Sepsis
Definition av sepsis
Enligt Sepsis-3: Dysfunktion minst ett organsystem orsakad av stört systemiskt svar på infektion. Diagnostiskt kriterium för sepsis är ökning med 2 eller fler SOFA-poäng (se tabell).
Diagnostiskt kriterium för septisk chock är sepsis som trots adekvat vätsketillförsel behöver vasopressor för att bibehålla medelartärtryck ≥65 mmHg och har ett laktat >2 mmol/l. Termen svår sepsis har utgått. Den motsvarar grovt nuvarande definition av sepsis.
Förenklad SOFA score. I tabellen anges bara SOFA score som ger 2 poäng eller mer då 2 poäng räcker för att ställa diagnosen sepsis. Tabellen är modifierad för att passa diagnossättning utanför IVA.
Variabel | SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) poäng | ||
|---|---|---|---|
0 | 1 | 2 poäng eller mer | |
Syremättnad med perifer mätning eller blodgas utan oxygen | >95% | 92–95% (91–94% *) | <92% (<91% *) |
TPK (109/l) | ≥150 | 100-150 | ≤99 |
Bilirubin (μmol/l) | <20 | 20-32 | ≥33 |
Mean Arterial Pressure (MAP) i mmHg | ≥70 | <70 | Vasopressorstöd |
För mer exakt beräkning av SOFA score se: https://www.icuregswe.org/globalassets/riktlinjer/sofa---daglig.pdf * Enligt en nyare genomgång har man sett en ökad mortalitet med lite lägre syrgasmättnad än vad som angivits i Sepsis-3. Anses ge bättre diskriminering mellan sepsis kontra ej sepsis. | |||
Klinisk bild
Allmänpåverkan med sviktande vitala funktioner och påverkade vitalparametrar är regel. Specifika symtom och statusfynd beroende på typ av infektion och komorbiditet. Feber med frossa vanligt, men långt ifrån alltid. Diarré och kräkningar är vanliga symtom. Diffusa eller lokala smärttillstånd, till exempel buksmärtor, är vanliga. ”Funnen på golvet” är många gånger sekundärt till sepsis. Konfusion misstolkas ofta som stroke.
Frikostig screening med laktat vid infektionsmisstanke och påverkade vitalparametrar. Laktat ≥4 mmol/l bör föranleda skyndsam behandling och monitorering på högre vårdnivå. Se förslag på strukturerad handläggning nedan.
Utredning
Blodprover: Venös eller arteriell blodgas med laktat. Blod-, elektrolyt-, leverproveroch glukos, Vid septisk chock även: D-dimer, APT-tid, PK(INR), fibrinogen.
Bakterieodlingar: Blod (aerob + anaerob) x 2 samt urinodling (tas från KAD som sätts på akutrummet) helst före första antibiotikados. Odla även från misstänkta infektionsfokus, till exempel sputum, sår, abscess, likvor, ledvätska, ascites, pleura, eventuellt CVK. Obs! Odlingar får ej försena antibiotika vid septisk chock.
Virusdiagnostik: Vid misstanke ta till exempel Corona SARS-CoV/influensa/RSV, Akut-nasofarynx.
Lungröntgen: Lämpligen efter initial behandling. Beakta tecken på övervätskning (stas, ödem, ARDS) – kräver en mera restriktiv vätskebehandling.
Akut ekokardiografi om tillgängligt. Vid septisk chock. Tecken på nedsatt pumpfunktion? Fyllnadsstatus för hjärtrummen? Klaff-funktioner mm.
Övrigt: Vid luftvägssymtom tas pneumokock- och legionellaantigen i urin. Vid misstanke om nekrotiserande mjukdelsinfektion utför snabbtest för Grupp A streptokock på vävnadsvätska.
Behandling
Patient med sepsis bör vårdas på enhet med särskild övervakning (IMA/MIVA/IVA). Patient med septisk chock är intensivvårdskandidat.
Vätskebehandling: Ge minst 30 ml/kg kroppsvikt under de första 3 timmarna. Vätsketillförseln ska reduceras och skiftas till underhållsbehandling i de fall då cirkulatorisk stabilitet uppnås med mindre mängd vätska. Dehydrerade patienter kan behöva ytterligare påfyllning. Ultraljud hjärta och vena cava inferior kan underlätta bedömning av vätskestatus mm. Blodtrycksmål, medelblodtryck (MAP) >65 mmHg (systolikt blodtryck >90 mmHg), timdiures >0,5 ml/kg/h.
Oxygen: Målsaturation 92–95 % (vid behov reservoarmask, CPAP etc), undvik hyperoxi. Vid svår KOL med hög PaCO2 (>7 kPa), målsaturation ca 88–92 %. Sjunkande saturation/ökande syrebehov indikerar lungproblematik, se ovan.
Tidig antibiotika efter relevanta odlingar som inte får försena administration av antibiotika påtagligt. Kontakt med infektionsläkare, se nedan.
Vasopressor: Tidigt ställningstagande till noradrenalin om blodtrycksmålen inte uppfylls efter adekvat vätsketillförsel.
