Sepsis
Variabel | SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) poäng | ||||
|---|---|---|---|---|---|
0 | 1 | 2 | 3 | 4 | |
PaO2/FiO2 (kPa) a) | >53 | 40-53 | 27-40 | 13-26 | <13 |
TPK (109/l) | ≥150 | 100-150 | 50-99 | 20-49 | <20 |
Bilirubin (μmol/l) | <20 | 20-32 | 33-101 | 102-204 | >204 |
MAP (mmHg) b) | ≥70 | <70 | Dobutamin | NA ≤0,1 c) | NA >0,1 c) |
GCS-poäng | 15 | 13-14 | 10-12 | 6-9 | <6 |
Kreatinin (μmol/l) | <110 | 110-170 | 171-299 | 300-440 | 300-440 |
eller diures (ml/dygn) | >500 | >500 | >500 | 200-500 | <200 |
| |||||
Definition av sepsis
Enligt Sepsis-3: Livshotande dysfunktion i ett eller flera organsystem orsakad av stört systemiskt svar på infektion. Diagnostiskt kriterium för sepsis är ökning med 2 eller fler SOFA-poäng (se tabell).
Diagnostiskt kriterium för septisk chock är sepsis som trots adekvat vätsketillförsel behöver vasopressor för att bibehålla medelartärtryck ≥65 mmHg och har ett laktat ≥2 mmol/l. Termen svår sepsis har utgått. Den motsvarar grovt nuvarande definition av sepsis.
Tabell för skattad FiO2 vid olika mängder tillförd oxygen. (Guidelines for emergency oxygen use. BMJ 2009) | ||
|---|---|---|
Oxygen via grimma eller oximask 1-5 l/min Oxygen via Hudson-mask eller oximask 5-10 l/min | På luft | 0,21 |
1 l/min | 0,24 | |
2 l/min | 0,27 | |
3 l/min | 0,30 | |
4 l/min | 0,33 | |
5 l/min | 0,36 | |
6 l/min | 0,40 | |
7 l/min | 0,45 | |
10 l/min | 0,55 | |
Klinisk bild
Allmänpåverkan med sviktande vitala funktioner och påverkade vital-parametrar är regel. Specifika symtom och status beroende på typ av infektion och komorbiditet. Diarré och kräkningar är vanliga symtom. Diffusa eller lokala smärttillstånd, t ex buksmärtor, är vanliga. ”Funnen på golvet” är många gånger sekundärt till sepsis. Konfusion misstolkas ofta som stroke.
Frikostig screening med laktat vid infektionsmisstanke och påverkade vitalparametrar. Laktat ≥4 mmol/l bör föranleda skyndsam behandling och monitorering på högre vårdnivå. Se förslag på strukturerad handläggning nedan.
Utredning
Blodprover: Venös eller arteriell blodgas med laktat. Blod-, elektrolyt-, lever- och koagulationsprover. Glukos, Vid septisk chock även DIC-prover: D-dimer, TPK, APT-tid, PK, fibrinogen.
Bakterieodlingar: Blod (aerob + anaerob) x 2 samt (helst) urinodling (tas från KAD som sätts på akutrummet) före första antibiotikados. Odla (obs får ej försena antibiotika!) från misstänkta infektionsfokus, t ex sputum, sår, abscess, likvor, ledvätska, ascites, pleura, eventuellt CVK.
Virusdiagnostik: Överväg t ex influensa snabbtest/PCR.
Lungröntgen: Lämpligen efter 2-3 liter vätska givits. Beakta tecken på övervätskning (stas, ödem, ARDS) – sådana tecken kräver en mera restriktiv vätske-behandling.
Akut ekokardiografi om tillgängligt. Vid septisk chock. Tecken på nedsatt pumpfunktion? Fyllnadsstatus för hjärtrummen? Klaff-funktioner mm.
Övrigt: Vid luftvägssymtom tas pneumokock- och legionellaantigen i urin. Vid misstanke om nekrotiserande mjukdelsinfektion utför snabbtest för Grupp A streptokock på vävnadsvätska.
Behandling
Patient med sepsis bör vårdas på enhet med särskild övervakning (IMA/MIVA/IVA). Patient med septisk chock är intensivvårdskandidat.
Vätskebehandling: Beroende på cirkulationsstatus. 1000-2000 ml Ringer-Acetat första timmen, eventuellt sammanlagt 3-4 l första sex timmarna, dehydrerade kan behöva mer. Ultraljud hjärta och vena cava inferior underlättar bedömning av vätskestatus mm. Blodtrycksmål, medelblodtryck (MAP) >65 mmHg (systolikt blodtryck >90 mmHg), timdiures >0,5 ml/kg/h.
Syrgas: Målsaturation >90 % (vid behov reservoarmask, CPAP etc), undvik hyperoxi. Vid svår KOL med hög PaCO2 (>7 kPa), målsaturation ca 88-92 %. Sjunkande saturation/ökande syrebehov indikerar lungproblematik, se ovan.
Tidig antibiotika efter relevanta odlingar som ej får försena administration av antibiotika påtagligt. Kontakt med infektionsläkare, se nedan.
