgärder vid allvarlig blödning, till exempel cerebral blödning, gastrointestinal blödning, trauma med blödningschock etc
Reversera akut med protrombinkomplexkoncentrat (PKK) och K-vitamin till PK(INR) <1,5. Dosen PKK bestäms av vikt och PK-nivå, vanligen ges 1000-3000 E iv i engångdos som kan upprepas. Nytt PK 10 min efter infusionen och 4-5 tim senare. Ge samtidigt inj K-vitamin (Konakion) 10 mg iv. Konakion kan behöva upprepas efter 12-24 tim.
Plasma är inte förstahandsmedel. Saknas PKK ges plasma 15–30 ml/kg.
Hemostasbehandling med andra läkemedel. Cyklokapron, Desmopressin (Octostim), faktorkoncentrat, recombinant FVII (NovoSeven). Konsultera koagulationskonsult eller jour.
Åtgärder vid PK(INR) >2 och mindre blödning
PK(INR) 2–6. Blod i avföring, oregelbunden menstruationsblödning, gynekologisk blödning och hematuri ska utredas med avseende på annan orsak (främst malignitet) än warfarin-behandlingen i sig.
PK(INR) >6. Överväg inläggning. Ge Konakion Novum enligt ovan och pausa warfarin, Undantagsvis vid behov av snabbare blodstillning ges även PKK (se ovan). Kontrollera PK(INR) tills värdet är terapeutiskt och blödningen har upphört.
Åtgärder vid warfarinbehandling och PK(INR) >4 utan blödning
Analysera orsak. Interaktion? Dåligt födointag? En vanlig orsak till högt PK(INR) är kombinationen immobilisering och dåligt födointag.
PK(INR) 4–6. Behandlingsuppehåll 1–2 dygn. Dosjustera och tag nytt PK(INR) inom 1 v.
PK(INR) >6. Behandlingsuppehåll minst 2 dygn. Överväg K-vitamin vid ökad blödningsrisk. Inj Konakion Novum 10 mg/ml, 1–2 mg po eller iv. Hög dos K-vitamin ger resistens mot warfarin; upprepade små doser är att föredra. Konakion Novum kan sprutas direkt i munnen och nedsväljas. Effekten ses efter 6–12 tim och är maximal efter 24 tim. Kontroll av PK(INR) dagligen tills P <6. Avstå warfarin tills PK <4. Patient som inte klarar nutritionen bör läggas in.
Åtgärder vid trombosrisk och subterapeutiskt PK(INR)
Jämförbara profylaxdoser av lågmolekylärt heparin (LMH): Dalteparin (Fragmin) 5000 E= enoxaparin (Klexane) 40 mg= tinzaparin (Innohep) 4500 E.
Se nedanstående åtgärder + justering av warfarindosen. Det gäller mekanisk hjärtklaffprotes, förmaksflimmer med hög embolirisk, venös trombos, eller trombemboli senaste månaden.
PK(INR) 1,8–2,0. Höj warfarindosen.
PK(INR) 1,6–1,7. Ge profylaxdos eller dubbel profylaxdos LMH.
PK(INR) <1,6. Ge LMH i fulldos efter vikt.
LMH bibehålles tills PK(INR) är terapeutiskt.
Rekommenderat PK(INR) vid olika ingrepp
PK(INR) bör vara <1,5 vid alla större ingrepp och LP och <2,0 vid vaccinationer, skopier, punktioner, biopsier och mindre ingrepp. Diskutera med operatör i specialsituationer.
Justering av PK(INR) inför elektiv kirurgi eller ingrepp
Warfarin utsätts 3 d före operationen. Vid veckodoser <10 mg/v, 5 d före operationen. PK tas dagen före operation. Högt PK innan operation kan reverseras med inj Konakion (10 mg/ml) 0,3 ml iv. Om PK <2 ges LMH i profylaxdos kvällen före operation vid hög eller mycket hög trombosrisk, se nedan. Waran återinsätts om möjligt operationsdagens kväll med ca dubbel ordinarie dagsdos och därefter underhållsdos. PK tas dag 3 efter återinsättning. LMH sätts ut då PK ≥2,0.
LMH i profylaxdos bör ges postoperativt till patienter med hög trombosrisk: Venös tromboemboli senaste 2 mån; mekanisk hjärtklaffsprotes (bör ha fulldos LMH om möjligt); förmaksflimmer + mitralisstenos, hjärtsvikt eller tidigare arteriell emboli.
Halv dos LMH, rekommenderas vid nedsatt njurfunktion (eGFR <30) eller TPK <30 x 109/l.
Om man avser att operera i spinal-/epiduralanestesi så ska LMH ges senast kvällen före operationsdagen.
Justering av PK(INR) inför akut operation eller annat ingrepp
Operation planeras efter >8 tim. PK(INR)-korrektion vb, ge inj Konakion 3 mg iv på akuten. Nytt PK efter 8 tim, ny dos vid för högt PK.
Operation måste utföras inom 8 tim. För snabb PK-korrektion ge inf Ocplex/Confidex. Effekten avtar efter 6–8 tim, ge samtidigt inj Konakion iv 3 mg om patienten ska fortsätta med warfarin efter operationen, övriga 10 mg iv.
Mål PK(INR) ≤1,5. Ge PKK i dos 1.000-2.500 E, beroende på PK och vikt.
Nytt PK(INR) 10 min efter infusionen och efter 4–5 tim. Ge mer enligt ovan och nytt PK(INR) vid behov. Konakion kan behöva upprepas efter 12–24 tim.
Förgiftning eller kraftig överdos av warfarin, se särskilt vårdprogram under förgiftningskapitlet.
Blödning vid behandling med (lågmolekylärt) heparin, ASA, clopidogrel, ticagrelor, DOAK mm, se särskilt vårdprogram under hematologikapitlet.
Hemostas vid allvarlig blödning
Länk till annan webbplats. (SSTH)