Dränering av fokus: I vissa fall finns ett infektionsfokus som kan åtgärdas och detta kan då vara avgörande för utgången, till exempel dränering av abscess, åtgärd mot tarmanastomos-läckage, åtgärd mot avstängd pyelit, borttagande av infekterad CVK mm. ”Dränering” bör göras så fort som möjligt, särskilt vid misstanke om nekrotiserande fasciit.
Steroider: Inj hydrokortison 50 mg x 3–4 iv övervägs vid behov av högre doser inotropa medel. Se även Mb Addison.
Antibiotika
Diskutera med infektionsläkare. På grund av ökad distributionsvolym för beta-laktamer kan man ge en extra dos efter halva intervallet mellan första och andra dosen.
Okänt fokus, sepsis ej chock: Inj piperacillin-tazobaktam 4 g x 3–4 +/- aminoglykosid eller inj cefotaxim 1–2 g x 3 +/- aminoglykosid (se nedan).
ESBL-bärare, sepsis med eller utan chock: Inj imipenem/cilastatin 1 g x 3–4 eller inj meropenem 1 g x 3.
Troligt bukfokus, sepsis ej chock: Inj mefotaxim 1–2 g x 3 + inf metronidazol 1,5 g iv första dagen, därefter 1 g x 1 om samhällsförvärvad. Om gallfokus inte kan uteslutas ges inj piperacillin-tazobactam 4 g x 3.
Troligt bukfokus med septisk chock: Inj cefotaxim 2g x 3 + metronidazol eller piperacillin-tazobactam 4g x 4 + aminoglykosid alternativt inj imipenem-cilastatin 1 g x 3–4 eller inj meropenem 1 g x 3.
Pneumoni, sepsis med eller utan chock: Inj cefotaxim 2 g x 3 + makrolid (till exempel inj erytromycin 1 g x 3) alternativt inj bensylpenicillin 3 g x 4 + kinolon (inf levofloxacin 500 mg x 2 eller inf moxifloxacin 400 mg x 1). Vid underliggande allvarlig lungsjukdom rekommenderas inj piperacillin-tazobactam 4 g x 3–4 + makrolid (inf erytromycin 1 g x 3) eller kinolon (inf levofloxacin 500 mg x 2 eller inf moxifloxacin 400 mg x 1).
Mjukdelsinfektion sepsis med eller utan chock: Inj bensylpenicillin 3 g x 3–4 alternativt inj kloxacillin 2 g x 3–4 + inj klindamycin 600 mg x 3. Vid misstanke om fasciit/myosit ges inf imipinem-cilastatin 1 g x 3–4 + inj klindamycin 600 mg x 3.
Neutropeni sepsis med eller utan chock: Piperacillin-tazobactam + amino-glykosid alternativt inf imipenem-cilastatin 1 g x 3–4 eller inj meropenem 1 g x 3.
Aminoglykosider: Inj gentamicin (Garamycin) (5)–7 mg/kg eller inj amikacin (Biklin) (15-)30 mg/kg ska i normalfallet ges som engångsdos vid septisk chock och kan övervägas vid mindre svåra infektioner. Den lägre dosen aminoglykosid endast vid kronisk njursvikt och eGFR <30. Beräkna korrigerad kroppsvikt vid obesitas. Amikacin väljs ofta om patienten är ESBL-bärare, sjukhusvårdad eller neutropen.
Vem | Patient med påverkade vitalparametrar och infektionsmisstanke → LAKTAT för riskstratifiering | |
|---|---|---|
Sepsis | Medelartärtryck ≤65 mmHg (systoliskt blodtryck <90 mmHg) och/eller laktat ≥4 mmol/l: HÖG PRIORITET och åtgärder enligt nedan. (laktat 2–4: Förhöjd risk, diskutera och monitorera) | |
Omedelbara åtgärder | ABCDE VÄTSKA: Ge minst 30 ml/kg kropssvikt under de första 3 timmarna. Vätsketillförseln ska reduceras och skiftas till underhållsbehandling i de fall då cirkulatorisk stabilitet uppnås med mindre mängd vätska. ODLA: Blod, urin, sputum, sår, eventuellt LP. ANTIBIOTIKA: Diskutera med infektionskonsult. | |
Vårdnivå | IMA, IVA eller MIVA i frånvaro av behandlingsbegränsning. | |
Vätsketerapi | Se ovan + Dehydrerade patienter kan behöva ytterligare påfyllning. Hjälp-medel: Ultraljud av hjärta, vena cava och lungor. | |
Vasopressor | Om MAP fortsatt ≤65 mmHg (systoliskt blodtryck <90 mmHg) trots vätsketillförsel (oftast efter minst 2 l): Kontakta intensivvårdsjour. Överväg vasopressorstöd. | |
Monitorering och behandlingsmål |
| |
Uppnådda mål 1-5? | ||
Nej: Omvärdera: Differentialdiagnoser? Använd ultraljud. Intensivvårdsindikation i frånvaro av behandlingsbegränsning. | Ja: Fortsätt påbörjad behandling. | |
ICD-koder: Infektionsfokus ska vara huvuddiagnos, till exempel Pneumoni J15.9, med tilläggskod Sepsis R65.1 eller Septisk chock R57.2; Om oklart fokus används beroende på agens A39-A41 + R65.1/R57.2