Förmaksflimmer (FF)

Klinisk bild

Arytmin kan vara asymtomatisk men vanligen föreligger hjärtklappning, trötthet och nedsatt fysisk kondition. Anginösa bröstsmärtor och hjärtsvikt förekommer. I vissa fall är debutsymtomet en akut trombembolisk händelse. I status noteras oregelbunden rytm, ibland med pulsdeficit och en första­ton som varierar i styrka.

Utredning (nydebuterat FF)

Genomgång av riskfaktorer: Övervikt, blodtryck, motion, sömnapné, alkohol.

Blodprover: Blod- och elektrolytstatus, CRP, glukos, TSH, fritt T3 och T4.

Ekokardiografi.

Akut behandling – frekvensreglering

Oberoende av symtom bör man eftersträva en reglering/sänkning av hjärt-frekvensen till <110/min. Vid kvarstående symtom eller tecken på andra negativa effekter, till exempel svikt bör målet vara <90/min.

Behandla alltid eventuellt utlösande orsak (hypertoni, hjärtsvikt, sepsis, lung-emboli, dehydrering etc).

Intravenös behandling är sällan nödvändig (då alltid telemetri):

• Vid hög kammarfrekvens eller när peroral behandling ej är möjlig, inj metoprolol 1 mg/ml. Starta med 2,5–5 ml (1 ml per min). Beroende på svaret (hjärtfrekvens-blodtryck) kan man ge ytterligare 5 + 5 ml iv. Följ upp med peroral behandling. Kontraindikation för iv betablockad är hypotoni, dehydrering, grav anemi, kraftigt nedsatt systolisk hjärtfunktion.
• Inj digoxin 0,25 mg/ml 2+1(+1) ml iv, främst vid hjärtsvikt.
• Amiodaron (Cordarone) som infusion i särskilda fall. Beakta embolirisk vid farmakologisk konvertering och FF-duration >48 h.

Peroral behandling:

• Tabl bisoprolol 2,5–5 mg eller tabl metoprolol depot 50–100 mg x 1.
• Tabl digoxin 0,13–0,25 mg x 1, effekt framför allt i vila, ges främst till patienter med hjärtsvikt och som tillägg till betablockare.
• Amiodaron (Cordarone), tredjehandsmedel, kan ges vid svikt.

Rytmreglering vid paroxysmalt förmaksflimmer (FF)

Återställande av sinusrytm är alltid önskvärt.

Minst 70 % av nydebuterade FF spontankonverterar inom 48 timmar. Paroxys-malt FF innebär spontant omslag till sinusrytm inom 7 dygn. Behandla eventuellt bidragande utlösande faktor (till exempel hypertoni).

• Frekvensreglering vid behov.
• Paroxysmalt FF med kort duration (<48 tim) kan elkonverteras utan före-gående emboliprofylax med antikoagulantia.
• Upprepade episoder av paroxysmalt FF. Överväg remiss för lungvensablation (se nedan).
• Antiarytmika (se nedan) överväges vid uttalat symtomatiskt FF. Handlägges via hjärtmottagning.
• Dronedaron (Multaq) 400 mg x 2. Ringa proarytmisk effekt.
• Flekainid (Tambocor) 50–100 mg x 2. Betablockare ges samtidigt. Ej lämpligt vid hög ålder, ischemisk hjärtsjukdom, nedsatt EF eller vänsterkammar-hypertrofi. Kan användas som vid behovsordination.
• Amiodaron (Cordarone) överväges i särskilda fall (hjärtsvikt, HFrEF).

Antiarytmika medför risk för proarytmi. Risken ökar vid hypokalemi, lång QTc, hjärt- och njursvikt samt vid strukturell hjärtsjukdom. Ischemisk hjärtsjukdom och nedsatt EF utgör kontraindikation för de flesta antiarytmika. Beakta även interaktioner.

Lungvensablation

Kan motiveras även vid ringa symtom efter patientönskemål. Övervägs alltid efter terapisvikt med antiarytmika/betablockare hos patient med minst måttliga symtom. I vissa fall av permanent/kroniskt FF kan sinusrytm uppnås med ablation. FF och hjärtsvikt (EF ≤40 %) är indikation för ablation men åtgärden kan övervägas vid högre/normal EF och hjärtsvikt. Diskutera med kardiolog. Kirurgi (Maze) aktuellt vid samtidig hjärtkirurgi.

Persisterande FF (kräver konvertering för att återupprätta sinusrytm)

Frekvensreglering: Se ovan.

Konvertering (elkonvertering/farmakologisk konvertering):

• Elkonvertering är den mest använda metoden, se under procedurer.
• Farmakologisk konvertering med vernakalant (Brinavess) eller amiodarone är ett alternativ till elkonvertering.
• Vid nyupptäckt FF ska konvertering alltid övervägas. Det gäller även asymtomatisk patient.
• Konvertering till sinusrytm ska även övervägas vid nedsatt EF med syfte att förbättra kammarfunktionen.
• Behandla underliggande orsaker.
• Vid lång tid mellan attackerna kan upprepad konvertering tillämpas.
  alternativt remiss för lungvensablation.

