Akut hjärtsvikt

Potentiellt livshotande tillstånd. Innebär akut uppkomna symtom och/eller tecken till hjärtsvikt. Fysiologiskt innebär tillståndet otillräcklig hjärtminutvolym (cardiac output) för att möta kroppens behov alternativt tillräcklig minutvolym men med kompensatoriskt ökade fyllnadstryck. Diagnosen hjärtsvikt bygger på en sammanvägning av anamnes, kliniska fynd, EKG och natriuretiska peptider. Vid positiva fynd skall ekokardiografi alltid utföras.

Definition

Akut hjärtsvikt är samlingsbegrepp för akut försämring av såväl vänster- som högerhjärtsvikt. Vänstersvikt omfattar:

Systolisk svikt, ejektionsfraktion (EF) ≤40 % (“HFrEF” – heart failure with reduced ejection fraction),
Lätt sänkt systoliskt funktion, EF 41-49 % (”HFmrEF” – heart failure with mid-range ejection fraction) och
Hjärtsvikt med bevarad systolisk funktion, EF >50 % (“HFpEF” – heart failure with preserved ejection fraction) även kallad diastolisk hjärtsvikt.
Hyperkinetisk cirkulation och svikt (ökad hjärtminutvolym och förhöjt fyllnadstryck: Anemi, tyreotoxikos, sepsis, arterio-venös (AV)-fistel.

Oavsett hjärtminutvolym kan alla former uppvisa förhöjda fyllnadstryck i vänster kammare. Fyllnadstryck kan beräknas invasivt via höger-kateterisering med ballongkateter (pulmonary capillary wedge pressure (PCWP)) alternativt non-invasivt med ekokardiografi.

Orsaker

För korrekt handläggning och symtomlindring krävs att man snarast identifierar utlösande faktorer. Vanliga orsaker är akut koronart syndrom, taky-/bradyarytmi, kraftig blodtrycksstegring, infektion, kardiotoxiska substanser, KOL-exacerbation, lungemboli, kirurgi, stressrelaterad hjärtsjukdom, endokrina tillstånd inklusive diabetes, graviditet, stroke, mekaniska orsaker (klaffsjukdom, protes-dysfunktion, papillarmuskelruptur m fl) och dålig följsamhet till läkemedelsordinationer.

Klinisk bild – vänstersvikt

Symtomen beror på sviktens svårighetsgrad och orsak. Vid lindrig form lätt konditionsnedsättning. Med tilltagande svårighetsgrad tillkommer trötthet, hosta, effortdyspné, ortopné, paroxysmal nattlig dyspné, vilodyspné och lungödem. Typiska statusfynd är takypné, takykardi, tredjeton, fyllda halsvener i halvsittande, blåsljud, lungrassel, ronki, och vid fulminant lungödem rosafärgat expektorat.

Differentialdiagnoser: Anemi, lungsjukdom, tyreoideasjukdom, övervikt, njur-insufficiens. Accidentell övervätskning.

Utredning - vänstersvikt

NT-proBNP (blodprov). Beslutsgränser för NT-proBNP (ng/l). Högre gränser vid njursvikt och förmaksflimmer, lägre vid obesitas. Många tillstånd med cirkula-tionspåverkan leder till förhöjt NT-proBNP, t ex svår KOL, högersvikt, lungemboli, sepsis.

Utredning - vänstersvikt
	Ej akut svikt	Gråzon	Hjärtsvikt
<50 år	<300	300–450	>450
50–75 år	<300	300–900	>900
>75 år	<300	300–1800	>1800

Akut ekokardiografi. Systolisk funktion (EF) vanligen nedsatt. En tredjedel har svikt med normal EF (diastolisk dysfunktion). Se nedan.
Hjärt-lungröntgen eller DT thorax är i regel diagnostiska vid akut svikt (normala hos ca 20 %). Bra för vissa differentialdiagnoser såsom pneumoni, pneumothorax mm.
Akut ultraljud lungor. Förekomst av så kallade B-lines spritt över lungfälten talar för interstitiellt ödem.
Särskild provtagning i vissa fall: P-Glukos upprepat och HbA1c; Troponin T; TSH; leverprover, P-Järn, TIBC och ferritin; lipider; blodgas och syra-basstatus (eventuellt venprov); D-dimer.
Hyperkinetisk cirkulation och svikt: Anemi, tyreotoxikos, sepsis, AV-fistel.

**Bedömning av systolisk vänsterkammarfunktion med ekokardiografi**
Systolisk	Normal	Lätt sänkt	Måttligt sänkt		Uttalat sänkt
EF	≥50 % ₁₎	41–49 %	31-40 %		≤30 %
1) Enligt American Society of Echocardiography and European Association of Cardiovascular Imaging. Könsskillnad. Normalvärden män 52–72 %, kvinnor 54–74 %.

**Bedömning av diastolisk vänsterkammarfunktion med ekokardiografi**
Diastolisk med förhöjda fyllnadstryck ₂₎	Normalt	Gråzon	Förhöjt
E/A	≤0,8+E ≤50 cm/s		>2
E/E’	<9	19–13	>13
Vänster förmaksvolym indexerat (Simpsons biplan)	<34 ml/m²	34–36	≥37 ml/m²
2) Flera algoritmer finns. Förutsätter att patienten uppvisar symtom på hjärtsvikt.

Behandling – vänstersvikt

Kardiogen chock, se kapitel.