Vasopressor: Tidigt ställningstagande till noradrenalin om blodtrycksmålen inte uppfylls efter adekvat vätsketillförsel.
Dränering av fokus: I vissa fall finns ett infektionsfokus som kan åtgärdas och detta kan då vara avgörande för utgången, t ex dränering av abscess, åtgärd mot tarmanastomos-läckage, åtgärd mot avstängd pyelit, borttagande av infekterad CVK mm. ”Dränering” bör göras så fort som möjligt.
Steroider: Inj hydrokortison 50 mg x 4 iv i minst 3 dygn övervägs vid behov av högre doser inotropa medel. Se även Mb Addison.
Antibiotika
Diskutera med infektionsläkare. På grund av ökad distributionsvolym för betalaktamer kan man ge en extra dos efter halva intervallet mellan första och andra dosen. All antibiotika ges iv.
Okänt fokus, ej chock: Inj Piperacillin-tazobaktam 4 g x 3-4 +/- aminoglykosid eller inj Cefotaxim 1-2 g x 3 +/- aminoglykosid (se nedan).
Okänt fokus – chock, ESBL-bärare eller sjukhusförvärvad: Inj Imipenem/cilastatin 1 g x 3-4 eller inj Meropenem 1 g x 3 + aminoglykosid (se nedan).
Troligt bukfokus, ej chock: Inj Cefotaxim 1-2 g x 3 + inf Metronidazol 1,5 g iv första dagen, därefter 1 g x 1 om samhällsförvärvad. Om gallfokus inte kan uteslutas ges inj Piperacillin-tazobactam 4 g x 3.
Troligt bukfokus med chock och/eller sjukhusförvärvad: Inj Imipenem-cilastatin 1 g x 3-4 eller inj Meropenem 1 g x 3 + aminoglykosid (se nedan).
Pneumoni: Inj Cefotaxim 2 g x 3 + makrolid (t ex inj Erytromycin 1 g x 3) alternativt inj Bensylpenicillin 3 g x 4 + kinolon (tabl Levofloxacin 750 mg x 1 eller tabl Moxifloxacin 400 mg x 1). Vid underliggande allvarlig lungsjukdom rek inj Piperacillin-tazobactam 4 g x 3-4 + makrolid (inj Erytromycin 1 g x 3) eller kinolon (tabl Levofloxacin 750 mg x 1 eller tabl Moxifloxacin 400 mg x 1).
Mjukdelsinfektion: Inj Bensylpenicillin 3 g x 3-4 alternativt inj isoxazolyl-penicillin 2 g x 3-4 + inj Klindamycin 600 mg x 3. Vid misstanke om inj fasciit/myosit ges Imipinem-cilastatin 1 g x 3-4 + inj Klindamycin 600 mg x 3 + aminoglykosid (se nedan).
Neutropeni: Inj Imipenem-cilastatin 1 g x 3-4 eller inj Meropenem 1 g x 3 + aminoglykosid (se nedan).
Aminoglykosider: Inj Gentamicin (Garamycin) 5(-7) mg/kg eller amikacin (Biklin) (15-)30 mg/kg ska i normalfallet ges som engångsdos vid septisk chock och kan övervägas vid mindre svåra infektioner. Den högre dosen ges till njurfriska patienter med sepsis. Ge ej aminoglykosid vid eGFR <30 ml/min/1,73m2. Beräkna korrigerad kroppsvikt vid obesitas. Amikacin väljs ofta om patienten är ESBL-bärare, sjukhusvårdad eller neutropen.
Vem | Patient med påverkade vitalparametrar och infektionsmisstanke → LAKTAT för riskstratifiering | |
|---|---|---|
Sepsis | Medelartärtryck ≤65 mmHg (systoliskt blodtryck <90 mmHg) och/eller laktat ≥4 mmol/l: HÖG PRIORITET och åtgärder enligt nedan. (laktat 2-4: Förhöjd risk, diskutera och monitorera) | |
Omedelbara åtgärder | ABCDE | |
Vårdnivå | IMA, IVA eller MIVA i frånvaro av behandlingsbegränsning. | |
Vätsketerapi | Efter initial bolus på 1-2 liter, ge ytterligare 1-2 liter med mål sammanlagt 3-4 liter första dygnet. Dehydrerade patienter kan behöva mer. Gärna optimering med ultraljud av hjärta, vena cava och lungor. | |
Vasopressor | Om MAP fortsatt ≤65 mmHg (systolisk blodtryck <90 mmHg) trots vätsketillförsel (oftast efter minst 2 l): kontakta intensivvårdsjour. Överväg lågdos noradrenalin via PVK eller CVK. Inled med 0,02 µg/kg/min, | |
Monitorering och behandlingsmål |
| |
Uppnådda mål 1-5? | ||
Nej: Omvärdera: Differentialdiagnoser? Använd ultraljud. Intensivvårdsindikation i frånvaro av behandlingsbegränsning. | Ja: Fortsätt påbörjad behandling. | |
ICD-koder: Infektionsfokus ska vara huvuddiagnos, t ex Pneumoni J15.9, med tilläggskod Sepsis R65.1 eller Septisk chock R57.2. Om oklart fokus används beroende på agens A39-A41 + R65.1/R57.2