Tromboemboliprofylax före konvertering

• FF med <48 timmars duration. Till patient som ej tidigare antikoagulantia-behandlats ges DOAK helst 3 tim före konverteringen och sedan i minst 4 v efter denna. Därefter ställningstagande utifrån CHA₂DS₂-VASc-score.
• FF med >48 tim duration behandlas med DOAK i minst tre veckor. Om patienten redan står på DOAK bedömning av kompliance senaste 3 v. DOAK fortsättes minst 4 v efter konvertering. Fortsatt AK-behandling bestäms av CHA₂DS₂-VASc-score. För warfarin krävs terapeutiskt PK(INR) i minst 3 v före konvertering.
• Vid FF med snabb kammarrytm och akut ischemi eller hemodynamisk påverkan kan konvertering göras oavsett duration. Starta antikoagulantia.
• Transesofagal ekokardiografi(TEE) övervägs vid FF som behöver konverteras utan fördröjning. TEE rekommenderas för DOAK-patienter med osäker kompliance.

Profylax efter konvertering för att minska recidivrisk. Kardiologbeslut: Betablockare, flekainid + betablockare, dronedaron, amiodaron. Om recidiv av FF trots ett eller flera av dessa medel hos symtomatisk patient överväges ablation. Hypertonibehandling minskar risken för återfall och krävs för säker AK-behandling.

Permanent FF (sinusrytm kan ej återupprättas)

Behandlingsmål styrs efter symtom och som riktvärde kan vilopuls ca 80/min och ca 120-140 vid måttlig ansträngning användas. Nedsatt EF ses hos 25 % med permanent FF. Normalisering kan uppnås med bra frekvensreglering (se ovan).

Övriga metoder: Lungvensablation kan övervägas. His-ablation + pacemaker vid symtom, EF <45 % och hög kammarfrekvens trots ”frekvensreglering”. Symtom- lindring hos 80 % och en förbättring av EF. Vid EF ≤35 % + optimal medicinsk behandling + vänstergrenblock bör biventrikulär pacemaker övervägas.

Antikoagulations(AK)-behandling - skattning av embolirisk vid FF

Både paroxysmalt, persisterande och permanent förmaksflimmer/-fladder innebär ökad risk för stroke. Alla patienter ska bedömas avseende risk för stroke och blödning. AK-behandling vid förmaksflimmer ger 60–70 % minskad risk för stroke. Beräkna summan av CHA₂DS₂-VASc.

Om score är 0 hos man, 1 hos kvinna avstår man från åtgärd, score 1 hos man och 2 hos kvinna individuell bedömning. Om score är ≥2 hos man och ≥3 hos kvinna rekommenderas AK-behandling, se nedan.

Antikoagulantia-(AK-)behandling - preparatval

Beakta kontraindikationer, interaktioner och blödningsrisker, se FASS.

• Direktverkande orala antikoagulantia (DOAK)Välj preparat enligt lokal rutin.
• Långtidsbehandling med LMH.
• Warfarin, endast i särskilda situationer, FF + mitralisstenos.

Direktverkande orala antikoagulantia/DOAK. Snabb effekt efter intag.

• Dabigatran (Pradaxa).Trombinhämmare. Dosering 150 mg x 2 i normalfallet; 110 mg x 2 till patienter ≥80 år eller vid eGFR 30–50 ml/min/1,73m² eller vikt <50 kg. Kontraindicerat vid eGFR <30. eGFR ska följas 1–2 gånger per år. Effektiv antidot tillgänglig, idarucizumab (Praxbind).
• Apixaban (Eliquis).FXa-hämmare. Dosering 5 mg x 2; 2,5 mg x 2 vid eGFR <25 ml/min/1,73m² eller om två av följande: eGFR 30–50, ålder >80 år eller vikt <60 kg. Kontraindicerat vid eGFR <15. Effekten kan bestämmas som anti-FXa-effekt. Effektiv antidot saknas.
• Rivaroxaban (Xarelto).FXa-hämmare. Doseras 20 mg x 1. Reduktion till 15 mg x 1 vid eGFR <50 ml/min/1,73m². Försiktighet vid eGFR <30. Kontraindicerat vid eGFR <15. Effekten kan bestämmas som anti-FXa-effekt (bör ligga 0,5–1,0 E/ml). Effektiv antidot saknas.
• Edoxaban (Lixiana).FXa-hämmare. Dosering 60 mg x 1; 30 mg x 1 vid eGFR 15–30 ml/min/1,73m² eller vikt <60 kg eller vid samtidig användning av vissa läkemedel. Kontraindicerat vid eGFR <15. Effektiv antidot saknas.
• Lågmolekylärt heparin. Långtidsbehandling ges i speciella situationer.
• Warfarin (Waran, Warfarin Orion). Används vid FF + mekanisk klaff eller mitralisstenos. Antidot: Koagulationsfaktorer (Confidex, Ocplex) och K-vitamin.

Riskfaktorer för blödning under antikoagulantiabehandling

Påverkbara: Okontrolleradhypertoni. Vissa läkemedel (trombocythämmare, NSAID, interaktioner), stort alkoholintag.

Utred och behandla: Anemi, nedsatt lever- och njurfunktion, trombocytopeni.

Beakta: Hög ålder, tidigare blödning eller stroke, levercirrhos, njurinsufficiens, malignitet, genetiska faktorer. Ett risk-scoring schema, HAS-BLED kan tillämpas, se nedan. Om hög score och relativt låg CHA₂DS₂-VASc poäng får man avstå från AK-behandling, diskutera med kardiolog eller koagulationskonsult vb.

Förmaksflimmer/-fladder med grenblockering

EKG, se kapitel.

För handläggning, se förmaksflimmer ovan.

ICD-koder:

Paroxysmalt FF I48.0; persisterande I48.1; kroniskt I48.2; ospecificerat I48.9