Vårdnivå. IVA/HIA/vårdavdelning. Cirkulatorisk eller respiratorisk instabilitet eller misstanke på akut koronart syndrom innebär behov av telemetri. Täta kontroller av blodtryck, saturation mm kräver HIA-resurser. Ett fåtal patienter med lindriga symtom kan hemskrivas efter behandling på akuten.

Hjärtläge.
Oxygen 2–5 l/min på grimma eller 8–10 l/min på mask. Målsaturation 92–96 %.
CPAP vid hypoxisk respiratorisk insufficiens eller lungödem. NIV vid kolsyreretention. Se procedurer. Intubationsberedskap vid utebliven förbättring.
Nitroglycerin om systoliskt blodtryck >100 mmHg; spray (0,4 mg) alternativt som infusion med sprutpump om behov av upprepade doser sublingualt. Färdigblandad infusionsvätska 1 mg/ml, startdos 0,25 µg/kg/min. Dosen ökas var 5-10:e min i steg om 0,25 µg/kg/min till systoliskt blodtrycksfall om ca 15 mmHg alternativt att det systoliska blodtrycket sjunker till 90 mmHg. Vid utsättning nedtrappas dosen stegvis. Vid akut lungödem med blodtrycksstegring så eftersträvas en trycksänkning på ca 30 mmHg eller om systoliskt utgångstryck före infusionsstarten är >200 mmHg en sänkning om ca 50 mmHg. Vid infusion >12 tim uppträder takyfylaxi, dvs effekten avtar. Biverkningar: Blodtrycksfall, takykardi, huvudvärk, bradykardi.
Vid tecken till övervätskning/lungstas inj furosemid 10 mg/ml 2-4-8 ml iv. Högre dosen vid njursvikt eller om patienten står på minst 80 mg furosemid po. (KCl 10–20 mmol, försiktighet vid njursvikt).
Inj morfin 1 mg/ml, 2–5 ml iv vid svår dyspné eller ångest.
Överväg insulininfusion eller annat schema om P-Glukos >10 mmol/l. Målvärde 7–10 mmol/l.
LMH i profylaxdos vid sängläge.

Särskilda behandlingar

Akut koronart syndrom - akut/subakut koronarangiografi.
Snabbt förmaksflimmer/-fladder – elkonvertering? Inj digoxin 0,25 mg/ml, 1–2 ml iv, upprepa låg dos 0,5–1 ml vb. Alternativ till digoxin eller ges i kombination: Inj metoprolol 1 mg/ml 1–3 ml iv, upprepas vb. EKG-övervakning.
Bradykardi. Indikation för temporär pacemaker? Utsättning av betablockare, digitalis och icke-kärlselektiva calciumantagonister.
Mekaniska orsaker. Indikation för cirkulationsstöd? Diskutera med kardiologjour/IVA.
Inotropa medel. Inf dobutamin eller levosimendan (Simdax) kan övervägas vid hjärtsvikt som inte svarat på ovanstående behandling. Diskutera med kardiologjour/IVA.

Orsaker och klinisk bild - högersvikt

Vanliga orsaker till akut högersvikt är diafragmal hjärtinfarkt, lungemboli och akut försämring av kronisk lungsjukdom men ses även som delfenomen till akut vänster hjärtsvikt eller pulmonell hypertension, se kapitel.

Utöver dyspne kan patienten uppge aptitlöshet, illamående och eventuellt buksmärtor.

Status: Hypotension, jugularisstas, senare pleuravätska, perifera ödem och ascites. Kraftiga jugularispulsationer vid trikuspidalisinsufficiens.

Utredning - högersvikt

Blod-, lever-, elektrolytstatus, troponin.
EKG med V₄R om misstanke på högerkammarinfarkt.
Akut ekokardiografi vid högerkammarinfarkt eller chock.

Behandling – högersvikt

Oxygen 2–5 l/min på grimma eller 8–10 l/min på mask. Målsaturation 92–96 %.
Vid akut högersvikt och hypotension försiktigt vätska, initalt 400 ml/h under kontroll av andningsfrekvens, lungstatus (rassel) och diures.
Inotropa medel som dopamin, dobutamin kan övervägas (HIA-/IVA-fall).
Ge ej nitroglycerin.
Vid kronisk högersvikt med ödem ges diuretika.

Kronisk högersvikt

Orsaker: Sekundärt till pulmonell hypertension eller kombination höger- och vänsterkammarsvikt. Isolerad högerkammarinfarkt eller högerkammar-kardiomyopati som förklaring är ovanligt.

Klinik: Andfåddhet och nedsatt kondition. Högt ventryck leder till fyllda halsvener, perifera ödem, pleuravätska, leverförstoring. Tecken på pulmonell hypertension (PH): Accentuerad andraton över pulmonalisklaffen (I2sin). Ekokardiografi visar högerkammar- och högerförmaksförstoring, (stort) läckage över trikuspidalisklaffen med högt maxflöde om PH föreligger, perikardvätska.

Behandling. Vid kombinerad vänster-högersvikt ges standardbehandling, se HFrEF. Övriga ges diuretika + åtgärder mot pulmonell hypertension, se kapitel. Diuretikabehandlingen begränsas om blodtrycket påverkas negativt. Pleuratappning vid behov. Rytmbehandling av förmaksflimmer. Om stort läckageflöde över trikuspidalisklaffen, kontakta thoraxkirurg i tidigt skede.

ICD-koder: Akut högerhjärtsvikt I50.0; Akut vänsterhjärtsvikt I50.1; Hjärtinsufficiens, ospecificerad I50.9; Hypertensiv hjärtsjukdom med hjärtsvikt I11.0